PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN

KampusA : Jl. P. Diponegoro 17 Tuban (62315) | Telp. (0356) 321287 | Fax. (0356) 333237 | KampusB : Jl. LetdaSucipto 211 Tuban
(62351) | Telp. (0356) 325789 | (0356) 712572 | Website.http://www.stikesnu.com | Email. info@stikesnu.com

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Murani
Umur : 62th
Alamat : Banyuanyar kidul
Jenis Kelamin : perempuan
Suku : madura
Agama : islam
Pendidikan :-
Status Perkawinan : cerai mati
Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2017

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan-keluhan kesehatan utama ( sekarang ) : pasien mengatakan nyeri terasa di bagian kedua
kaki, nyeri terasa seperti ditusuk2 dibagian lutut dan tumit, nyeri terasa setiap kali bergerak dan
berjalan

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan kira2 1th yang lalu pernah masuk rumah sakit karena diare

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien Mengatakan Dalam Keluarga Tidak Ada Yang Mempunyai Penyakit Berat
5. TINJAUAN SISTEM
( Jelaskan tentang kondisi system-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien )
Keadaan umum Alis simetris, kelopak mata mampu
Kesadaran : Compos Mentis mengedip, konjuctiva tidak anemis, sclera
Tekanan darah : 130/80 mmHg tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea
Suhu : 36,7C halus, reflex kornea positif, reaksi pupil
Nadi : 85 x/menit terhadap cahaya baik, kebersihan mata
Respirasi : 23 x/ menit bersih. Bola mata klien dapat mengikuti
Tinggi Badan : 158 cm gerakan tangan pemeriksa, klien
Integumen menggunakan alat bantu penglihatan, klien
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota dapat melihat jari pemeriksa, dan
tubuh, terdapat beberapa perubahan penglihatan klien kurang jelas terbukti klien
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur menggunakan kacamata serta tidak ada nyeri
kulit tipis dan kering, warna rambut klien tekan pada saat bola mata ditekan.
keseluruhan beruban, kuku klien lebih Telinga
keras Telinga simetris, tidak ada lesi dan
Sistem Hematopoietik kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan
Tidak terdapat pendarahan pada klien, lesi pada telinga luar, liang telinga bersih
tidak ada pembengkakan kelenjar limfa, dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak
klien tidak mengalami anemia, klien tidak keras dan tidak bau. klien tidak
memiliki riwayat transfusi darah menggunakan alat bantu pendengaran,
Kepala fungsi pendengaran baik dan bisa menjawab
Kepala simetris, bentuk bulat, tidak ada pertanyaan pemeriksa dengan baik dan benar
lesi dan tidak ada nyeri, distribusi rambut Mulut dan Tenggorok
merata, dan tidak rontok, kulit kepala Bibir simetris, warna merah kecoklatan,
bersih serta tidak ada ketombe mukosa lembab, tidak ada lesi, pada gusi,
Mata jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah
simetris, bersih tidak ada lesi, warna merah
gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil

Format Gerontik 1
simetris, tidak membesar dan tidak
kemerahan dan nyeri. Fungsi pengecapan
baik
Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama
dengan warna kulit anggota tubuh lain,
tidak ada jaringan parut, tidak ada
pembengkakan, posisi trachea di tengah.
Thorax
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada jaringan
parut, tidak ada massa
System Pernafasan
Tidak ada penyimpangan septum nasi,
pola napas regular, frekuensi napas 24 x/
menit, suara napas vesikuler, tidak
terdengar ronchi dan weezing dan tidak
ada penggunaan otot bantu nafas.
System Kardiovaskuler
Bunyi jantung normal (lup-dup),irama
reguler, tekanan Darah 130/ 80 mmHg
System gastrointestinal
Format Gerontik
Bising usus 8 x/ menit, tidak terdapat acites,
tidak ada nyeri tekan, BAB 1 x sehari
dengan konsistensi setengah padat.
System Perkemihan
tidak ada keluhan BAK, tidak terdapat
distensi kandung kemih
System Genitoreproduksi (Pria /
wanita )
Tidak Terkaji
System Muskuloskeletal
sistem ekstermitas atas normal, ektermitas
bawah terdapat nyeri dibagian lutut dan
tumit
System Pusat Syaraf
Tingkat kesadaran Compos Mentis, GCS
456, orientasi orang baik, orientasi tempat
dan waktu baik, dapat merasakan sensasi
nyeri pada tangan jika di cubit, merasakan
panas jika terkena sinar matahari, dapat
merasakan dingin jika menyentuh es.
System Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada riwayat penyakit DM
2
6. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

7. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-harapan klien
dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi dll.

Identifikasi Masalah Fungsional

PERTANYAAN TAHAP SATU I

o Apakah klien mengalami sukar tidur ?
o Apakah klien sering merasa gelisah ?
o Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
o Apakah klien sering was-was atau khawatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawab YA

PERTANYAAN TAHAP 2
o Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
o Ada masalah atau banyak pikiran ?
o Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
o Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?
o Cenderung mengurung diri ?
Jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban YA

MASALAH EMOSIONAL POSITIF ( + )

Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep / keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan klien dan lain
lain.

8. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

KATZ indeks :
Termasuk / kategori yang manakah klien ?
a. Mandiri dalam makan, kontibebsia ( BAK,BAB ), Menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
c. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
d. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
f. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi di anggap tidak melakukan fungsi meskipun ia anggap
mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

 Termasuk yang manakah klien ?

MANDIR
NO KRITERIA DENGAN BANTUAN KETERANGAN

Frekuensi :
1 Makan 5 10 Jumlah :
Jenis :
Frekuensi :
2 Minum 5 10 Jumlah :
Jenis :
Berpindah dari kursi roda ke tempat
3 5 10 15
tidur, sebaliknya
Personal toilet ( cuci muka, menyisir
4 0 5 Frekuensi :
rambut, gosok gigi )
Keluar masuk toilet ( mencuci
5 5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :

7 Jalan di permukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi :
10 Kontrol Bowel ( BAB ) 5 10
Konsisten :
Frekuensi :
11 Kontrol Bladder ( BAK ) 5 10
Warna :
Frekuensi :
12 Olah raga / latihan 5 10
Jenis :
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu luang 5 10
Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

9. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner ( SPMSQ )
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaaan

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

1 Tanggal berapa hari ini ?

2 Hari apa sekarang ?

3 Apa nama tempat ini ?

4 Dimana alamat anda ?

5 Berapa umur anda ?

 6 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun lahir )

7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

9 Siapa nama ibu anda ?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
= = 10
semua secara menurun.

Score total =

Interprestasi hasil :
a. Salah 0 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek Kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

( Mini Mental Status Exam )
Orientasi
Registrasi
Perhatian
Kalkulasi
Mengingat kembali
Bahasa

NILAI NILAI
NO ASPEK KOGNITIF KRITERIA
MAKS. KLIEN
Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Orientasi 5
Tanggal
Hari
1
Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Orientasi 5
Propinsi Jawa Timur
Kota Probolinggo
Sebutkan nama 3 objek ( oleh pemeriksa ) 1detik untuk
mengatakan masing-masing objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi.
2 Registrasi 3 ( untuk disebutkan )
objek .
objek .
objek .
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat
93
Perhatian dan
3 5 86
kalkulasi
79
72
65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada
4 Mengingat 3 No.2 ( Registrasi ) tadi. Bila benar 1 point untuk masing-
masing objek.
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya
pada klien.
( misalnya : jam tangan )
( misalnya : bulpoint )

Minta klien untuk mengulangi kata berikut :

tak ada, jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat jadi dua dan taruh di
5 Bahasa 9 lantai.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

( bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point )
Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi Hasil :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat

10. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

( Tinneti, ME dan Ginser, SF,1998 )
Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
Bangun dari kursi ( dimasukan dan di analisis ) kursi yang keras tanpa lengan
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.

Duduk di kursi ( dimasukan dan di analisis ) kursi yang keras tanpa lengan
Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi

Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum perlahan lahan sebanyak 3
kali )
Menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi sisinya.

Mata tertutup
Sama seperti di atas ( periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk
keseimbangan )

Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan , kaki tidak menyentuh Sisi-
sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung ujung jari kanan kiri, tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil objek objek kecil
( misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu objek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha usaha multiple untuk bangun.

Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Minta pada klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-ragu tersandung
memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki ( mengangkat kaki pada saat melangkah )
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau menyeret kaki ),
mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 2 inch ).

Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik di observasi dari samping klien )

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Kesimetrisan langkah ( lebih baik di observasi dari samping klien )
Panjangnya langkah yang tidak sama ( sisi yang patologis biasanya memiliki langkah
yang lebih panjang, malah dapat terdapat pada pinggul, lutut, pergelangan kaki, atau
otot-otot sekitarnya ).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan ( lebih baik di observasi di belakang klien )
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.

( Dari Tinneti, ME, dan Ginter, SF hal : 1191, 1998, American Medical Association ).

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO DIAGNOSA TUJUAN/ RENCANA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KH
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaKlien :
No Rekam Medis : ...........
Hari Rawat ke :
NO TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA JAM KEPERAWATAN ( SOAP )