SURAT PERNYATAAN

TIDAK BEKERJA DI APOTEK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Romlan, S. Farm., Apt

Tempat/Tanggal lahir : Jud II (MUBA), 21 September 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan Apoteker : Institut Sains dan Teknologi Nasional Jakarta
Tahun Lulus : 2016
Alamat : Jl. Soak permai Komplek Arisma Sejahtera Blok H5 RT. 088RW. 008
Kel. Sukajaya Kec. Sukarami Palembang

Dengan ini menyatakan, bahwa saya saat ini tidak sedang berpraktik / bekerja sebagai
Apoteker Penanggung jawab Apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Palembang, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan,

materai

(Romlan, S.Farm., Apt)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA SELATAN
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT IJIN ATASAN TEMPAT BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Syamsul Bahar, M. Kes

Jabatan : Kabid Dokkes Polda Sumsel
Pangkat/NRP : Komisaris Besar Polisi / 71110441

Telah memberikan ijin kepada :

Nama : Romlan, S. Farm., Apt
Pangkat : Penata III / C
Jabatan : Urkesmapta Subbid Kespol Biddokkes Polda Sumsel
Tempat/Tanggal lahir : Jud II (MUBA), 21 September 1982
Alamat : Jl. Soak permai Komplek Arisma Sejahtera Blok H5 RT. 088RW. 008 Kel.
Sukajaya Kec. Sukarami Palembang
Nomor HP : 081373325868

Untuk bekerja/berpraktek sebagai Apoteker Pengelola Apotek di Apotek Amifa Medika Indonesia
yang beralamat di jl. Jenderal Sudirman KM.5 Palembang.
Demikian surat ijin ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 14 September 2021

KABID DOKKES POLDA SUMSEL

Dr. SYAMSUL BAHAR, M. Kes

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 71110441