1.

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR
Jl. Gubernur H. Muhammad Ali Amin Rt.20 Rw.04 Kelurahan Alang-Alang Lebar
Kecamatan Alang-Alang Lebar Km.12 Palembang
Website : www.rs_erba.go.id, Email : layanan@rs_erba.go.id

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

Daftar Isi:

B. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

C. Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
E. Ringkasan Daftar Pustaka
F. Kondisi Lapangan
G. Desain Penelitian
H. Sampling
I. Intervensi
J. Monitor Hasil
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
L. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
M. Penanganan Komplikasi
N. Manfaat
O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat
P. Informed Consent
Q. Wali
R. Bujukan
S. Penjagaan Kerahasiaan
T. Rencana Analisis
U. Monitor Keamanan
V. Konflik Kepentingan
W. Manfaat Sosial
X. Hak atas Data
Y. Publikasi
Z. Pendanaan
AA. Komitmen Etik
BB. Daftar Pustaka
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau lingkari
pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan Single Nucleotide Polymorphism rs1800497 Terhadap Terapi Aripiprazole Pada
Pasien Skizofrenia di RSJ Ernaldi Bahar Palembang

1. Lokasi Penelitian :
Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) :

Desember 2020 – Januari 2021
Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter
√
4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi (p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Benedictus Wicaksono Widodo, S.Ked.
Institusi : Magister Ilmu Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Ringkasan usulan penelitian (p-protokol no 2)

1. Ringkasan dalam 200-300 kata (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)
Skizofrenia merupakan variabel dari sindrom klinis yang sangat mengganggu dan melibatkan
kognisi, emosi, persepsi, dan aspek perilaku lainnya. Manifestasi klinis dari penyakitnya sangat
bervariasi pada setiap pasien, namun gejalanya selalu berat dan biasanya berlangsung lama.
Skizofrenia sendiri merupakan suatu kondisi multifaktorial dengan banyak faktor risiko yang
mempengaruhinya, termasuk faktor risiko genetik. Aripiprazole memiliki kerja yang beragam
pada DRD2 dan dapat berfungsi sebagai antagonis saat konsentrasi dopamin sinaps meningkat
atau berperan sebagai agonis parsial DRD2 saat konsentrasi dopamin rendah. Kombinasi ikatan
DRD2 yang erat dan sifat agonis parsial diduga berperan dalam profil terapeutik aripiprazole
yang baik. Aripiprazole bekerja sebagai agen yang fungsional selektif, dengan aktivitas intrinsik
yang bervariasi dan bergantung dengan sinyal DRD2 yang ada. Neurotransmitter, termasuk
dopamin, adalah mediator kimia yang dilepaskan ke celah sinaps seabgai respons terhadap
potensial aksi yang mencapai ujung saraf. Reseptor Dopamin D2 adalah reseptor presinaptik
utama sistem dopaminergik. Sistem dopaminergik berperan penting sebagai modulator fungsi
afektif dan kognitif. Single-nucleotide polymorphism pada reseptor ini dapat berperan dalam
efektivitas dan efek samping aripiprazole. Gen ANKK1 pada manusia terletak pada kromosom
11.q22-23 dan membentuk suatu cluster bernama NTAD sebesar 521 kilobase. ANKK1 beperan
dalam modulasi ekspresi DRD2. Polimorfisme rs1800497 terletak pada ANKK1, suatu segmen
yang terletak 10 kilobase downstream dari DRD2. Polimorfisme rs1800497 menyebabkan
substitusi asam amino pada ulangan ke-11 dari ANKK1 yang menyebabkan perubahan
spesifisitas ikatan substrat dari DRD2, sehingga berperan dalam patofisiologi penyakit
neuropsikiatri yang terkait dopamin. Polimorfisme rs1800497 pada ANKK1 menyebabkan
penurunan densitas DRD2 hingga 30%. Polimorfisme rs1800497 (Taq1A) terbagi menjadi dua
alel, yaitu alel A1 (alel C) dan alel A2 (alel T). Polimorfisme Taq1A (rs1800497) pada ANKK1
mempengaruhi respons klinis terapi antipsikotik. Identifikasi polimorfisme pada rs1800497
 3

dilakukan dengan metode polymerase chain reaction (PCR) dan pengerjaannya akan
dilaksanakan di laboratorium Bioteknologi FK Unsri.

2. Justifikasi penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk
penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi polimorfisme rs1800497 dan
hubungannya terhadap efektivitas terapi aripiprazole pada pasien skizofrenia di RSJ Ernaldi
Bahar Palembang. Keterlibatan pasien skizofrenia yang merupakan kelompok populasi rentan
pada studi ini bertujuan untuk mengidentifikasi apakah ditemukan polimorfisme gen
rs1800497 pada populasi Sumatera Selatan, karena polimorfisme gen ini merupakan
polimorfisme gen yang paling banyak dijumpai di seluruh dunia terkait kejadian skizofrenia.
Polimorfisme gen ini juga diketahui berperan dalam respons terapi antipsikotik aripiprazole
pada pasien-pasien ini, sehingga manfaat studi ini bersifat preventif dan promotif serta
terapeutik bagi pasien skizofrenia, keluarga, dan juga tenaga kesehatan.

B. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya (p4) – sesuaikan dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa
Penelitian ini disusun berdasarkan landasan ilmiah yang kuat berdasarkan literatur dan
referensi studi-studi serupa sebelumnya di populasi berbeda. Desain penelitian yang
digunakan adalah deskriptif observasional karena menjadi studi genetik pertama pada pasien
psikiatri di Kota Palembang, Sumatera Selatan. Pendekatan yang dilakukan adalah pendekatan
case control, dengan populasi berupa pasien yang didiagnosis skizofrenia oleh dokter spesialis
kedokteran jiwa dan sedang menjalani rawat jalan di Poliklinik Jiwa RSJ Ernaldi Bahar.
Pengambilan sampel dilakukan dengan metode matching sampling pada periode pengumpulan
data berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditentukan sambil
mempertimbangkan aspek etik dan meminimalkan risiko yang timbul.
Studi ini melibatkan populasi rentan, berupa pasien skizofrenia. Kriteria inklusi studi
ini adalah pasien skizofrenia yang dianggap kompeten memberikan informed consent oleh DPJP
atau keluarga pasien skizofrenia yang bersedia dan setuju untuk jika pasien dianggap tidak
kompeten memberikan informed consent.
Keterlibatan pasien skizofrenia yang merupakan kelompok populasi rentan pada studi
ini bertujuan untuk mengidentifikasi apakah ada polimorfisme rs1800497 pada populasi
Sumatera Selatan, karena polimorfisme gen ini merupakan polimorfisme gen yang paling
banyak dijumpai di seluruh dunia terkait kejadian skizofrenia. Polimorfisme gen ini diketahui
berperan dalam variabilitas respons terapi antipsikotik aripiprazole pada pasien-pasien ini,
sehingga diharapkan studi ini mendatangkan manfaat secara preventif dan terapeutik bagi
pasien skizofrenia, keluarga, dan tenaga kesehatan.
Dalam pelaksanaan penelitian dan diseminasi hasil penelitian, peneliti akan
menghormati hak-hak subyek dan menjamin kerahasiaan data subyek. Diseminasi data dalam
bentuk publikasi artikel ilmiah akan dilakukan secara anonim. Hasil pemeriksaan genetik akan
disampaikan kepada pasien dan/atau keluarga pasien jika subyek menginginkan agar pasien
dan keluarga memahami implikasi dari hasil pemeriksaan genetik. Hasil pemeriksaan genetik
juga akan disampaikan kepada DPJP jika pasien dan/atau keluarga pasien mengizinkan, sebagai
pertimbangan terapi dan manajemen pasien serta keluarga terkait kemungkinan pewarisan
gen tersebut dalam keluarga dan keturunan berikutnya. Peneliti memiliki latar belakang yang
menunjang, yang sedang menjalani pendidikan dalam bidang farmakologi kedokteran.
Diharapkan, peneliti dapat memberikan penjelasan dalam hal penyampaian hasil penelitian.
Dalam proses pengumpulan data berupa pengambilan darah pasien, beberapa kriteria
tertentu juga telah ditentukan, antara lain penderita gangguan mental organik dieksklusikan
pada studi ini. Diharapkan, subyek akan kooperatif dan tidak terpicu oleh tindakan
pengambilan darah. Darah subyek yang diambil tidak akan melebihi batas kemampuan
individu, yaitu hanya sebanyak 4-6 mL, yang tidak akan memberikan dampak secara fisiologis
bagi subyek. Jika pada percobaan pertama pengambilan darah vena gagal, maka tidak akan
dilakukan percobaan kedua dan pasien dieksklusikan dari studi.
Selama penelitian subyek akan ditempatkan pada posisi yang terhormat dan tidak
dirugikan. Jika subyek mengalami kejadian yang tidak diinginkan akibat prosedur penelitian,
maka peneliti akan menjamin subyek. Tidak akan ada biaya atau beban selama penelitian, dan
tidak ada unsur paksaan maupun provokasi peneliti terhadap subyek. Subyek dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu dan membatalkan keikutsertaannya dalam penelitian.

C. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
 4

Gen ANKK1 pada manusia terletak pada kromosom 11.q22-23 dan membentuk suatu
cluster bernama NTAD sebesar 521 kilobase (Mota et al., 2012; Ye et al., 2019). ANKK1 beperan
dalam modulasi ekspresi DRD2 (Mota et al., 2012). Polimorfisme rs1800497 terletak pada
ANKK1, suatu segmen yang terletak 10 kilobase downstream dari DRD2. Gen ANKK1
mengandung satu domain kinase serine/threonine dan menjadi anggota dari keluarga protein
yang berperan dalam transduksi sinyal. Polimorfisme rs1800497 terletak pada ekson 8 dari
ANKK1 (Mota et al., 2012). Polimorfisme rs1800497 menyebabkan substitusi asam amino pada
ulangan ke-11 dari ANKK1 (substitusi Glu713Lys) yang menyebabkan perubahan spesifisitas
ikatan substrat dari DRD2, sehingga berperan dalam patofisiologi penyakit neuropsikiatri yang
terkait dopamin (Neville et al., 2004).
Polimorfisme rs1800497 pada ANKK1 menyebabkan penurunan densitas DRD2 hingga
30%. Polimorfisme rs1800497 (Taq1A) terbagi menjadi dua alel, yaitu alel A1 (alel C) dan alel
A2 (alel T) (Klein et al., 2007). Polimorfisme rs1800497 pada ANKK1 diketahui menjadi factor
risiko skizofrenia pada populasi di China (C. Zhang et al., 2014).
Polimorfisme Taq1A (rs1800497) pada ANKK1 diketahui mempengaruhi respons klinis
terapi antipsikotik (Gonzá lez-Castro et al., 2016; J. P. Zhang et al., 2015). Pasien skizofrenia
dengan alel A1 menunjukkan respons terapeutik yang baik setelah terapi dengan aripiprazole
selama 4 minggu jika dibandingkan dengan alel A2/A2 setelah diterapi menggunakan
aripiprazole (Kwon et al., 2008; Shen et al., 2009).

D. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian (p8) lihat G-2
Lokasi penelitian dilakukan di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan. Penelitian
ini melibatkan beberapa petugas di Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian,
Secara umum terdapat fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketetapan penelitian. yaitu
bagi peneliti sendiri berupa alat pelindung diri yang lengkap dan alat berupa telepon seluler
maupun alat tulis dan lembar observasi lainnya.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian.

Masih kurangnya ketersediaan tenaga kesehatan terutama untuk tenaga psikiater dan
paramedis di Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera Selatan.

E. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesis, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11).
Tujuan Penelitian Umum

Menilai efek polimorfisme rs1800497 dalam efektivitas terapi aripiprazole pada pasien skizofrenia.
Tujuan Penelitian Khusus

1. Mengidentifikasi polimorfisme gen DRD2 pada titik rs1800497 terhadap dosis

aripiprazole pada pasien skizofrenia di Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar, Palembang.
2. Menganalisis efek polimorfisme gen DRD2 pada rs1800497 terhadap gejala respons
klinis skizofrenia setelah terapi dengan aripiprazole pada pasien Rumah Sakit Jiwa
Ernaldi Bahar, Palembang.

Pertanyaan Penelitian
Rumusan Masalah Umum

Bagaimana peran polimorfisme rs1800497 pada DRD2 dalam efektivitas terapi aripiprazole pada
pasien skizofrenia?
Rumusan Masalah Khusus

1. Tidak ada.

Variabel Penelitian
Variabel penelitian ini sebagai berikut.
a. Polimorfisme pada rs1800497 (Taq1A)
b. Dosis antipsikotik yang digunakan
c. skor PANSS subyek

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian (p12).

Penelitian ini adalah penelitian observasional dengan pendekatan case control. Penelitian ini
menggunakan data primer dan data sekunder yang diperoleh dari rekam medis
Penelitian ini terdiri dari beberapa tahap yaitu:
 5

a. Pasien atau keluarga pasien yang memenuhi kriteria inklusi akan diminta kesediaannya
untuk terlibat dalam penelitian.
b. Jika pasien dan/atau keluarga pasien bersedia, pasien dan/atau keluarganya akan diminta
menandatangani lembar informed consent setelah mendapat penjelasan yang lengkap dan
akurat mengenai tujuan, cara kerja, dan manfaat penelitian.
c. Dilakukan pencatatan PANSS untuk menilai skor gejala klinis subyek.
d. Dilakukan pencatatan dosis antipsikotik yang digunakan oleh subyek.
e. Setelah pasien dan/atau keluarga pasien bersedia, maka darah vena perifer pasien akan
diambil secara lege artis oleh petugas yang berwenang.
f. Darah vena yang telah diambil dari pasien akan dimasukkan ke dalam tabung EDTA untuk
mencegah koagulasi.
g. Sampel darah pasien dibawa ke Laboratorium Biomedik, Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya untuk selanjutnya dilakukan ekstraksi DNA sesuai protokol dari kit yang
digunakan.
h. Dilakukan perbanyakan segmen DNA sampel yang akan diteliti melalui prosedur PCR sesuai
protokol dari kit yang digunakan.
i. Dilakukan digesti oleh enzim Taq1 untuk memotong DNA pada target polimorfisme yang
diinginkan.
j. Dilakukan elektroforesis gel untuk membaca hasil PCR.
k. Hasil yang ada akan dicatat dan dianalisis.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatment ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji
coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

Tidak Relevan

F. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya secara
statistik (p13).

Jumlah subyek yang dibutuhkan dalam penelitian ini yaitu sebanyak 100 orang yang terdiri
dari pasien rawat jalan. Dalam penelitian ini menggunakan metode matching berdasarkan usia
dan jenis kelamin menggunakan data primer berupa sampel darah. Subyek penelitian
bermungkinan akan mengalami ketidaknyamanan pada saat pengambilan sampel darah dan
terjadi risiko hematoma. Untuk meminimalkan risiko tersebut, pengambilan sampel darah akan
dilakukan secara lege artis oleh petugas yang berwenang.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

Kriteria Inklusi
Kriteria Inklusi Kasus
Kriteria inklusi yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
a. pasien telah didiagnosis secara klinis dengan skizofrenia dengan polimorfisme rs1800497; dan
b. pasien mendapat terapi aripiprazole di Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar Palembang; dan
c. pasien telah mendapat monoterapi aripiprazole selama setidaknya satu bulan; dan
pasien berusia di atas 20 tahun; dan
d. subyek dan/atau caretaker subyek bersedia terlibat dalam penelitian, yang dibuktikan dengan
cara menandatangani lembar informed consent.

Kriteria Inklusi Kontrol

a. Kriteria inklusi yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
b. pasien telah didiagnosis secara klinis dengan skizofrenia tanpa polimorfisme rs1800497; dan
c. pasien mendapat terapi antipsikotik risperidone di Rumah Sakit Jiwa Ernaldi Bahar Palembang;
dan
d. pasien telah mendapat terapi antipsikotik lain selama setidaknya satu bulan; dan
pasien berusia di atas 20 tahun; dan
e. subyek dan/atau caretaker subyek bersedia terlibat dalam penelitian, yang dibuktikan dengan
cara menandatangani lembar informed consent.

Kriteria Eksklusi
a. pasien memiliki riwayat gangguan mental organik; dan/atau
b. pasien memiliki riwayat cedera kepala berat; dan/atau
c. pasien mendapat terapi kombinasi; dan/atau
d. pasien mengalami efek samping berat atau alergi aripiprazole.
 6

3. Sampling kelompok rentan:

Alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan
setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila
terjadi risiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Studi ini melibatkan populasi rentan, yaitu pasien skizofrenia. Kriteria inklusi studi ini
adalah pasien skizofrenia yang dianggap kompeten memberikan informed consent oleh DPJP
atau keluarga pasien skizofrenia yang bersedia dan setuju untuk jika pasien tidak kompeten
memberikan informed consent.
Keterlibatan pasien skizofrenia yang merupakan kelompok populasi rentan pada studi ini
bertujuan untuk mengidentifikasi apakah ditemukan polimorfisme rs1800497 pada populasi
Sumatera Selatan. Polimorfisme gen ini juga diketahui berperan dalam respons terapi
antipsikotik pada pasien-pasien ini, sehingga manfaat studi ini bersifat preventif dan promotif
serta terapeutik bagi pasien skizofrenia, keluarga, dan juga tenaga kesehatan.
Dalam proses pengumpulan data berupa pengambilan darah pasien, beberapa kriteria
tertentu juga telah ditentukan, antara lain, pasien yang memiliki riwayat menderita gangguan
mental organik dieksklusikan pada studi ini. Diharapkan pasien akan kooperatif dan tidak
terpicu oleh tindakan pengambilan darah. Darah pasien yang diambil tidak akan melebihi batas
kemampuan individu, yaitu hanya sebanyak 4-6 mL, yang tidak akan memberikan dampak
secara fisiologis bagi subyek. Jika pada percobaan pertama pengambilan darah vena gagal,
maka tidak akan dilakukan percobaan kedua dan pasien dieksklusikan dari studi.
Selama penelitian subyek akan ditempatkan pada posisi yang terhormat dan tidak
dirugikan. Jika subyek mengalami hal ataupun kejadian yang tidak diinginkan akibat prosedur
penelitian, maka tim peneliti akan menjaminnya. Tidak akan ada biaya atau beban selama
penelitian, dan tidak ada unsur paksaan maupun provokasi tim peneliti terhadap subyek.
Subyek dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu dan membatalkan keikutsertaannya dalam
penelitian.

G. Intervensi : tidak dilakukan intervensi atas penelitian ini

(Pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatment, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatment produk yang digunakan (investigasi dan
komparator (p17).

Subyek Penelitian merupakan pasien rawat jalan yang diskrining berdasarkan kriteri Inklusi
- Skrining pengobatan subyek penelitian yang didiagnosis menderita skizofrenia.
- Memberikan informed consent kepada subyek penelitian dengan diketahui oleh petugas jaga
dan keluarga subyek penelitian.
- Melakukan prosedur pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan polimorfisme subyek
penelitian.
- Melakukan pencatatan/koding terhadap sampel darah yang sudah diambil.
- Mengobservasi keadaan umum subyek penelitian setelah dilakukan intervensi.
- Menyelesaikan tindakan sesuai prosedur.

2. Rencana dan justifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Tidak Relevan

3. Treatment/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Tidak Relevan

4. Tes klinis atau lab atau tes lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak Relevan

H. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan,
bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatment (lihat lampiran) (p17).
Tidak Relevan
 7

I. Penghentian Penelitian dan Alasannya

Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau, dalam
hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan penelitian bisa
dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Penghentian penelitian dilakukan apabila subyek penelitian tidak bersedia melanjutkan
penelitian.

J. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat penanganan
komplikasi (Guideline 4 dan 23) (p.23)
Peneliti akan mencatat dan melaporkan setiap kejadian yang tidak diharapkan kepada KEPK
Rumah Sakit, selama berlangsungnya penelitian.

2. Risiko risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait dengan masing
masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan
diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak Relevan

K. Penanganan Komplikasi (p27)

Tidak Relevan

L. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)

Manfaat bagi peneliti :

Sebagai sarana untuk meningkatkan pengetahuan terkait pengaruh polimorfisme gen DRDR2
terhadap skizofrenia dan respons terapi aripiprazole di Rumah Sakit Ernaldi Bahar.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan dihasilkan
oleh penelitian (Guidelines 1 and 4) (p26)
Manfaat bagi Rumah Sakit Ernaldi Bahar :
Hasil penelitian diharapkan dapat menjadi bahan masukan untuk rumah sakit Ernaldi Bahar
dan menambah bahan kepustakaan di Diklat Rumah Sakit Ernaldi Bahar Provinsi Sumatera
Selatan.

Manfaat bagi tenaga kesehatan yang terlibat :

Diharapkan dari hasil penelitian ini dapat menjadi bahan masukan bagi petugas dalam terapi
aripiprazole pada pasien dengan skizofrenia.

M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang signifikan
2. Modalitas yang tersedia
3. Pihak-pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar
4. Berapa lama (Guideline 6)

Peneliti akan menanggung biaya pengobatan/ menjamin pengobatan subyek penelitian jika
terjadi adverse event/KTD (kejadian yang tidak diharapkan) selama berlangsungnya penelitian.

N. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30)

Peneliti akan secara jujur menjelaskan tujuan, manfaat, prosedur, risiko, dan cara mengatasi
risiko dalam penelitian kepada subyek penelitian. Subyek penelitian yang akan diikutsertakan
dalam penelitian ini akan diminta kesediaannya secara tertulis berupa lembar persetujuan
menjadi responden. Peneliti akan menghormati hak dan keputusan subyek penelitian untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Peneliti tidak akan mengintervensi dalam bentuk apapun
terhadap keputusan subyek penelitian untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Apabila
subyek penelitian setuju untuk berpartisipasi, maka selanjutnya harus menandatangani lembar
persetujuan sebagai responden.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19) (p29)
Penelitian ini tidak melibatkan ibu hamil dan ibu yang merencanakan kehamilan.
 8

O. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent (Guidelines
16 and 17)
Karena yang menjadi subyek penelitian adalah orang dengan gangguan jiwa, maka responden
yang terlibat adalah pasien yang sudah tenang dan kooperatif sehingga bisa diajak komunikasi.
Informed consent diminta dari keluarga pasien dan pada pasien yang tenang dan sudah bisa
diajak komunikasi.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi belum
cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Keluarga yang mendampingi pasien di rawat jalan harus dalam kategori dewasa, sehingga
dapat memberikan informed consent secara mandiri.

P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Sebagai bentuk apresiasi dari peneliti untuk waktu luang yang diberikan dalam pengambilan
darah dan wawancara, maka peneliti akan memberikan makanan/minuman ringan.

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)
Informasi terkait bahaya atau keuntungan subyek akan disampaikan oleh peneliti.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Subyek penelitian berhak mengetahui hasil penelitian dan instansi terkait berhak menerima
informasi jika diizinkan oleh pihak keluarga atau responden untuk dijadikan bahan
pertimbangan dan pengambilan kebijakan terkait tema penelitian yang diangkat. Data dan
jawaban yang diberikan informan pada panduan wawancara mendalam dalam penelitian ini
tidak akan menimbulkan dampak yang merugikan bagi responden dan kerahasiaan seluruh
data bahkan jika subyek meninggal dunia dan informasi yang telah diberikan oleh responden
akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Subyek untuk penelitian akan direkrut di Rumah Sakit Ernaldi Bahar. Semua data dalam
penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan hanya untuk kepentingan
penelitian semata.

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Seluruh data dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dipergunakan untuk
kepentingan penelitian semata.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di simpan
dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12)
( p36)
Keterangan lebih lanjut mengenai penelitian ini dapat ditanyakan secara langsung melalui
telepon seluler.

R. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Seluruh data subyek hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisis statistik, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2)

Data akan dianalisis secara univariat dan bivariat. Analisis univariat akan menilai prevalensi
polimorfisme DRD2 pada rs1800497 pada pasien skizofrenia yang mendapat monoterapi
aripiprazole. Selain itu, analisis univariat akan menilai skor rerata PANSS pada pasien
skizofrenia yang mendapat monoterapi aripiprazole. Analisis data secara bivariat akan menilai
korelasi polimorfisme DRD2 pada rs1800497 terhadap dosis aripiprazole yang digunakan.
 9

T. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7)

Tidak Relevan

U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25) (p42)
Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti.

V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi yang dilakukan sponsor
untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika dan untuk riset-riset kesehatan di negara
tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para
partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak ada.

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak ada.

W. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7)
Seluruh data akan dimiliki oleh peneliti dan instansi tempat penelitian dilaksanakan.

X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, generik, sosiologi) yang
bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemuliaan
mereka (Guideline 4) (p47)
Penelitian ini tidak melibatkan data yang dapat berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu. Seluruh data dalam penelitian ini akan dijaga
kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini.

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Apabila hasil dari peneliti ini tidak sesuai, maka hasil tersebut akan tetap dianalisis dan
dipublikasikan.

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding dan deskripsi komitmen financial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset dan bila ada pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dan jumlah dana penelitian berasal dari peneliti.

Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi (p6)
Saya akan mematuhi semua prinsip yang tertuang dalam pedoman ini
 10

2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul
dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7) (Jika ada Perbaikan oleh Reviewer)

Penelitian ini berjudul “Hubungan Single Nucleotide Polymorphism rs1800497 Terhadap

Terapi Aripiprazole Pada Pasien Skizofrenia di RSJ Ernaldi Bahar Palembang”

Penelitian akan dilaksanakan mulai : Desember 2020 s/d Januari 2021

Proses etik telah dilaksanakan :

(……………………………………..……………………………………..)

Tim telaah memberi beberapa masukan antara lain :

(……………………………………..……………………………………..)

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)

Apabila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya akan bersedia
menerima sanksi yang telah ditentukan.

Palembang, 24 November 2020

Peneliti Utama

(Benedictus Wicaksono Widodo, S.Ked.)

AA. Daftar Pustaka

Amato, D. (2019). Hypofunctional Dopamine Uptake and Antipsychotic Treatment- Resistant Schizophrenia.
10(May), 1–18. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2019.00314
Brunton, L., Hilal-Dandan, R., & Knollmann, B. (2018). Goodman & Gilman’s Pharmacological Basis of
Therapeutics, 13th Edition. McGraw Hill Education.
Bulayeva, K. B., Glatt, S. J., Bulayev, O. A., Pavlova, T. A., & Tsuang, M. T. (2007). Genome-wide linkage scan of
schizophrenia: A cross-isolate study. Genomics, 89(2), 167–177.
https://doi.org/10.1016/j.ygeno.2006.10.001
Charlson, F. J., Ferrari, A. J., Santomauro, D. F., Diminic, S., Stockings, E., Scott, J. G., Mcgrath, J. J., & Whiteford,
H. A. (2018). Global Epidemiology and Burden of Schizophrenia : Findings From the Global Burden of
Disease Study 2016. 44(6), 1195–1203. https://doi.org/10.1093/schbul/sby058
De Bartolomeis, A., Tomasetti, C., & Iasevoli, F. (2015). Update on the Mechanism of Action of Aripiprazole:
Translational Insights into Antipsychotic Strategies beyond Dopamine Receptor Antagonism. CNS
Drugs, 29(9), 773–799. https://doi.org/10.1007/s40263-015-0278-3
Federal Drug Administration. (2016). FDA Drug Safety Communication: FDA warns about new impulse-
control problems associated with mental health drug aripiprazole (Abilify, Abilify Maintena, Aristada).
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-warns-
about-new-impulse-control-problems-associated-mental-health
Gonzá lez-Castro, T. B., Herná ndez-Díaz, Y., Juá rez-Rojop, I. E., Ló pez-Narvá ez, M. L., Tovilla-Zá rate, C. A.,
Genis-Mendoza, A., & Alpuin-Reyes, M. (2016). The role of C957T, TaqI and Ser311Cys polymorphisms
 11

of the DRD2 gene in schizophrenia: Systematic review and meta-analysis. In Behavioral and Brain
Functions (Vol. 12, Issue 1, pp. 1–14). BioMed Central. https://doi.org/10.1186/s12993-016-0114-z
He, M., Yan, H., Duan, Z. X., Qu, W., Gong, H. Y., Fan, Z. L., Kang, J. Y., Li, B. C., & Wang, J. M. (2013). Genetic
distribution and association analysis of DRD2 gene polymorphisms with major depressive disorder in
the Chinese Han population. International Journal of Clinical and Experimental Pathology, 6(6), 1142–
1149.
Kasper, S., Lerman, M. N., McQuade, R. D., Saha, A., Carson, W. H., Ali, M., Archibald, D., Ingenito, G., Marcus, R.,
& Pigott, T. (2003). Efficacy and safety of aripiprazole vs. haloperidol for long-term maintenance
treatment following acute relapse of schizophrenia. International Journal of
Neuropsychopharmacology, 6(4), 325–337. https://doi.org/10.1017/S1461145703003651
Katzung, B. G. (2018). Basic & Clinical Pharmacology, Fourteenth Edition. In Basic and Clinical
Pharmacology.
Klein, T. A., Neumann, J., Reuter, M., Hennig, J., Von Cramon, D. Y., & Ullsperger, M. (2007). Genetically
determined differences in learning from errors. Science, 318(5856), 1642–1645.
https://doi.org/10.1126/science.1145044
Kovalzon, V. M. (2016). Ascending Reticular Activating System of the Brain. Translational Neuroscience and
Clinics, 2(4), 275–285. https://doi.org/10.18679/cn11-6030_r.2016.034
Kwon, J. S., Kim, E., Kang, D. H., Choi, J. S., Yu, K. S., Jang, I. J., Shin, S. G., & APLUS study group. (2008). Taq1A
polymorphism in the dopamine D2 receptor gene as a predictor of clinical response to aripiprazole.
European Neuropsychopharmacology, 18(12), 897–907.
https://doi.org/10.1016/j.euroneuro.2008.07.010
Lin, J. S., Anaclet, C., Sergeeva, O. A., & Haas, H. L. (2011). The waking brain: An update. Cellular and
Molecular Life Sciences, 68(15), 2499–2512. https://doi.org/10.1007/s00018-011-0631-8
Masiulis, S., Desai, R., Uchań ski, T., Serna Martin, I., Laverty, D., Karia, D., Malinauskas, T., Zivanov, J., Pardon,
E., Kotecha, A., Steyaert, J., Miller, K. W., & Aricescu, A. R. (2019). GABA A receptor signalling
mechanisms revealed by structural pharmacology. Nature, 565(7740), 454–459.
https://doi.org/10.1038/s41586-018-0832-5
Metrics, G. H. (2019). Global , regional , and national incidence , prevalence , and years lived with disability for
354 diseases and injuries for 195 countries and territories , 1990 – 2017 : a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2017. 1990–2017. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
Missale, C., Nash, S. R., Robinson, S. W., Jaber, M., & Caron, M. G. (1998). Dopamine Receptors: From
Structure to Function. Physiological Reviews, 78, 189–225.
https://doi.org/10.1152/physrev.1998.78.1.189
Mota, N. R., Araujo-Jnr, E. V., Paixã o-Cô rtes, V. R., Bortolini, M. C., & Bau, C. H. D. (2012). Linking dopamine
neurotransmission and neurogenesis: The evolutionary history of the NTAD (NCAM1-TTC12-ANKK1-
DRD2) gene cluster. Genetics and Molecular Biology, 35(4 SUPPL.), 912–918.
https://doi.org/10.1590/S1415-47572012000600004
Murray, G. K., Corlett, P. R., Clark, L., Pessiglione, M., Blackwell, A. D., Honey, G., Jones, P. B., Bullmore, E. T.,
Robbins, T. W., & Fletcher, P. C. (2008). How dopamine dysregulation leads to psychotic symptoms?
Abnormal mesolimbic and mesostriatal prediction error signalling in psychosis. Molecular Psychiatry,
13(3), 239. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4002157
Neve, K. A., Seamans, J. K., & Trantham-Davidson, H. (2004). Dopamine receptor signaling. Journal of
Receptors and Signal Transduction, 24(3), 165–205. https://doi.org/10.1081/RRS-200029981
Neville, M. J., Johnstone, E. C., & Walton, R. T. (2004). Identification and characterization of ANKK1: A novel
kinase gene closely linked to DRD2 on chromosome band 11q23.1. Human Mutation, 23(6), 540–545.
https://doi.org/10.1002/humu.20039
Potkin, S. G., Saha, A. R., Kujawa, M. J., Carson, W. H., Ali, M., Stock, E., Stringfellow, J., Ingenito, G., & Marder, S.
R. (2018). Aripiprazole, an antipsychotic with a novel mechanism of action, and risperidone vs placebo
in patients with schizophrenia and schizoaff ective disorder. Psychiatry, Psychotherapy and Clinical
Psychology, 9(2), 236–245.
Sadock, B. J., & Sadock, V. A. (2010). Concise Textbook of Clinical Psychiatry.
Sá iz, P. A., García-Portilla, M. P., Arango, C., Morales, B., Arias, B., Corcoran, P., Ferná ndez, J. M., Alvarez, V.,
Coto, E., Bascará n, M. T., Bousoñ o, M., Fañ anas, L., & Bobes, J. (2010). Genetic polymorphisms in the
dopamine-2 receptor (DRD2), dopamine-3 receptor (DRD3), and dopamine transporter (SLC6A3)
genes in schizophrenia: Data from an association study. Progress in Neuro-Psychopharmacology and
Biological Psychiatry, 34(1), 26–31. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2009.09.008
Seo, D., Patrick, C. J., & Kennealy, P. J. (2008). Role of serotonin and dopamine system interactions in the
neurobiology of impulsive aggression and its comorbidity with other clinical disorders. Aggression and
Violent Behavior, 13(5), 383–395. https://doi.org/10.1016/j.avb.2008.06.003
Shapiro, D. A., Renock, S., Arrington, E., Chiodo, L. A., Liu, L. X., Sibley, D. R., Roth, B. L., & Mailman, R. (2003).
Aripiprazole, a novel atypical antipsychotic drug with a unique and robust pharmacology.
Neuropsychopharmacology, 28(8), 1400–1411. https://doi.org/10.1038/sj.npp.1300203
Shen, Y. C., Chen, S. F., Chen, C. H., Lin, C. C. H., Chen, S. J., Chen, Y. J., & Luu, S. U. (2009). Effects of
DRD2/ANKK1 gene variations and clinical factors on aripiprazole efficacy in schizophrenic patients.
Journal of Psychiatric Research, 43(6), 600–606. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2008.09.005
Vijayan, N. N., Bhaskaran, S., Koshy, L. V, Natarajan, C., Srinivas, L., Nair, C. M., Allencherry, P. M., & Banerjee,
M. (2007). Behavioral and Brain Functions Association of dopamine receptor polymorphisms with
schizophrenia and antipsychotic response in a South Indian population. 12, 1–12.
https://doi.org/10.1186/1744-9081-3-34
Volkow, N. D., Wang, G. J., Fowler, J. S., & Telang, F. (2008). Overlapping neuronal circuits in addiction and
 12

obesity: Evidence of systems pathology. Philosophical Transactions of the Royal Society B: Biological
Sciences, 363(1507), 3191–3200. https://doi.org/10.1098/rstb.2008.0107
Whalen. (2019). Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology (Lippincott Illustrated Reviews Series)
SEVENTH EDITION. In Journal of Chemical Information and Modeling (Vol. 53, Issue 9).
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004
Yao, J., Pan, Y. qing, Ding, M., Pang, H., & Wang, B. jie. (2015). Association between DRD2 (rs1799732 and
rs1801028) and ANKK1 (rs1800497) polymorphisms and schizophrenia: A meta-analysis. In American
Journal of Medical Genetics, Part B: Neuropsychiatric Genetics (Vol. 168, Issue 1, pp. 1–13).
https://doi.org/10.1002/ajmg.b.32281
Ye, Kesimpulan
J., Ji, F., Jiang,Protokol
D., Lin, X.,
(PrintChen, G., oleh
out dan diisi Zhang,: W. (2019). Polymorphisms in Dopaminergic Genes in
& Penelaah)
Schizophrenia and Their Implications in Motor Deficits and Antipsychotic Treatment. 13(April), 1–9.
https://doi.org/10.3389/fnins.2019.00355
Exempted(dibebaskan)
Zhang, C., Zhang, J., Fan, J., Cheng, W., Du, Y., Yu, S., & Fang, Y. (2014). Identification of ANKK1 rs1800497
variant in schizophrenia: New data and meta-analysis. American Journal of Medical Genetics, Part B:
Expedited(direvisi)
Neuropsychiatric Genetics, 165(7), 564–571. https://doi.org/10.1002/ajmg.b.32259
Zhang,Alasan : …………………………………………………………………………………………………………………………
H., Wang, W., Zhao, Z., Ge, Y., Zhang, J., Yu, D., Chai, W., Wu, S., & Xu, L. (2010). The action sites of
propofol in …………………………………………………………………………………………………………………………
the normal human brain revealed by functional magnetic resonance imaging. Anatomical
Record, 293(12), 1985–1990. https://doi.org/10.1002/ar.21289
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Zhang, J. P., Robinson, D. G., Gallego, J. A., John, M., Yu, J., Addington, J., Tohen, M., Kane, J. M., Malhotra, A. K.,
…………………………………………………………………………………………………………………………
& Lencz, T. ………………………………………………………………………………………………………………………….
(2015). Association of a Schizophrenia Risk Variant at the DRD2 Locus with Antipsychotic
Treatment Response in First-Episode Psychosis. Schizophrenia Bulletin, 41(6), 1248–1255.
…………………………………………………………………………………………………………………………
https://doi.org/10.1093/schbul/sbv116
…………………………………………………………………………………………………………………………

Full Board(dipresentasikan)
AB. Alasan : …………………………………………………………………………………
Lampiran
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

 Ditolak (Tidak bisa di Telaah)

Alasan

…………………………………………………………………………………
…….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

Palembang,………………..20..

Penelaah

(………………………………)
 13

FORM 01.I.A CV Peneliti Utama dan Anggota/Pembimbing

CURRICULUM VITAE

JUDUL PENELITIAN

“Hubungan Single Nucleotide Polymorphism rs1800497 Terhadap Terapi Aripiprazole Pada

Pasien Skizofrenia di RSJ Ernaldi Bahar Palembang”
NO Nama lengkap Peneliti Tempat & Nama Institusi dan No Telpon/ Pendidikan/
Beserta Gelar Tanggal Lahir Alamat HP/ Fax/Email Pekerjaan

5. Benedictus Wicaksono Jakarta, 26 Mahasiswa S2 Ilmu 085669808417 Pendidikan

Widodo, S.Ked. Desember 1995 Biomedik Fakultas Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Kedokteran
Sriwijaya Universitas
Sriwijaya /
Jl. Raya Palembang- Mahasiswa S2
Prabumulih Km. 32 Ilmu Biomedik FK
Inderalaya, Ogan Ilir, Unsri
Sumatera Selatan
(30662)