KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

KANTOR WILAYAH BENGKULU

KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

Nomor : W.8 PAS3. PL.06.03- Arga Makmur , 01 Januari 2016

Lampiran : Ada
Sifat : Penting
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth. Direktur

CV. BINTANG PANCUR

Di Bengkulu

Memperhatikan ketentuan dalam Perpres 54 tahun 2010 yang dirubah terakhir kali
dengan Perpres 4 tahun 2015 dan tata cara evaluasi kualifikasi sebagaimana diatur
dalam Dokumen Pengadaan Nomor : W8. PAS3. PL.06.03-04 pekerjaan
Pengadaan Bahan Makanan Tahanan/Narapidana Lembaga Pemasyarakatan
Klas IIB Arga Makmur, oleh karenanya kami mengundang saudara pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 02 Januari 2016
Waktu : 10.00 WIB s.d Selesai
Agenda : Pembuktian Dokumen Kualifikasi
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bengkulu
Jl. P. Natadirja KM. 6,5 Bengkulu
Guna pembuktian kualifikasi, diharapkan saudara membawa semua data dan informasi
yang sah dan Asli sesuai dengan Data Isian Kualifikasi yang saudara sampaikan
bersamaan dengan dokumen penawaran yang telah diupload/dientri dalam aplikasi
SPSE.
Pembuktian kualifikasi harus dihadiri oleh Direktur atau yang dikuasakan dengan
menunjukkan surat kuasa asli.
Apabila tidak melampirkan/menunjukkan dokumen yang ASLI dan Foto copy dianggap
GUGUR.
Jika sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, sebagaimana disebutkan pada
jadwal di atas, saudara tidak hadir, maka perusahaan saudara dianggap Gugur.
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Tertanda
Kelompok Kerja V Pengadaan Barang/Jasa
Unit Layanan Pengadaan
Tahun Anggaran 2016
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

Lampiran Surat
Nomor : W.8 PAS3. PL.06.03-
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

No Kelengkapan Dokumen Keterangan

I Formulir Isian Kualifikasi SPSE Sesuai yang disampaikan pada Server SPSE
II Bukti - Bukti Pendukung Formulir Isian Kualifikasi SPSE :
1) peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat
izin usaha Perdagangan kegiatan usaha khusus
pengadaan barang dengan kualifikasi Bahan
Pangan/Makanan non catering yang masih berlaku
Klasifikasi usaha kecil
2) Memiliki Tenaga Terampil dengan kualifikasi
kemampuan.
- Tenaga Administrasi Komputer, 1 (satu) Orang,
Pendidikan Minimal D3 Komputer Pengalaman
minimal 1 Tahun
- Tenaga Administrasi Keuangan 1 (satu) Orang,
Pendidikan Minimal S1 Ekonomi/akuntansi,
Pengalaman 2 Tahun
- Tenaga Logistik/Gudang 1 (satu) Orang,
pendidikan minimal SMA/SMK, pengalaman 1
Tahun
3) Memiliki kemampuan untuk menyediakan peralatan,
yaitu
- Kelenteng/Gerobak Sorong 2 Unit
- Kendaraan roda 4 pick up 1 Unit
- Personal Computer 1 Unit
- Showcase/lemari pendingin 1 Unit
- Timbangan 2 Unit
4) memiliki pengalaman pada bidang pengadaan
Bahan MakananNarapidana/tahanan pada
Lapas/Rutan/Cab.Rutan
5) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan atau peserta perorangan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana (pernyataan
bermaterai 6.000);
-
6) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan atau peserta perorangan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana (pernyataan
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

bermaterai 6.000);
7) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan
2014)
8) khusus untuk penyedia berbentuk badan usaha,
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupunswasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan
koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun;
9) Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan.
10) Memiliki Tanda Daftar Perusahaan Pengadaan
Barang
11) Memiliki gudang/tempat penyimpanan di wilayah
Arga Makmur dan sekitarnya dengan melampirkan
bukti kepemilikan gudang/ perjanjian sewa
menyewa, SITU/HO dan surat keterangan domisili
gudang yang masih berlaku dari aparat pemerintah
setempat (Kelurahan/Kades) yang masih berlaku
12) Memiliki SITU/HOyang masih berlaku
13) Melampirkan surat keterangan domisili badan usaha
yang masih berlaku dari aparat pemerintah setempat
(Kelurahan/Kades) yang masih berlaku.
14) Melampirkan surat dukungan dari agen/distributor
gas dan beras.
15) Memiliki dukungan keuangan dari bank sebesar 10%
dari nilai HPS.

16) Memiliki Kemampuan Managerial Meliputi alamat

perusahaan yang tetap dan jelas serta dapat di
jangkau dengan jasa pengiriman, modal, personil
dan peralatan guna pelaksanaan kegiatan.
III Cap / Stempel Perusahaan untuk pengesahan dokumen yang akan
dilakukan klarifikasi dan pembuktian
kualifikasi

Keterangan :
1. Pembuktian kualifikasi WAJIB dihadiri oleh DIREKTUR/PENANGGUNG JAWAB perusahaan yang
bersangkutan sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pengadaan.
2. Sesuai ketentuan Peraturan Presiden Nomor : 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015 beserta petunjuk
teknisnya, serta ketentuan teknis operasional pengadaan barang/jasa secara elektronik, apabila
dalam pembuktian kualifikasi ditemukan hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa
dinyatakan GUGUR dan dikenakan sanksi administrasi berupa dimasukkannya badan usaha
dan/atau pengurus ke dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

3. Apabila BERKAS ASLI pada tabel lampiran di atas tidak dapat ditunjukkan pada saat Pembuktian
Kualifikasi dilaksanakan, maka penyedia jasa dinyatakan GUGUR.
4. Kelompok Kerja (Pokja) TIDAK MEMBERIKAN TENGGANG WAKTU Pembuktian Kualifikasi lanjutan
selain pada waktu yang telah ditetapkan dalam Undangan.
5. Berkas fotokopi yang diminta disusun dengan rapi dalam format kertas A4.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

Nomor : W.8 PAS3. PL.06.03- Arga Makmur , 01 Januari 2016

Lampiran : Ada
Sifat : Penting
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth. Direktur

CV. DANAU SICIKE-CIKE

Di Bengkulu

Memperhatikan ketentuan dalam Perpres 54 tahun 2010 yang dirubah terakhir kali
dengan Perpres 4 tahun 2015 dan tata cara evaluasi kualifikasi sebagaimana diatur
dalam Dokumen Pengadaan Nomor : W8. PAS3. PL.06.03-04 pekerjaan
Pengadaan Bahan Makanan Tahanan/Narapidana Lembaga Pemasyarakatan
Klas IIB Arga Makmur, oleh karenanya kami mengundang saudara pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 02 Januari 2016
Waktu : 10.00 WIB s.d Selesai
Agenda : Pembuktian Dokumen Kualifikasi
Tempat : Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Bengkulu
Jl. P. Natadirja KM. 6,5 Bengkulu
Guna pembuktian kualifikasi, diharapkan saudara membawa semua data dan informasi
yang sah dan Asli sesuai dengan Data Isian Kualifikasi yang saudara sampaikan
bersamaan dengan dokumen penawaran yang telah diupload/dientri dalam aplikasi
SPSE.
Pembuktian kualifikasi harus dihadiri oleh Direktur atau yang dikuasakan dengan
menunjukkan surat kuasa asli.
Apabila tidak melampirkan/menunjukkan dokumen yang ASLI dan Foto copy dianggap
GUGUR.
Jika sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan, sebagaimana disebutkan pada
jadwal di atas, saudara tidak hadir, maka perusahaan saudara dianggap Gugur.
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.

Tertanda
Kelompok Kerja V Pengadaan Barang/Jasa
Unit Layanan Pengadaan
Tahun Anggaran 2016
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

Lampiran Surat
Nomor : W.8 PAS3. PL.06.03-
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

No Kelengkapan Dokumen Keterangan

I Formulir Isian Kualifikasi SPSE Sesuai yang disampaikan pada Server SPSE
II Bukti - Bukti Pendukung Formulir Isian Kualifikasi SPSE :
17) peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat
izin usaha Perdagangan kegiatan usaha khusus
pengadaan barang dengan kualifikasi Bahan
Pangan/Makanan non catering yang masih berlaku
Klasifikasi usaha kecil
18) Memiliki Tenaga Terampil dengan kualifikasi
kemampuan.
- Tenaga Administrasi Komputer, 1 (satu) Orang,
Pendidikan Minimal D3 Komputer Pengalaman
minimal 1 Tahun
- Tenaga Administrasi Keuangan 1 (satu) Orang,
Pendidikan Minimal S1 Ekonomi/akuntansi,
Pengalaman 2 Tahun
- Tenaga Logistik/Gudang 1 (satu) Orang,
pendidikan minimal SMA/SMK, pengalaman 1
Tahun
19) Memiliki kemampuan untuk menyediakan peralatan,
yaitu
- Kelenteng/Gerobak Sorong 2 Unit
- Kendaraan roda 4 pick up 1 Unit
- Personal Computer 1 Unit
- Showcase/lemari pendingin 1 Unit
- Timbangan 2 Unit
20) memiliki pengalaman pada bidang pengadaan
Bahan MakananNarapidana/tahanan pada
Lapas/Rutan/Cab.Rutan
21) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan atau peserta perorangan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana (pernyataan
bermaterai 6.000);
-
22) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas
nama perusahaan atau peserta perorangan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana (pernyataan
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

bermaterai 6.000);
23) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan
2014)
24) khusus untuk penyedia berbentuk badan usaha,
memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat)
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupunswasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi peserta Usaha Mikro, Usaha Kecil dan
koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga)
tahun;
25) Akte Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan.
26) Memiliki Tanda Daftar Perusahaan Pengadaan
Barang
27) Memiliki gudang/tempat penyimpanan di wilayah
Arga Makmur dan sekitarnya dengan melampirkan
bukti kepemilikan gudang/ perjanjian sewa
menyewa, SITU/HO dan surat keterangan domisili
gudang yang masih berlaku dari aparat pemerintah
setempat (Kelurahan/Kades) yang masih berlaku
28) Memiliki SITU/HOyang masih berlaku
29) Melampirkan surat keterangan domisili badan usaha
yang masih berlaku dari aparat pemerintah setempat
(Kelurahan/Kades) yang masih berlaku.
30) Melampirkan surat dukungan dari agen/distributor
gas dan beras.
31) Memiliki dukungan keuangan dari bank sebesar 10%
dari nilai HPS.

32) Memiliki Kemampuan Managerial Meliputi alamat

perusahaan yang tetap dan jelas serta dapat di
jangkau dengan jasa pengiriman, modal, personil
dan peralatan guna pelaksanaan kegiatan.
III Cap / Stempel Perusahaan untuk pengesahan dokumen yang akan
dilakukan klarifikasi dan pembuktian
kualifikasi

Keterangan :
6. Pembuktian kualifikasi WAJIB dihadiri oleh DIREKTUR/PENANGGUNG JAWAB perusahaan yang
bersangkutan sesuai yang disyaratkan dalam dokumen pengadaan.
7. Sesuai ketentuan Peraturan Presiden Nomor : 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah yang terakhir diubah dengan Peraturan Presiden No. 4 Tahun 2015 beserta petunjuk
teknisnya, serta ketentuan teknis operasional pengadaan barang/jasa secara elektronik, apabila
dalam pembuktian kualifikasi ditemukan hal-hal yang tidak benar/palsu, maka penyedia jasa
dinyatakan GUGUR dan dikenakan sanksi administrasi berupa dimasukkannya badan usaha
dan/atau pengurus ke dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun
dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI
KANTOR WILAYAH BENGKULU
KELOMPOK KERJA V UNIT LAYANAN PENGADAAN
Jl. Pangeran Natadirja KM. 6,5 Bengkulu

8. Apabila BERKAS ASLI pada tabel lampiran di atas tidak dapat ditunjukkan pada saat Pembuktian
Kualifikasi dilaksanakan, maka penyedia jasa dinyatakan GUGUR.
9. Kelompok Kerja (Pokja) TIDAK MEMBERIKAN TENGGANG WAKTU Pembuktian Kualifikasi lanjutan
selain pada waktu yang telah ditetapkan dalam Undangan.
10. Berkas fotokopi yang diminta disusun dengan rapi dalam format kertas A4.