RUMAH SAKIT NENE MALLOMO SIDRAP

STATUS PASIEN BEDAH

NO.RMK: 028881

IDENTITAS
Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Alamat : JL.Poros sengkang empagae
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Masuk tanggal : 7 Agustus 2013

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada
biji kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RS nene mallomo
dengan Nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh
merasa pegel-pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa
sakit, pegel seperti ada urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin
bertambah saat beraktifitas. Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang
lalu namun hanya di urut saja dan tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.
Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien
Riwayat Penyakit Lainnya :
a. DM ( -) d. Penyakit Jantung (-)
b. Hipertensi ( -) e. Penyakit Paru (-)
c. Asma ( -) f. Penyakit Hepar (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
 Tanda Vital
TD : 110/70mmHg N : 86x/menit
RR :20x/menit S : 36

Berat Badan : 57 Kg
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata

Mata
Palpebra : oedem -/-
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Arcus Senilis : -/-
Pupil : bulat, isokor
Refleks Cahaya : +/+
Katarak : -/-

Telinga
Bentuk : simetris
Liang : lapang
Mukosa : hiperemis
Serumen : -/-
Membran Timpani : sulit dinilai
Hidung
Bentuk : simetris
Deviasi Septum : -
Sekret : -/-
Concha : hipertrofi -/-

Mulut
Bibir : basah
Lidah : coated tongue -
Tonsil : T1-T1 tenang
Mukosa Faring : hiperemis -
 Gigi
Amalgam :-
Gangren Pulpa : -
Gangren Radiks : -
Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher
KGB : tidak terdapat pembesaran
Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran
JVP : tidak terdapat peningkatan

Thoraks
Paru
Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus + normal
Ekstremitas
 Atas
Akral : hangat
Sianosis :-
Perfusi : baik

Bawah
Akral : hangat
Sianosis :-
Perfusi : baik

Neurologi
Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achilles : +/+
Refleks Patologis :-
Genitalia : , t.a.k

Status Lokalis
Regio : skrotum sinistra
Inspeksi : terlihat menonjol

Palpasi : konsentrasi kenyal, tidak nyeri, bisa di gerakkan, ukuran

kurang lebih sebesar kelereng

Perkusi :-

Auskultasi :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil lab. (7 agustus 2017) :
Hemoglobin : 13,1gr% Masa perdarahan : 3(2-6)
Hematokrit : 40% Masa pembekuan : 11(9-15)
Trombosit : 260.000/uL
Leukosit : 6300/uL
DIAGNOSIS KERJA
Varikokel sinistra

DIAGNOSIS BANDING
Hernia scrotalis sinistra
Funikokel
Orchitis
Hematokel

TERAPI
Operatif
Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
Quo ad sanationam : Ad bonam
 PENDAHULUAN
Definisi1

Varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15%
pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan
didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.
Epidemiologi2

Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas
adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel
mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan
kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini
secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian
ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang
belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah
pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan
volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 -
50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.
 ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi
dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai
daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu
vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih
sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),
muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3
Etiologi varikokel secara umum:4
Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif
pleksus pampiniformis.
Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan
dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.
Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.
Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri
kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari
arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari
testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari
testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika
interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel
dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan
fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah
testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi
ektasis vena.5
Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan

terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard.
Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira
kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan
dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena
testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira kira 90 0). Insersi menuju vena renalis
kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna
kanan, yang berarti sisi kiri 8 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang
dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri
mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri
iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga
menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5

Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan

interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik,
skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri
memiliki cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus
dilakukan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level
L4 memiliki risiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena
spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang
protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada
sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia
menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri
dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada
teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk
menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan
varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat
katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa

cara, antara lain:

Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan
prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis
kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada
akhirnya terjadi infertilitas.

Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral,
termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral,
refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.
Disfungsi Bilateral

Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data
yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur
intraskrotal dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma
tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan
aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen dengan
binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan
perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperatur.
Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim
DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan suhu optimal kira-
kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C.

Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel
akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten
dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari
biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti
menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama
lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat derivat dari ginjal atau
adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis:
prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa
studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E
dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan
varikokel.

Metabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak

ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak
mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan
(dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan
hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan
vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan
penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki
atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini,
tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang
dilakukan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya
memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki
varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan
dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor
pada patogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai
penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih
tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan
varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

Pemeriksaan Fisik

Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab
tiga pertanyaan:

Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di
sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila
kelainan terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam
struktur skrotum.

Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak
menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat
memberi kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan
transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.

Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus

diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung
 yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan
suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu
lapisan isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di
dalam skrotum secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding
perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar
dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral
sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat
diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot.
Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti
lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis
pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena
serta otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan
bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5

Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,

untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi
kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus
dipalpasi, dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba
dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan
adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi
berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan
pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran)
dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila
disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel
akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis

meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu
pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena
alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis.
Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan

testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume
testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin
kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli
seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen
pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma,
meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma
(tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat

dari kulit skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit

skrotum
 Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi

varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks
darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini

biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan
anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena
dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan
menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Left testikular venogram

Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter
meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,

posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi

channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang

jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar
mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk

menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi
92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel.

Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.

Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis.
The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler
imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan

infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan
tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang
abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan
penurunan durasi-dependen fungsi testis.

Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada
keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular
ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus
dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral
memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat
direkomendasikan pada pria golongan usia ini.

Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan

untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi
varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus
dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena
spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular
dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic
occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena
renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma
arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari
vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka
performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik
retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik.
Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena
lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau
subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena
spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju
vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai
tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena
spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh
limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat
menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan
tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena
comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan
menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral
bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas
ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan
kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak anak untuk
meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri
testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis

dan M. Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika,

dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh
struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan

vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan
dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan
arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan
seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.
Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm
dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus

abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan
yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

 Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk mencegah

trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan

benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique

ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Teknik Inguinal

Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan

dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk
melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan
arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna
apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki
beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal
dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan
dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

 Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6

bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia

Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk

melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk
memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop
pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan
dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu
testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati hati
dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah
diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali
dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.
 Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal

anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis

kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis

internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi
sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV
terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk

mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi
selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan
proses ini mencapai 95%.
 Embolisasi

Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan
analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15%
pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan
didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi
dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai
daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena
spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus,
sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu
vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih
sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai
adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor),
muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis

dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena
spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi,
varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan
sklerosing ke dalam vena spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi
dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan
analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/
2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment.
CRC Press. 2007
6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging
7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams &
Wilkins. 2009
8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf