1

04 KULIAH Protein & Energy Malnutrition 20 Apil 2016

PROTEIN ENERGY MALNUTRIATION (PEM)

Disebut juga KKP (Kekurangan Kalori Protein)

Jika seorang manusia mengalami konsumsi makanan yang kurang (tidak adekuat) atau tidak
cukup untuk dimakan = timbul lapar. Jika keadaan ini berlangsung terus akan timbul keadaan
yang disebut "Kekurangan Gizi" atau Undernutriaton"
Manifestasi kekurangan gizi ini akan tergantung pada :
1. Karakteristik individu :
- umur kelamin (keperluan nutrien)
- cadangan nutrien
2. Waktu dan hebatnya berlangsungnya kekurangan gizi.
3. Macam-macam makanan yang tersedia / dan yang dikomsumsi (= Nature of causative
factor)
4. Lingkungan : - sanitasi lingkungan
- kesehatan perorangan.
Ada 2 bentuk undernutrition :
1. Pada orang dewasa - undernutrition
- starvation
2. Pada anak : Protein-Energy Malnutrition (PEM)
Istilah dulu yaitu PCM (Protein Calorie Malnutrition) atau Undernutrition pada anak.
Menurut Jellife, istilah PEM (PCM) ini merupakan nama umum yang mencakup seluruh
rentangan (range) mulai dari PEM ringan sampai PEM< berat, baik yang manifestasinya bisa
diklasifikasikan ataupun tidak,termasuk juga 2 sindrom klinik utama (tipe berat) yaitu
Marasmus dan Kwashiorkor.

Klasifikasi dan Cara Penilaian PEM :

PEM bisa dibagi sebagai berikut :
1. PEM ringan = Mild PEM = PEM I
2. PEM sedang = Moderate PRM = PEM II
3. PEM berat = severe PEM = PEM III bisa berbentuk :
a. Marasmus
b. Kwashiorkor
c. Marasmic Kwashiorkor

PEM berat (Severe PEM) dapat dengan mudah dikenal di dasarkan gejala-gejala kliniknya
(lihat dibawah ini), sedangkan untuk penggolongan PEM ringan (PEM I) dan PEM sedang
(PEM II) serta membedakannya dengan PEM III (=PEM berat = Severe PEM) digunakan
klasifikasi secara antropometrik (akan dibicarakan pada Pokok Bahasan Penilaian Gizi).
Sebenarnya penyakit PEM sudah ada sejak dulu hanya namanya saja yang berbeda-beda
(Disease With Many Names) :
- Infantile Pellagra
- Malignant Malnutrition
- Polycarencial Dystrophy
- Nutritional Distrophy
- Mehlnahrschaden atau Dystrophie de Farineux
 2

- Les Enfants Rouges

- Bouffisure d'Annam
- Sugar Baby / bayi air tajin
- Di Jawa Barat (Sunda) dikenal dengan istilah " Lanus dan Kesundulan" (anak yang tak
dapat perawatan dari ibunya karena lahirnya anak lainnya = adik)
Istilah marasmus berasal dari kata Yunani yg berarti "kurus", marasmus pada anak ekuivalen
dengan "starvation"pada orang dewasa
Gejala yang menyolok, yaitu "old man face" (muka orang tua = muka seperti monyet) dan
tubuhnya yang "tinggal kulit pembalut tulang" dan disertai "irritability" (=cengeng) dan
nampak sedih.Sedangkan istilah Kwashiorkor diperkenalkan oleh Cicely Williams pada tahun
1933, nama ini diberikan oleh suku Ga (di Ghana) yang artinya : the sickness the older shild
gets when the next baby is born. Gejala yang menyolok yaitu udem (=oedema) dan kesadaran
apati = seperti ngantuk, sering disertai kelainan rambut dan kulit.
Penyakit PEM terutama di temukan di daerah tropis dan subtropis di Afrika, Asia, Amerika.
Mortality Rate penyakit ini tergantung pada derajat kehebatannya pada bentuk ekstrim :
marasmus merupakan keadaan kronis dan bisa berlangsung berbulan-bulan), sedangkan
kwashiorkor dianggap sebagai suatu episode yang akut dan serius. Angka kematian berki
sar 5 - 50% tergsantung pada penyakit2 penyerta / infeksi.

Epidemiologi :
PEM bisa di anggap sebagai akibat interaksi (=saling tindak) antara faktor-faktor berikut
pada masyarakat :
I. a. Poverty (kemiskinan) akibat :
- rendahnya penghasilan
- rendahnya daya beli
- rendahnya produktivitas tanah
b. Tak tersedianya makanan, ini bisa disebabkan oleh : 2
- makanan yang sesuai tidak bisa diproduksi di suatu daerah.
- kegagalan pada cara-cara proses dan pengawetan (absolute unavailability)
II. Ignorance (ketidak tahuan) akan keperluan zat gizi untuk bayi dan anak, praktek
kebiasaan tradisional bisa menyebabkan tidak di gunakannya sumber-sumber bahan
makanan kaya akan protein.
III.Sanitasi lingkungan yang buruk, menyebabkan meningkatnya penyakit infeksi / infestasi
(infeksi saluran nafas, infeksi traktus gastrointestinalis,virus, parasit (cacing) dsb.
Terdapat peningkatan kehilangan protein yang mana kehilangan ini harus diganti.

Etimologi PEM
Faktor-faktor yang harus diperhatikan untuk terjadinya PEM :
1). Umur Anak:
PEM terutama terdapat pada golongan anak usia kurang 5 tahun, jika diit miskin akan
protein dan energi, sedangkan keperluan zat gizi relatif tingi.
2). Frekuensi dan hebatnya infeksi-infeksi (pada saat penyapihan)
3). Faktor-faktor diit :
Penyampihan :
- Cara pemberian makanan (pada bayi) sebelum dan selama penyampihan
- Umur anak pada saat penyampihan diselesaikan.
 3

- Umur bayi pada saat makanan tambahan mulai diberikan.

Yang termasuk PEM berat yaitu : Marasmus dan kwashiorkor serta marasmic-kwashiorkor.
Marasmus kebanyakan terdapat pada anak umur kurang dari satu tahun dan lebih sering
terdapat di daerah perkotaan (urban), sedangkan Kwashiorkor terutama terdapat di daerah
pedesaan (rural) dan lebih sering terdapat pada tahun-tahun kedua kehidupan.
Jika seorang anak kekurangan makanan, maka pertumbuhan akan segera berhenti, sebab
kepeluan energi yang tinggi diperlukan untuk pembangunan protein. Anak tadi akan
berkembang menjadi keadaan kekurusan yang disebut marasmus. Pada kasus-kasus yang
mengalami defisiensi protein lebih banyak daripada defisiensi energi, maka akan terjadi
keadaan yangn disebut kwashiorkor. 3

Marasmus :
Pengaruh perkotaan (urban) yang merupakan predisposisi untuk terjadinya marasmus antara
lain : kehamilan yang berturutan dengan interval cepat, penyampihan yang segera (tiba-
tiba) dan dini, diikuti pemberian makanan buatana yang tidak tepat dan kotor misalnya susu
yang sangat diencerkan.Sehingga diit rendah akan energi dan protein. Perumahan yang
tidak memuaskan menyebabkan persiapan pembuatan makanan menjadi tidak me
mungkinkan. Sering timbul penyakit-penyakit infeksi khususnya saluran pencernaan,
selanjutnya si ibu hanya memberikan diit yang kurang bergizi seperti air beras atau air teh
saja untuk mengatasi diarenya ini sehingga timbullah keadan marasmus.

Kwashiorkor :
Kebalikan dengan marasmus , pada kwashiorkor penyampihan dilakukan sesudah jangka
waktu yang lama (prolonged breast feeding). Sesudah disapih anak tadi diberi makanan
keluarga/tradisional yang biasanya rendah protein disebabkan kemiskinan,tanah yang tidak
cukup dan pertanian yang kurang baik.Tidak terdapat tambahan susu. Kebiasaan-kebiasaan
yang di perkuat oleh taboe menyebabkan jumlah makanan yang sudah sedikit itu terutama
diberikan pada orang-orang dewasa (anggota keluarga).
Kwashiorkor sering dicetuskan oleh adanya penyakit-penyakit demam seperti malaria,
morbilli ataupun gastroenteritis. Demikian pula investasi cacing turut serta dalam terjadinya
penyakit ini. Baik marasmus maupun kwashiorkor timbul akibat kemiskinan (poverty) dan
ketidaktahuan (ignorance).

Gejala-gejala Klinik PEM :

Biasanya digolongkan sebagai berikut :
1). Gejala-gejala utama : retardasi pertumbuhan dan perkembangan .
2). Gejala-gejala yang berpariasi, tergantung pada :
a. Faktor-faktor penyebab
b. Lamanya dan hebatnya penyakit ini berlangsung.
c. Umur penderita.

Gejala-gejala sebagai berikut :

1) Pengurusan (wasting) jaringan lemak subcutan (Loss Of Subcutaneous Fat) dan otot
(muscle wasting)
 4

2) Udem pada kwashiorkor, tapi tidak pada marasmus.

3) Perubahan-perubahan pada mental.
4) dan gejal-gejal klinik lainnya serta kelainan-kelainan biokimia dan patologik yang
bervariasi. (lihat pada tabel di bawah ini).

Gejala-gejala klinik biasa bervariasi sehingga bisa terletak antara bentuk ekstrim marasmus
dan kwashiokor. Bentuk yang paling ringan hanya memperlihatkan retardasi per tumbuhan
dan perkembangan saja. Tetapi bentuk PEM I dan II (Mild dan Moderate PEM) dalam
masyarakat sangat penting sebagai problem public health dibandingkan dengan PEM berat
(marasmus dan kwashiokor). PEM berat ini biasanya dirawat dirumah sakit dan menjadi
perhatian para klinikus (dokter).
Marasmus dan kwashiokor bisa dipanadang sebagai suatu puncak dari gunung es (iceberg
phenomenon).

Pada daerah endemik PEM, kebanyakan penderita yang dikirim ke rumah sakit memperhatikan
gejala-gejala klinik campuran marasmus dan kwashiorkor. Ini disebabkan oleh variasi
defisiensi diit dan faktor-faktor sosial dan penyakit-penyakit infeksi yang mempengaruhi
timbulnya.
Untuk membedakan ke-3 PEM berat tadi dengan gizi kurang lainnya dipakai pembagian
menurut "Well come trust working party, 1970" :

Tipe PEM: Persentase BB Standar : Udem:

Undenutrition 60 - 80% -
Kwashiorkor 60 - 80 % +
Maramus kurang dari 60% -
Marasmic Kwashiorkor kurang dari 60% +
 5

TABEL ; GEJALA-GEJALA POKOK PEM.

MARASMUS KWASHIORKOR
A. GOLONGAN UMUR YANG 0 - 2 thn 1 - 3 thn (1-5 thn untuk
BIASANYA TERKENA Indonesia)
B. GEJALA-GEJALA UTAMA
1.Retardasi pertumbuhan jelas kadang-kadang tak nampak
2. Wasting (pengurusan) Kehilangan yg nyata kadang-kadang tak nampak
3. Muscle wasting (pengurusan otot) jelas kadang2 nampak gemuk
4. Perubahan-perubahan men tal biasanya irri table biasanya apati.
(cengeng)
5. U d e m Tak ada Pada tungkai bawah, kadang
pada muka atau seluruh badan
(anasarca)
C. GEJALA-GEJALA YANG
BERVARIASI
1. Nafsu makan biasanya baik biasanya menurun
2. D i a r e sering sering
3. Kelainan kulit jarang sering : depigmentasi difus.
kadang2 :
flaky- paint (enamel crazy
pavement) dermatosis.
4. Perubahan2 pada rambut jarang sering : - jarang - halus, -
despigmentasi
5. Moon face jarang sering
marasmus : (old man
face)
6. Hepatomegali (pembesaran hati) jarang selalu (= fatty liver)
D. BIOKIMIAWI / PATOLOGI :
1. Albumin serum biasanya normal rendah (menurun)
(atau rendah)
2. Ureum per g creatinin dalam urine biasanya normal rendah (menurun)
(atau rendah)
3. Hydroxy prolin per g creatinin menurun menurun
dlm. urine
4. Index asam amino asensial (serum) normal menurun
5. A n e m i a tidak sering sering; kadang2
megaloblastik ,
kadang2 def. Fe.
6. Biopsi hepar normal atau 5 Fatty liver
atrofi
Sumber: The Health Aspects of Food and Nutrition,WHO-WPRO,1969 (dengan perubahan)
 6

Timbulnya kwshiorkor disebabkan defisiensi protein baik secara kualitatif maupun

kuantitatif, tapi intake energi bisa adekuat sedangkan marasmus disebabkan restriksi yang
berkelanjutan baik energi maupun protein demikian pula nutrien lainnya.

Nutritional dwarfing (growth retardation)

Pada daerah yangbanyak terdapat PEM< bisa terdapat anak yang berat badannya kurang
dari 60% berat badan standar,tapi tak mempelihatkan gejala-gejala / keluhan PEM, anak
demikian ini disebut nutritional dwarfing (kerdil akibat kekurangan gizi). Tetapi nutritional
dwarfing ini harus di bedakan dengan penyebab kerdil lainnya, seperti endokrin, ginjal,
sindroma malabsorpsi, kelainan kelainan metabolik bawaan.
Perlu diketahui bahwa seorang anak yang menderita kurang gizi untuk jangka waktu yang
lama, tidak akan pernah mencapai ukuran normalnya sesuai dengan umurnya, bahkan jika ia
kemudian diberi makan yang cukup baik untuk mengembalikan kecepatan tubuhnya yang
normal. Inilah salah satu penyebab terjadinya bentuk tubuh kerdil dinegara-negara miskin.

Penyakit-penyakit penyerta atau (komplikasi) :

Penyakit-penyakit yang sering menyertai PEM (terutama kwashiorkor) ialah defisiensi
vitamin A, Noma (stomatitis gangrenosa), KP (Kock Pulmonum = tbc paru), investasi Cacing
Ascaris, Bronchopneumonia, diare, dll.

Kelainan- kelainan laboratoris untuk diagnostik PEM :

PROTEIN :
Konsentrasi asam amino esensial dalam plasma menurun, mungkin sebagai akibat langsung
defisiensi diitnya. Tetapi kadar beberapaasam amino non esesnsial meninggi.
Kadar albumin serum menurun akibat gangguan sintesis dihati.Kadar albumin serum pada
kwashiorkor menurun (rata-rata 1,5 g%), setelah pengobatan akan meningkat lagi kenilai
normal (3,5 g%).Pada marasmus kadar albumin tidak menurun seperti pada kwashiorkor (bi
asanya hanya sekitar 2,5 g%). Kadar albumin serum ini dipakai sebagai petunjuk yang baik
untuk kemajuan terapi.
Sekarang ternyata kadar transferrin sejenis fraksi protein pengangkut besi lebih baik atau
lebih sensitif dibandingkan dengan albumin. Kadar globulin serum biasanya normal, fraksi
gamma globulin sering meningkat (bila ada infeksi), tetapi fraksi betaglobulin menurun.
Kadar2 enzim dalam serum berkurang, mencerminkan kurangnya enzyme-enzyme ini
dalam jaringan dan organ. Kadar cholinesterse alkali phosphatse, amylase dan lipase
menurun.
Kadar ureum darah biasanya rendah (bisa sampai 5mg / 100ml) . Ini mencerminkan
kurangnya intake protein.

LEMAK
Fatty liver merupakan tanda khas kwashiorkor.
Dari hasil biopsi ditemukan kadar lipid 39g / 100g hati pada kwashiorkor,sedanhgkan pada
marasmus hanya 3,5g / 100g hati.
Kadar phospholipid sama pada kedua sindroma ini dan biasanya di bawah 2g /100g. Lemak
yang berlebihan dalam hati ini dalam ben-tuk triglyceride. Pada kwshiorkor (tidak pada
marasmus) triglyseride dan cholesterol serum menurun. Terdapat penurunan kemampuan hepar
untuk memobilisasi lipid dalam bentuk lipoprotein.Pada semua semua bentuk PEM, kadar FFA
 7

(asam lemak bebas) plasma cenderung meningkat. Ini mungkin akibat keadaan starvation
sebagian. 7

HIDRAT ARANG
Kadang-kadang ditemukan kadar glukosa darah yang rendah dan cadangan glycogen pada
hati dan otot menurun.Kadar glukosa darah yg rendah kadang2 ditemukan pada anak dengan
suhu badan yang rendah dan bisa menyebabkan hypothermia.

ELEKTROLIT (MINERAL) DAN AIR.

Defisiensi K (potasium) timbul akibat diare dan kehilangannya melalui faeses, ini bisa
mencapai 20 - 30 mEq/hari.
Kadar K serum selalu dibawah normal ( kurang daripada 2,5 mEq/100ml).Defisiensi Mg
(magnesium) juga akibat kehilangannya melalui faeses dan kadar serum MG biasanya rendah.
Kadar Na (sodium) serum biasanya normal.
Total body water meningkat pada PEM (terutama marasmus) nilainya berkisar 65 - 80% berat
badan (nilai normal 60% berat badan).

KOMPOSISI TUBUH:
Tingginya kandungan air tubuh, penggunaan cadangan lemak dan kehilangan protein dari
jaringan otot dan jaringan lain mengubah komposisi kimiawi anak dengan PEM (lihat tabel.)

TABEL : KOMPOSISI KIMIAWI PADA ANAK NORMAL DAN PEM

UMUR 1 TAHUN
NORMAL PEM
kg per cent kg per cent
Berat badan 10,0 100 5,0 100
Air 6,2 62 4,0 80
Protein 1,7 17 0,6 12
Lemak 1,5 15 0,1 2
Mineral 0,6 6 0,3 6

Metabolisme secara umum:

Metabolic rate berkurang. Jaringan-jaringan mempunyai kapasi
tas penuh untuk menggunakan energi dan protein, jika nutrien ini
tersedia. Ini bisa terlihat pada tabel berikut, jika anak PEM
diberi Cardiac output berkurang dan sirkulasi darah menurun.Eks-
termitas teraba dingin dan sianosis, nadi kecil atau sukar tera
ba.Bisa terdapat gangguan / perubahan pada myocardium.

Ginjal :
Albuminurie ringan bisa ditemukan tetapi tidak terdapat kelainan struktur dan fungsi ginjal
yang khas.GFR bisa menurun mungkin akibat dehidrasi atau kurangnya cardiac output.Daya
 8

pemekatan ginjal berkurang, tetapi ini bisa disebabkan penekanan fungsi tubulus akibat
defisiensi elektrolit.

PENILAIAN PEM DALAM MASYARAKAT :

Untuk tindakan-tindakan public health (pencegahan) sangat diperlukan informasi tentang
prevalensi PEM dalam masyarakat.
Biasanya digunakan pengukuran secara antropometrik :
1). Persentase BB, TB, Lingkaran lengan atas untuk umur
2). BB, Lingkar lengan atas untuk tinggi
3). Yang paling sederhana dan cepat unutk diklasifikasikan PEM pada survey dalam
masyarakat yaitu metoda QUAC-STICK. (ini akan dibicarakan pada BAB Penilaian Gizi /
Antropometrik )

PENGOBATAN PEM :
Untuk PEM berat (kwashiorkor, marasmus dan marasmic kwashiorkor) dilakukan dirumah
sakit .
a). Pengobatan diitetik : tinggi energi dan tinggi protein
Energi : 160 - 200 Cal/kgBB/hari
Protein : 3 - 4 gr protein kualitas baik/kgBB/hari
Nutrien-nutrien lainnya (vitamin A, Vit. B kompleks dll, mineral (K,Mg).
Perlu diperhatikan untuk makanannya : bertahap mulai dari cairan susu -- setengah padat --
padat -- makanan normal.
b). Pengobatan terhadap dehidrasi
c). Pengobatan terhadap infeksi dan infestasi.
d). Tindakan-tindakan umum lainnya untuk hipotermi, kelainan kulit dan sebagainya.
e). Penting pendidikan gizi/kesehatan/imunisasi dan sebagainya untuk ibu/keluarga, setelah
anak ddipulangkan.
Penderita PEM ringan dan sedang bisa dilakukan secara berobat jalan.

PENCEGAHAN PEM :
Pencegahan (Prevension) berarti menghalangi proses penyakitpada setiap tahap
perkembangannya dengan tindakan-tindakan public health (melalui tindakan masa yang
terorganisasi). Jadi tindakan ini harus dilaksankan berdasarkan pandangan epidemologik :
a). Poverty: - Tindakan standar hidup / kurangi kehamilan.
- Jangka pendek : makanan : susu skim, dsb.
b). Tidak tersedianya bahan makanan:
- Tingkatkan produksi makanan, distribusi makanan dan program pengolahan (processing)
- Program-program pemerintah dan Applied Nutrition Program :
* Susu dan produk binatang lainnya (telur).
* Ikan (FPC = Fish Protein Concentrate)
* Kacang kedele (tepung kacang kedele) -- tempe
* Kacang2an -- kacang tanah dan oncom.
* Kelapa
* Pembuatan makanan campuran (seperti saridele, incarparina dan sebagainya).
c). Ignorance akan keperluan zat gizi bayi dan anak, adat dan kebiasaan :
- Pendidikan gizi untuk ibu.
 9

- Tambahan produksi dan pengolahan makanan.

d). Pemberantasan (eradikasi) dan pencegahan infeksi dengan cara
- Memperbaiki sanitasi lingkungan.
- Kesehatan perorangan.
- Immunisasi
- Pencegahan :
* Penyakit saluran pernafasan
* Penyakit saluran pencernaan dll.
* Penyakit2 menular
* Infestasi cacing, parasit dsb.

SECARA UMUM :
- Akhirnya PEM dapat diberantas hanya dengan mengembangkan sosial ekonomi secara umum
dan suatu pendekatan secara terkoordinasi dalam lapangan pertanian, pendidikan, pelayanan
sosial, kesehatan masyarakat (sanitasi lingkungan, immunisasi dsb.) termasuk Keluarga
Berencana.
- Tidak terdapat pemecahan secara sederhana. 9
- Tujuan semua aktivitas adalah meningkatkan daya beli masyarakat
Tindakan-tindakan kesehatan masyarakat yg khusus mempunyai tujuan tujuan sebagai berikut :
a). Memeperbaiki gizi dan memeprtahankan status gizi yang baik.
b). Pemberantasan penyakit infeksi dan diare.
c) Meminimalkan akibat-akibat penyakit infeksi.
d). Pengelolaan dan deteksi sedini-dininya kasus-kasus malnutrisi ringan
e). Memperbaiki cara pengobatan dan rehabilitasi yang segera dan sempurna kasus2 malnutrisi
berat dan sedang.
Tindakan-tindakan pertanian dan sosioekonomi harus ditujukan pada antara lain :
a) Kebijaksanaan Pangan / Produksi Pangan.
b) Distribusi makanan (secara bebas dann disubsidi)
c) Perbaikan produksi, penyimpanan, pengolahan dan sebagainya.
Harus disadari bahwa :
1). PEM merupakan problema serius :
- serius erhadap pertumbuhan
- serius terhadap perkembangan intelektual
- serius terhadap mudahnya terkena infeksi
2). PEM merupakan problema yang urgen (mendesak):
- dinamika pertumbuhan anak
- kelompok umur yang terkena PEM (6 bulan sampai kurang lebih 3 tahun) setiap tahun
jutaan anak memasuki usia ini.
3). PEM merupakan suatu problema yang harus diselesaikan pada tingkat masyarakat.
4). Perlunya pengetahuan dan keterampilan untuk memberantas PEM pada tingkat masyarakat :
a) Mengenal PEM pada individu, maksudnya untuk mengidentifikasi tingkat ringan
(permulaan) pada saat mana PEM mudah diobati --- mencegah pengembangan lebih lanjut.
b) Mengukur PEM dalam masyarakat
Untuk menilai problema dalam populasi : luasnya, hebatnya dan menentukan golongan
rawan.
 10

c) Penyebab-penyebab PEM :
- nutrient2 )
) + infeksi
- makanan )
d) Bagaimana terjadinya :
* Memahami interaksi faktor-faktor ekologi pada suatu masyarakat tertentu..
* Memahami lingkungan sosio-kultural-fisik.
* Pola kebiasaan ubu yang ditentukan oleh faktor kultural.
* Akhirnya : jika ibu telah menentukan apa yang harus dterima anaknya, perilaku ibu
harus diubah.
e) Apa yang harus dikerjakan pada tingkat masyarakat :
Makanan, tinggi energi dan protein harus tersedia dan ibu harus memberikan pada
anaknya. Nyatakanlah secara eksplisit, meskipun itu sudah jelas !
f) Apa yang dapat dikerjakan pada tingkat masyarakat :
Perencanaan, usaha, pelaksanaan, menilai program2, suplemenytasi pendidikan gizi.
(pengembangan sosioekonomi + pendidi{an kesehatan, sanitasi termasuk kesehatan
perorangan, keluarga berencana dan nutrition education = pendidikan gizi).