Efikasi, keamanan, dan biaya tatalaksana operatif versus non-operatif pada

carpal tunnel syndrome

PENULIS

Yi-Ming Ren, Xi-Shan Wang, Zhi-Jian Wei, Bao-You Fan, Wei Lin, Xian-Hu Zhou,
Shi-Qing Fang.

SUMBER

Medicine journal, 2016;95(40): 1-12

ABSTRAK

Latar Belakang: Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah penjepitan penyakit saraf
tepi. Terdapat pilihan terapi untuk CTS berupa terapi operatif atau konservatif.
Kami melakukan studi review sistematis dan meta-analisis untuk membandinkan
efikasi klinis, keamanan dan biaya dari tatalaksana operatif dan non-operatif.

Metode: hasil studi didapat dari PubMed, Medline, Embase, Web of Science,
Google, and Cochrane Library. Data diekstraksi oleh dua co-author secara
independen dan dianalisis menggunakan Revman 5.3. Dilakukan penghitungan
standardized mean differences (SMDs), odds ratios (Ors) and 95% confidence
intervals (CIs). Untuk menilai risiko bias digunakan cochrane collaboration risk of
bias tool dan Newcastle-Ottawa Scale.

Hasil: tiga belas studi terdiri dari sembilan randomized controled trial (RCTs) dan
empat studi observasionel dinilai dalam studi ini. Kualitas metodologi studi tersebut
berada pada kisaran sedang hingga tinggi. Perbedaan efikasi klinis antara
tindakan operatif dan non-operatif signifikan secara statistik, dan tindakan non-
operatif lebih efektif (OR=2,35, 95% CI=1,18-4,67, P=0,01). Namun, hasil yang
berbeda ditunjukkan melalui analisis sub-grup. Hasil analisis terhadap perbaikan
fungsi, perbaikan gejala, perbaikan parameter neurofisiologi, dan biaya perawatan
pada lama waktu follow-up yang berbeda menunjukkan bahwa perbedaan antara
dua tindakan tersebut tidak signifikan secara statistik. Perbedaan komplikasi dan
efek samping menunjukkan hasil yang signifikan secara statistik dan terapi

1
konservatif mendapat hasil yang lebih baik dibandingkan tindakan operatif
(OR=2,03, 95% CI = 1,28-3,22, P=0,003). Analisis sensitivitas menunjukkan hasil
yang stabil pada analisis sub-grup.

Kesimpulan: baik tindakan operatif maupun konservatif memiliki manfaat untuk

terapi CTS. Terapi non-operatif lebih efektif dan aman daripada terapi operatif,
namun tidak ada perbedaan signifikan pada perbaikan fungsi, perbaikan gejala,
perbaikan parameter neurofisiologi dan biaya perawatan. Terapi non-operatif
direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk CTS. Jika terapi konservatif
gagal, tindakan operatif dapat dilakukan.

Kata kunci: carpal tunnel syndrome (CTS), terapi konservatif, meta-analisis,

tindakan operatif, review sistematis.

2
1. Pendahuluan Tatalaksana CTS terdiri dari
tindakan operatif dan non-operatif.
Carpal tunnel syndrome (CTS)
Pasien CTS, terutama dengan CTS
adalah kondisi patologis, disebabkan
ringan-sedang, dapat memilih anatar
oleh kompresi pada nervus medianus
tindakan operatif atau non-operatif.
pada celah karpal pada pergelangan
Biasanya, pasien dengan gejala ringan,
tangan. Sebagai sindroma penjepitan
durasi pendek, dan pasien yang tidak
saraf tepi yang paling sering terjadi,
diperbolehkan untuk melakukan
CTS sering dialami oleh wanita usia
operasi atau tidak menyetujui operasi
menengah dengan rasio wanita dengan
pada tangan akan memililih terapi
laki-laki sebesar 2,07. Banyak
konservatif seperti pembalutan, steroid,
pekerjaan yang mensyaratkan pekerja
modifikasi aktivitas, NSAID, diuretif,
menggunakan alat yang bergetar atau
vitamin B6, ultrasound dan sebagainya.
pegangan yang keras, yang dapat
Sayangnya, hanya terapi pembalutan
menimbulkan CTS. Meskipun
dan steroid yang didukung oleh bukti
insidensinya diantara 0,125%-1% di
ilmiah dengan kualitas baik. Terapi
Amerika Serikat, penyakit ini terus
operatif terbukti efektif untuk pasien
meningkat tiap tahunnya. Gejala yan
dengan terapi konservatif yang tidak
paling sering yaitu kesemutan, kebas
berhasil atau pasien dengan gejala
dan nyeri pada jari ke-3 hingga ke-4
sedang-berat. Namun, terkadang
dari sisi radial dimana nervus medianus
pasien khawatir tentang
terdistribusi. Jika bertambah berat,
ketidaknyamanan, gangguan atau
dapat terjadi kelemahan dan atrofi otot
risiko terkait tindakan operatif, sehingga
kecil, diiringi dengan hilangnya
lebih memilh terapi konservatif.
sensibilitas pada jari yang terkena.
Tidak ada kriteria diagnostik klinis atau Pada 2008 dan 2010, Verdugo et al
laboratorium yang disetujui secara dan Shin serta MacDermid
universal dan diagnosis terutama mempublikasikan review sistematis
berdasarkan gejala klinis dan uji berdasarkan RCT yang
elektro-diagnostik. Lebih jauh lagi, CTS membandingkan efikasi dari tindakan
tidak hanya disebabkan oleh pekerjaan, operatif dan non-operatif sebagai terapi
namun juga berhubungan dengan CTS dalam perbaikan luaran klinis.
kondisi sistemik, seperti artritis Untuk menyediakan bukti lebih untuk
rematoid, hipotiroidisme, diabetes dan keputusan klinis dan studi yang lebih
kehamilan. baru, kami melakukan studi ini dengan
RCT dan studi observasional untuk

3
membandingkan efikasi, keamanan menyediakan data yang cukup akan
dan biaya tindakan operatif dieksklusi.
dibandingkan dengan tindakan non- 2.1.4 Jenis pengukuran luaran.
operatif. Luaran utama yang diukur adalah
efikasi klinis termasuk di dalamnya
2. Bahan dan metode
perbaikan klinis, laju keberhasilan
Persetujuan etik atau pasien tidak terpai, kepuasan pasien, perbaikan
dibutuhkan karena studi ini mereview fungsi dan gejala (skor VAS [visual
literatur yang telah dipublikasikan. analog scale], kuesioner CTSAQ

2.1 Kriteria inklusi [carpal tunnel syndrome assesment

2.1.1 Jenis studi. Kami questionnaire] pada follow-up terakhir.

mempertimbangkan seluruh studi yang Luaran sekunder terdiri dari: perbaikan

dipublikasikan maupun tidak meliputi fungsi dan gejala (skor keparahan

RCTs dan studi observasional gejala, skor status fungsional, dan skor

termasuk studi retrospektif dan fungsional CTSAQ), perbaikan

prospektif. parameter neurofisiologi (latensi

2.1.2 Jenis peserta. Semua pasien motorik median, kecepatan motorik

yang terdiagnosis CTS, tanpa melihat median, latensi sensorik median dan

kriteria diagnostik yang digunakan, kecepatan motorik median),

etiologi, patologi yang berkaitan, jenis perbandingan biaya terapi serta

kelamin dan usia. komplikasi dan efek samping.

2.1.3 Jenis intervensi. Semua teknik 2.2 metode pencarian

operatif termasuk open carpal tunnel Pencarian dilakukan dengan

release (OCTR), endoscopic carpal menggunakan enam database (Pubed,

tunnel release dan mini incision Medline, Embase, Web of Science,

technique. Terapi non-operatif meliputi: Google, and Cochrane Library) dengan

obat injeksi steroid lokal, vitamin B, kata kunci diantaranya carpal tunnel

diuretik, NsAID, dan lainnya, terapi syndrome or Carpal tunnel syndrome,

laser, pembalutan pergelangan tangan, nerve entrapment of nerve

terapi ultrasound dan modifikasi compression, corticosteroid or steroid

kerja/restriksi aktivitas dan sebagainya. or injection, splint or splints or

Studi yang membandingkan dua splinting, surgery or surgical or

intervensi operatif atau dua manajemen operation, and non-surgical or

non-operatif, dan studi yang tidak conservative selama bulan Juli 2016
untuk mengumpulkan studi yang sesuai

4
tentang perbandingan klinis tindkan RevMan statistical software 5.3
operatif dibandingkan dengan non- digunakan untuk meta-analisis.
operatif pada kasus CTS. Hanya artikel Variabel kontinyu diikutsertakan
dengan bahasa inggris yang diambil. menggunakan standardized mean
Judul dan abstrak potensial yang differences (SMDs) dan 95%
didapat dari pencarian elektronik juga confidence intervals (CIs). Luaran
direview. Referensi dari artikel yang dikotom dihitung odds ratio-nya (OR)
suda terpilih juga dinilai untuk dan 95% Cis. Kami memilih SMD
memperluas strategi pencarian. dibanding weighted mean difference
2.3 pengumpulan data dan penilaian disebabkan karena studi yang terpilih
kualitas menggunakan indeks pengukuran
Dua orang partner (WL, BYF) secara penilaian efikasi yang berbeda. Nilai
mandiri menilai judul dan abstrak dari chi-square dan I2 digunakan untuk tes
semua studi yang tersaring pada heterogenitas. P<0,05, I2>50%
pencarian awal dan mengeksklusi studi menunjukkan heterogenitas yang
yang tidak sesuai denga kriteria inklusi. signifikan dan model efek random yang
Data secara mandiri di esktraksi akan digunakan. Sebaliknya, model
menggunakan form data standar untuk efek tetap akan digunakan jika tidak
nama penulis pertama, tahun publikasi, terdapat heterogenitas (P>0,05,
2
besar sampel, jenis kelamin, usia, I <50%). Analisis subgrup
intervensi, negara, desain studi, follow- berdarsarkan jenis studi, durasi follow-
up dan luaran yang relevan. Partner up, dan intervensi non-operatif
ketiga (ZJW) akan bertanggung jawab dilakukan untuk membandingkan RCT
pada ketidaksetujuan terhadap inklusi dengan studi retrospektif, durasi follow-
dan mencapai konsensus. Cochrane up <12 dengan >12, dan intervensi non-
Collaboration Risk of Bias Tool operatif yang berbeda. Kami juga
dimanipulasi untuk menilai kualits studi melakukan analisis sensitivitas untuk
RCT. Studi observasional dinilai menilai stabilitas hasil dan untuk
menggunakan Newcastel-Ottawa Scale investigasi pengaruh tiap studi dengan
yang berisi 8 poin. Skor yang lebih menghilangkan satu studi secara
tinggi menunjukkan risiko bias yang berurutan. Bias ditunjukkan dengan
rendah dan skor 5 atau dibawahnya funnel plot.
(dibawah 9) menunjukkan risiko bias 3. Hasil
yang tinggi. 3.1 identifikasi dan inklusi studi
2.4 analisis statistik

5
pencarian pada enam database tahun. Rata-rata durasi follow-up 1-54
menghasilkan total 2411 artikel. bulan. Luaran klinis primer tidak
Setelah menghilangkan artikel ganda, konsisten diantara studi, sehingga kami
tersisa 746 literatur. Berdasarkan menggunakan variabel perbaikan
review judul dan abstrak, 722 artikel fungsi dan gejala (skor VAS dan
tidak relevan dan 2 artikel merupakan CTSAQ) pada artikel Jarvik et al, Ly-
review sistematik, kesemuanya ikut Pen et al, dan Awan et al, perbaikan
dieksklusi. Dua puluh dua artikel full- klinis pada artikel Garland et al dan
text dinilai kelayakannya. Namun, Seradge, laju kesuksesan pada artikel
sembilan artikel dieksklusi berdasarkan Gerritsen et al dan kepuasan pasien
kriteria eksklusi sebelumnya (5 tidak pada artikel Halil et al pada follow-up
memiliki data yang tersaji, 4 tidak terakhir untuk membandingkan efikasi
membandingkan tindakan operatif klinis. Luaran sekunder, kami
dengan non-operatif). Sehingga mengumpulkan data perbaikan fungsi
didapatakan 13 studi (9 RCTs dan 4 dan gejala (skor keparahan gejala, skor
studi observasional) dimasukkan ke status fungsional dan skor fungsional
dalam review ini. CTSAQ), perbaikan parameter
3.2 karakteristik studi neurofisiologi, perbandingan biaya
Kami menilai 13 studi yang terdiri dari 9 perawatan, komplikasi dan efek
RCTs, 2 studi retrospektif, dan 2 studi samping.
cohort. Secara keseluruhan, 5 studi 3.3 metode penilaian kualitas studi
membandingkan tindakan operatif Diantara RCT, kebanyakan studi
dengan injeksi steroid, 4 studi dengan jelas mendeskripsikan cara
membandingkan operatif dengan randomisasi dengan tabel angka acak,
multimodaliti, 3 studi membandingkan blinding, dan kerahasiaan dengan
operatif dengan pembalutan dan 1 amplop tertutup yang berisi pilihan
study membandingkan operatif dengan terapi. Hanya artikel Awan et al dan
terapi laser. Studi yang diikutsertakan Garland et al yang tidak menunjukkan
diambil dari 8 negara (Pakistan, informasi tersebut. Diantara studi
Spanyol, Amerika Serikat, Mesit, observasional, skor keempat studi pada
Belanda, Turki, Hong Kong, dan penilaian risiko bias menggunakan
Inggris) dari 1964 hingga 2015 dan Newcastle-Ottawa scale, berkisar 7-9,
meliputi 1264 pasien (542 pasien terapi menunjukkan bias yang rendah.
operatif dan 704 pasien terapi 3.4 Luaran primer: efikasi klinis
konservatif) rentang usia 32,8-51,53

6
Pengukuran efikasi klinis berbeda pada jenis studi (RCT: OR=2,58,
7 studi. Ly-Pen et al dan Awan et al 95%CI=1,04-6,41, P=0,04; retrospektif:
menggunakan VAS dan peningkatan karena hanya ada satu studi, hasilnya
hingga 20% berhubungan denga tidak ditunjukkan) dan analisis durasi
perbaikan gejala. Jarvik et al follow-up (<12 bulan: OR=3,61,
menggunakan skala status fungsional 95%=0,74-17,52, P=0,11; >12 bulan:
CTSAQ dan skala ini dapat dipercaya OR=1,94, 95%CI=1,30-2,91, P=0,001),
dan responsif untuk perubahan klinis. pada data kelompok menunjukkan hasil
Sebagai tambahan, nilai perbaikan jenis studi RCT dan follow-up durasi
klinis pada Garland et al dan Seradge, >12 bulan kesesuaian denang estimasi
laju kesuksesan perawatan pasien keseluruhan. Namun, hasil kelompok
pada Gerritsen et al dan persentase dari efikasi klinis dengan durasi follow-
kepuasaan pasien pada Halil et al up <12 bulan menunjukkan tidak
dimasukkan untuk membandingkan adanya signifikansi diantara pasien
efiksi klinis. Tujuh studi yang terdiri dari yang diterapi operatif dan non-operatif.
782 pasien CTS (336 terapi operatif dan Heterogenitas durasi follow-up >12
446 terapi konservatif) dinilai efikasi bulan menurun signifikan (P=0,36,
klinisnya pada follow-up terakhir. I2=1%) menunjukkan bahwa waktu
Heteroginas signifikan didapatakan follow-up yang pendek merupakan
2
diantara studi (P=0,0009, I =74%), sumber heterogenitas. Analisis subgrup
sehingga yang digunakan yaitu model dengan intervensi non-operatif yang
efek random pada kumpulan data. berbeda dengan 3 perbandingan
Peniliaian keseluruhan menghasilkan (operatif vs injeksi steroid, operatif vs
OR 2,35 (95% CI=1,18-4,67, P=0,01), pembalutan, dan operaif vs
menunjukkan perbedaan yang multimodalitas). Hasil analisis subgrup
signifikan antara dua kelompok dan dari operatif vs pembalutan (OR=4,88,
terapi non-operatif lebih efektif daripada 95%CI=1,43-16,65, P=0,01) dan
operatif. operatif vs multimodalitas (OR=3,15,
3.5 Luaran primer: analisis subgrup 95% CI=1,23-8,07, P=0,02) juga sesuai
Kami melakukan 4 analisis subgrup dengan hasil keseluruhan. Tapi hasil
untuk efikasi klinis dengan jenis studi analisis subgrup dari operatif vs injeksi
(RCT vs retrospektif), durasi follow-up steroid (OR=0,85, 95% CI=0,41-1,77,
(<12 vs >12 bulan), perbedaan P=0,67) menunjukkan bahwa
intervensi non-operatif dan beda perbedaan antara kedua terapi tersebut
kontinental. Pada analisis berdasarkan tidak signifikan. Heterogenitas operatif

7
vs injeksi steroid (P=0,19, I2=43%) dan terapi operatif dan 281 terapi non-
operatif vs pembalutan (P=0,14, operatif). Heterogenitas singnifikan
I2=49%) menurun, menunjukkan bahwa didapatkan (P<0,00001, I2=91%)
perbandingan tindakan operatif vs sehingg model efek random dapat
multimodalitas merupakan sumber dignakan. Hasil kelompok
heterogenitas. Analisis subgrup menunjukkan perbedaan antara terapi
perbedaan daerah yaitu Amerika operatif dan non-operatif tidak
Serikat vs Eropa (Spanyol, Belanda, signifikan secara statistik (SMD=-0,10,
Inggris) vs Pakistan. Hasil analisis 95% CI=-0,733-0,52, P=0,75).
subgrup dari Amerika Serikat Kami juga membandingkan perbaikan
(OR=3,15, 95% CI=1,23-8,07, P=0,02) gejela dan perbaikan fungsional dalam
dan Eropa (OR=3,08, 95% CI=1,12- 3 bulan dan 12 bulan, hasil keseluruhan
8,46, P=0,03) juga sesuai dengan hasil menunjukkan bahwa perbedaan antara
keseluruhan. Namun hasil analisis dua kelompok tidak signifikan.
subgrup dari Pakistan (OR=2,35, 95% 3.7 Luaran sekunder: perbaikan
CI=1,18-4,67, P=0,18) menunjukkan parameter neurofisiologi
bahwa perbedaan kedua kelompok Perbaikan latensi sensorik n.medianus
tidak signifikan. dilaporkan oleh dua studi yang terdiri
3.6 Luaran sekunder: perbaikan fungsi dari 205 pasien. Tidak ada perbedaan
dan gejala yang signifikan antara dua kelompok
Empat studi termasuk 182 paien (SMD=-0,19, 95% CI=-1,21-0,84,
operatif dan 207 non-operatif P=0,72). Heterogenitas signifikan
menyediakan data perbaikan gejala ditemukan pada kedua studi
2
dalam 6 bulan. Uji heterogenitas (P=0,0003, I =92%) sehingga model
menunjukkan bahwa terdapat efek random digunakan.
heterogenitas diantara studi ini Tiga studi yang diikutkan terdiri dari 174
(P<0,00001, I2=89%) dan model efek pasien (92 pasien operatif dan 82
random digunakan. Analisis kelompok pasien non-operatif) menunjukkan
menunjukkan bahwa tidak ada beda adanya perbaikan kecepatan sensorik
signifikan antara kelompok operatif dan n.medianus. Terdapat heterogenitas
non-operatif (SMD=-0,35, 95% CI=- diantara studi (P=0,02, I2=75%)
1,01-0,31, P=0,30). Perbandingan sehingga digunakan model efek
perbaikan fungsiona dalam 6 bulan random uantuk menilai data. Hasil
antara dua kelompok dilakukan oleh 5 keseluruhan mengindikasikan bahwa
studi yang terdiri dari 493 pasien (212 SMD 0,36 (95% CI=-0,29-1,00, P=0,28)

8
menunjukkan bahwa terapi konservatif yang terdiri dari 287 pasien (139 terapi
dan operatif tidak memiliki perbedaan operatif dan 148 terapi non-operatif).
signifikan. Tes heterogenitas menunjukkan bahwa
Perbandingan perbaikan latensi tidak terdapat heterogenitas
2
motorik n.medianus antara terapi diantaranya (P=0,74, I =0%) sehingga
operatif dan non-operatif dilakukan model efek tetap digunakan. Hasil
antara 4 studi yang terdiri dari 307 keseluruhan menunjukkan perbedaan
pasien. Tes heterogenitas yang tidak signifikan (SMD=-0,12, 95%
menunjukkan bahwa terdapat CI=-0,35-0,12, P=0,33).
heterogenitas yang sedang diantara 3.9 Luaran sekunder: komplikasi dan
studi (P=0,16, I2=41%) sehingga efek samping
menggunakan model efek tetap. Hasil Tujuh studi yang terdiri dari 864 pasien
keseluruhan menunjukkan bahwa (367 terapi operatif dan 497 terapi non-
perbedaan antara kedua kelompok operatif) melaporkan komplikasi atau
tidak signifikan (SMD=-0,01, 95% CI=- efek samping. Terdapat heterogenitas
0,23-0,22, P-0,96). yang rendah antar studi (P=0,33,
Perbaikan kecepatan motorik I2=13%) sehingga kami menggunakan
n.medianus dilaporkan pada dua studi model efek tetap. Hasil keseluruhan
terdiri dari 124 pasien. Tidak ada beda mengindikasikan bahwa OR kelompok
signifikan antara dua studi (SMD=-0,01, 2,03 (95% CI=1,28-3,22, P=0,003),
95% CI=-0,59-0,57, P=0,97). menunjukkan bahwa perbedaannya
Heterogenitas sedang ditemukan signifikan dan keamaanan terapi non-
antara studi (P=0,15, I2=51%) sehingga operatif lebih baik daripada operatif.
model efek random digunakan. 3.10 Sensitivitas anaisis dan bias
Kami juga membandingkan perbaikan Kami melakukan analisis sensitivitas
kecepatan sensorik n.medianus, latensi untuk menilai stabilitas hasil analisis
motorik n.medianus dan kecepatan kelompok. Diantara kebanyakan
motorik n.medianus dalam 3 bulan, kelompok, hasil heterogenitas tidak
keseluruhan hasil menunjukkan bahwa secara jelas berubah setelah
perbedaan kedua kelompok tidak penghilangan secara berurutan. Pada
signifikan. hasil kelompok, perbandingan
3.8 Luaran sekunder: perbandingan perbaikan kecepatan sensorik
biaya perawatan n.medianus dalam enam bulan,
Perbandingan biaya perawatan antara heterogenitasnya menurun signifikan
dua kelompok dilakukan oleh dua studi (SMD=0,70, 95% CI=0,33-1,07,

9
P=0,56, I2=0%) setelah mengeksklusi waktu follow-up yang pendek. Hasil
artikel Hui. Sehingga artikel milik Hui anaisis subgrup terapi operatif denagn
dianggap sebagai sumber injeksi steroid mengindikasikan bahwa
heterogenitas. Sama halnya, studi efek terapi injeksi steroid mendekati
Gerritsen et al dipertimbangkan tindakan operatif, yang menunjukkan
sebagai heterogenitas karena bahwa terapi injeksi steroid mungkin
heterogenitas turun signifikan setelah lebih baik daripada terapi non-operatif
mengeksklusinya pada hasil kelompok lainnya. sebagai tambahan, hasil
yang membandingkan perbaikan gejala analisis subgrup dari daerah yang
dalam enam bulan (SMD=-0,59, 95% berbeda menunjukkan bahwa tindakan
CI=-0,86-0,32, P=0,43, I2=0%). Titik non-operatif lebih baik di Amerika
pada funnel plot terdistribusi secara Serikat dan Eropa, namun di Pakistan
simetris, mengindikasikan bahwa bias keduanya sama efektif.
tidak nyata. Pada luaran sekunder, perbandingan
4. Diskusi teapi operatif dan non-operatif dalam
4.1 ringkasan hasil utama perbaikan fungsi, gejala, parameter
Pada studi ini, kami mengindentifikasi 9 neurofiologi dan biaya perawatan pada
RCT dan 4 studi observasiional untu durasi follow up yang berbeda
menginvestigasi efikasi, keamanan da menghasilkan hasil analisis yang sama.
biaya terapi operatif denga non- Namun, Pomerance dan Zurakowski
operatif. Hasil meta-analisis kami secara retrospektif membandingkan
menunjukkan bahwa pada RCT atau biaya langsung untuk pasien CTS
durasi follow up >12 bulan atau operatif antara terapi operatif dan non-operatif.
vs pembalutan dan operatif vs Evaluasi ekonomi dilakukan dari
multimodalitas, terdapat perbedaan perspektif sosial dan mengikutsertakan
signifikan antara kedua kelompok seluruh biaya yang relevan antara
dalam hal luaran primer dan kelompok kelompok operatif dan pembalutan
non-operatif membuktikan terapi ini dlam studi Gerritsen dan asistennya.
memiliki efikasi yang lebih tinggi. Berdasarkan rasiio biaya-penggunaan,
Namun, pada analisis kelompok mereka menyimpulkan bahwa terapi
menunjukkan hasil yang berbeda. Hasil operatif lebih cost-effective dan
analisis subgrup pada durasi follow-up direkomendasikan sebagai terapi yang
<12 bulan menunjukkan bahwa terapi lebih dianjurkan pada pasien CTS.
operatif dengan non-operatif sama Hasil meta-analisis komplikasi dan efek
efektifnya, yang dapat disebabkan oleh samping menunjukkan bahwa terdapat

10
perbedaan yang signifikan antara dua pada kelompok operatif mengalami
kelompok. pada studi Ly-Pen et al, nyeri atau skar hipertrofik dan 24 pasien
delapan pasien di tiap kelompok pada terserang kekakuan pada pergelangan
kunjungan dua minggu melaporkan tangan, lengan dan jari. Pada kelompok
nyeri lokal pada pergelangan tangan, pembalutan, 31 pasien mengalami
yang dapat mereda spontan selama kekakuan pergelengan tangan, lengan
beberapa hari selanjutnya. Pada studi dan jari. Meski banyak pasien yang
milik Hui terdapat efek samping minor melaporkan efek samping, kebanyakan
pada kelompok injeksi satu pasien relatif ringan dan berlangsung dalam
mengalami selulitis, yang membaik waktu yang singkat. Namun, satu
dengan terapi antibiotik dan 4 (16%) pasien pada kelompok operatif
mengalami nyeri pada tempat injeksi. mengalami distrofi refleks impatis. Pada
Pada kelompok terapi operatif, dua studi Jarvik et al dan Seradge, tidak
pasien mengalami luka hematoma dan didaptkan efek samping bermakan dan
9 (36%) mengalami nyeri luka ringan- tidak ada komplikasi operatif yang
sedang selama satu minggu namun dilaporkan. Ringkasnya, keamanan
kemudian mereda pada akhir minggu terapi non-operatif lebih baik daripada
ke-6. Untungnya,dalam studi Elwakil et operaif.
al, mereka hanya melaporkan skar Terapi operatif termasuk OCTR,
sebagai komplikasi pada kelompok endoscopic carpal tunnel release, dan
operatif. Tiga tangan pasien (10%) teknik invasif minimal dapat
mengalami nyeri skar, dan hanya satu menurunkan tekanan pada n.medianus
pasien (3,33%) mengalami dengan memotong ligamentum carpal
hipersensitivitas skar. Pada studi Halil transversal untuk meningkatkan ruang
et al dua pasien datang dari kelompok di carpal tunnel. Pada mayoritas
OCTR mengalami masalah post- pasien, tindakan operatif dalam
operatif. Sindrom nyeri regional memperbaiki, meredakan gejala dan
komplek yang jarang terjadi dilaporkan fungsi yang lebih baik. Untungnya,
pada satu pasien dan didiagnosis dengan perkembangan teknik invasif
sebagai 3-phase bone scintigraphy. minimal, laju insisi dan komplikasi
Pada minggu pertama post-operatif, menurun signifikan. Padua et al
nyeri skar pada pasien lain ditemukan, mengongirmasi bahwa meski tanpa
namun perbaikan spontan pad nyeri ini terapi apapun, 21% pasien CTS dapat
dilaporkan setelah beberapa minggu. membaik setelah beristirahat selama
Pada studi Gerritsen er al, 53 pasien 10-15 bulan. Hal ini menunjukkan

11
bahwa CTS yang ringan memiliki laju dengan efikasi yang sebanding juga
self-healing hanya dengan beristirahat. dapat memperbaiki gejala.
Angelis et al menyetujui bahwa gejela, 4.2 perbandingan dengan penelitian
fungsi dan kecepatan kondusi sensorik sebelumnya
n.medianus pada pasien CTS membaik Berdasar pengetahuan kami, ini
setelah pembalutan selama 3-6 bulan. merupakan review sistematik dan meta-
Sehingga, penlis merekomendasikan analisis pertama dengan kualitas RCT
penggunaan balut selama 3 bulan, tana dan studi observasional yang sedang-
penggunaan jangka panjang. Piazzini tinggi untuk membandingkan efikasi,
et al menunjukkan bahwa vitamin B6 keamanan dan biaya terapi operatif dan
tidak memiliki efek pada pasien CTS. non-opeartif untuk CTS. Meta-analisis
Chang et al melaporkan bahwa steroid dari empat RCT yang telah
oral merupakan terapai oral paling dipublikasikan pada 2008 oleh Verdugo
efektif. Namun efek samping dari dosis et al menunjukkan bahwa analisis
steroid yang besar cukup serus dan kelompok dari perbaikan klinis dan
dibutuhkan penleitian untuk perbaikan parameter neurofisiologi
menemukan terapi dengan dosis lebih baik pada tindakan operatif dan
rendah dan durasi yang singkat. insidensi komplikasi lebih sering terjadi
Banyak penelitian mendukukng bahwa pada operasi lengan. Penelitian kami
injeksi lokal steroid menghasilkan terdiri dari lebih banyak RCT
perbaikan pada pasien CTS. menunjukkan bahwa tindakan operatif
Dilaporkan bahwa laju remisi gejala dan non-operatif menunjukkan hasil
pada pasien CTS setelah injeksi steroid yang sama untuk perbaikan parameter
lokal selama satu tahun adalah 84,4%. neurofisiologi. Empat studi yang ada
Sayangnya, laju efektivitas yang tinggi pada penelitian Verdugo hanya
ini hanya sementara dan dapat membandingkan tindakan operatif
menurun sewaktu-waktu. Efek termal dengan injeksi steroid lokal atau
dari terapi laser dan ultrasound dapat pembalutan. Pada studi kami, tindakan
memicu venous return dn mengurangi konservatif tidak hanya injeksi steroid
edema pada carpal tunnel, namun tidak lokal dan pembalutan, namunjuga
ada bukti yang cukup jika keduanya terapi laser level rendah dan
memiliki efek yang baik. Kami multimodalitas. Meta-analisis lain yang
menyimpulkan bahwa CTS yang berat telah dipublikasikan pada tahun 2011
dapat disembuhkan denga operasi oleh Shi et al terdiri dari lima RCT dan
radikal namun terapi konservatif dua controlled trials dan mereka

12
membandingkan perbaikan skala yang penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk
diisi sendiri oleh pasien, studi menemuka apakah kesimpulan ini
elektrofisiologi, komplikasi ddan efek dapat digunakan pada pasien dengan
samping antara tindakan operatif dan berbagai derajat berat gejala atau
non-operatif tanpa analisis subgrup, pasien dengan CTS idiopatik. Terakhir,
analisis sensitivitas dan analisis bias. untuk terapi konservatif, penelitian yang
Pada studi meta-analisis, penambahan telah dipublikasikan hanya berfokus
informasi dari studi obsevasional dapat pada injeksi steroid lokal dan
membantu clinical reasoning dan pembalutan. Memiliki sedikit jenis
menentukan pondasi yang lebih solid penelitian tentang tindakan operatif
untuk kesimpulan etiologi. Studi kami dibandingkan dengan konservatif
terdiri dari lebih banyak studi RCT dan membatasi komprehensivitas penelitian
observasional dan dibuat analisis ini.
subgrup berdasarkan jenis studi, durasi 5. Kesimpulan
follow-up dan penilaian lebih lanjut Sebagai kesimpulannya, penelitian ini
terhadap terapi non-operatif. Kami juga merupakan meta-analisis paling
melakukan anlisis sensitvitas untuk komprehensif yang menunjukkan
menilai stabilitas hasil dan funnel plot bahwa terapi non-operatif memberikan
dibuat untuk menunjukkan bias. efikasi yang lebih baik dan lebih aman
4.3 batasan studi daripada terapi operatif, namun
Beberapa batasan pada studi ini harus perbedaan yang tidak signifikan
dicatat. Pertama, heterogenitas didapatkan pada perbikan fungsi,
signifikan dari perbaikan fungsi, perbaikan gejalak, perbaikan
perbaikan gejala, dan perbaikan parameter neurofisiologi dan biaya
parameter neurofisologi masih terdapat perawatan. Terapi non-operatif
diantara studi yang diikutsertakan, yang direkomendasikan sebagai pilihan yang
dapat dijelaskan oleh keragaman klinis diutamakan untuk CTS. Jika terapi
dalam studi. Kedua, tidak terdapat konservatif gagal, tindakan operatif
pengukuran yang universal untuk dapat dilakukan. Dari sudut pandang
menilai luaran klinis primer pada studi heterogenitas dan lama waktu follow-up
yang diikutsertakan, yang dapat yang berbeda, apakah kesimpulan ini
memengaruhi reliabilitas dari hasil studi masih dapat digunakan harus diteliti
ini. Ketiga, studi kami mengabaikan lebih jauh pada penelitian selanjutnya.
keragaman kriteria diagnostik yang
digunakan serta etiologi dari sindrom,

13
CRITICAL APPRAISAL
1. Apakah review ini menuliskan pertanyaan yang fokus dan jelas? Ya
- Populasi yang diteliti
- Intervensi yang diberikan
- Luaran yang dipertimbangkan
2. Apakah penulis mencari artikel yang sesuai? Ya
- Menuliskan pertanyaan review
- Memiliki desain studi yang sesuai
3. Apakah menurut anda semua studi yang penting dan relevan
diikutsertakan? Ragu-ragu
- Database yang digunakan
- Pencarian dari daftar pustaka
- Kontak personal dengan peneliti
- Pencarian baik studi yang dipublikasikan maupun tidak
- Pencarian studi dengan bahasa selain inggris
4. Apakah penulis melalukan penilaian kualitas studi yang diikutsertakan
dengan baik? Ya
5. Jika hasil review digabungkan, apakah hal itu beralasan untuk dilakukan?
Ya
- Hasil sesuai dengan penelitian sebelumnya
- Hasil semua studi yang diikutkan diperlihatkan dengan jelas
- Hasil sama dengan penelitian yang berbeda
- Alasan hasil yang berbeda didiskusikan
6. Apa hasil keseluruhan dari review? Terapi non-operatif lebih efektif dan
aman dibanding terapi operatif untuk kasus CTS
7. Seberapa valid hasilnya? OR 2,35 (95% CI=1,18-4,67, P=0,01)
8. Apakah hasilnya dapat membantu secara lokal? Ya
- Pasien pada review sesuai denga populasi lokal
- Daerah lokal berbeda jauh atau tidak dengan lokasi di reviw
9. Apakah semua luaran yang penting dipertimbangkan? Ya
- Apakah ada informasilain yang ingin anda lihat
10. Apakah keuntungannya lebih baik dari kerugian dan biayanya? Ya

14