RUMAH SAKIT NENE MALLOMO SIDRAP

STATUS PASIEN BEDAH

NO.RMK: 030850

IDENTITAS
Nama : Tn. k
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 34 tahun
Alamat : JL.Poros sengkang empagae
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Masuk tanggal :05 Agustus 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu
Keluhan Tambahan : Pegel-pegel dan seperti ada urat yang turun pada biji
kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli bedah RS nene mallomo dengan
Nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluh merasa pegel-
pegel pada biji kemaluan sebelah kiri, saat berlari pasien merasa sakit, pegel seperti ada
urat yang turun di biji kemaluan sebelah kiri dan semakin bertambah saat beraktifitas.
Sebenarnya pasien merasakan ini sejak 3 bulan yang lalu namun hanya di urut saja dan
tidak berobat di Rumah Sakit yang lain.
Riwayat Penyakit Dahulu : di sangkal pasien
Riwayat Penyakit Lainnya :
a. DM ( -) d. Penyakit Jantung (-)
b. Hipertensi ( -) e. Penyakit Paru (-)
c. Asma ( -) f. Penyakit Hepar (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : di sangkal pasien

PEMERIKSAAN FISIK
 Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
TD : 110/70mmHg N : 86x/menit
RR :20x/menit S : 36

Berat Badan : 57 Kg
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : hitam, distribusi merata

Mata
Palpebra : oedem -/-
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Arcus Senilis : -/-
Pupil : bulat, isokor
Refleks Cahaya : +/+
Katarak : -/-

Telinga
Bentuk : simetris
Liang : lapang
Mukosa : hiperemis
Serumen : -/-
Membran Timpani : sulit dinilai
Hidung
Bentuk : simetris
Deviasi Septum : -
Sekret : -/-
Concha : hipertrofi -/-
 Mulut
Bibir : basah
Lidah : coated tongue -
Tonsil : T1-T1 tenang
Mukosa Faring : hiperemis -

Gigi
Amalgam :-
Gangren Pulpa : -
Gangren Radiks : -
Protesa :-

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Leher
KGB : tidak terdapat pembesaran
Kel. Thyroid : tidak terdapat pembesaran
JVP : tidak terdapat peningkatan

Thoraks
Paru
Inspeksi : hemithorax kanan-kiri simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Palpasi : fremitus taktil dan vokal kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : SN vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur -, gallop -
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Palpasi : supel
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus + normal
Ekstremitas
Atas
Akral : hangat
Sianosis :-
Perfusi : baik

Bawah
Akral : hangat
Sianosis :-
Perfusi : baik

Neurologi
Refleks Fisiologis
Biceps : +/+
Triceps : +/+
Patella : +/+
Achilles : +/+
Refleks Patologis :-
Genitalia : , t.a.k

Status Lokalis
Regio : skrotum sinistra
 Inspeksi : terlihat menonjol

Palpasi : konsentrasi kenyal, tidak nyeri, bisa di gerakkan, ukuran kurang

lebih sebesar kelereng

Perkusi :-

Auskultasi :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil lab. (7 agustus 2017) :
Hemoglobin : 13,1gr% Masa perdarahan : 3(2-6)
Hematokrit : 40% Masa pembekuan : 11(9-15)
Trombosit : 260.000/uL
Leukosit : 6300/uL

DIAGNOSIS KERJA
Varikokel sinistra

DIAGNOSIS BANDING
Hernia scrotalis sinistra
Orchitis
Hematokel

TERAPI
Operatif
Medikamentosa : Antibiotika dan analgetika

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam
Quo ad functionam : Ad bonam
 Quo ad sanationam : Ad bonam

PENDAHULUAN

Definisi1
 Varikokel, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41%
pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Potensi sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.
Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah
pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami
gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan
perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami
pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi
tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas
semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan
pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80%
dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan
adalah sebesar 5 - 20%.

ETIOLOGI
 Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada
vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang
daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3

Etiologi varikokel secara umum:4

Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi
otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis.
Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan
kedalam v. spermatika interna kiri.
Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.
Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster
dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular,
sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri
testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus
pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan
kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui
pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas
dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang
overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Peningkatan Tekanan Vena

 Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena
spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan
dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira kira 30 0). Sudut ini, bersamaan
dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi
kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri
(kira kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke arah kranial
daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 10 cm memiliki
kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah
lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika
superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan
vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5
Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna,
bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal,
retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang
medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan
penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko kegagalan lebih
tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5

Katup yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif
terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang
menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23%
hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi
terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang
kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan menjelaskan bahwa
sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5

Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,

antara lain:

Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena
kekurangan oksigen.

Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)
melalui vena spermatika interna ke testis.

Peningkatan suhu testis.

Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat
hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan
gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.
 Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari

subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk
peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit
adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

Disfungsi Bilateral

Zorgniotti dan MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang
disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal
dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol
dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan
peningkatan temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial
unilateral. Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil
normalisasi dari aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas
DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur,
dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid
berkisar antara 340C.

Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat
inhibisi 1 atau lebih dari enzim enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan
penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel
pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya
hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.

Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari
vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat derivat dari ginjal atau adrenal dapat
menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat
menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi
peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten)
ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel.
 Metabolit lainnya seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan.
Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak
mengubah/mempengaruhi spermatogenesis.

Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan
gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia
diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan
olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan
oksigen. Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus
kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan
diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek
samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki
insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya
10 kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang
tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.
Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara
signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada pria
dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif
azoospermia.
 Pemeriksaan Fisik

Anamnesa

Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga
pertanyaan:

Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di sebelah
proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan terbatas di
sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.

Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan
fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya
fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih
selalu bersifat tembus cahaya.

Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa
secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung
funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis
membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis
sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ini
memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum secara teliti. Anulus
inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus
dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis eksternus. Sebaiknya
pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan.
Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya
terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba
seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis
pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta
otot kremaster yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus
pampiniformis yang merupakan varikokel.

Pemeriksaan Fisik5
 Pemeriksaan dilakukan di ruangan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk
melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari
dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan
valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan
sebagai bag of worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau
penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan

dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang
dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan
orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke
patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan
terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun
terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi
dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya
peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis
seperti ini disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis

kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis
teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
 Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli
seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada
varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah
sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).

Klasifikasi varikokel5

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat

dari kulit skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit

skrotum
 Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6

Angiografi/venografi

USG

MRI

CT Scan

Nuclear Imaging

Angiografi/venografi
 Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi
varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah
vena abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya
hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari
vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan
kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan
kanul menuju vena testikular kanan.

Left testikular venogram

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan

dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis
biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm.
 Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior,
atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel

vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas
pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum
testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan
bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel intratestikular
dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.
 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the left testis. The
image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in
the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.

Penatalaksanaan

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,

penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis.

Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan
dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan
nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi
varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume
testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini.
 Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk
melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka
disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.
Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan
sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti
migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya ginjal dan
emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena
pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang
tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan
risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang
paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.
Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan
microkroskopik varikokelektomi.

Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika

interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada
bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular
belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari
teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi
pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan,
angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial
(vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan
menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari
testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan
vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri
testikular disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada
dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan
mengganggu fungsi testis.

Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm tergantung

besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.

Transversus abdominis diinsisi.

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

 Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan <
10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik
dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena
tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila
tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan
vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter
menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum
terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan,
kemudian dijahit permanen.

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan

M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk mencegah trauma N.
ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang

yang nonabsorbable.
 Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup
dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Teknik Inguinal

Teknik Laparoskopik

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini,
untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu
melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung
dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada
usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini
lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

 Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia

Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan

ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan
pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x,
periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan
ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri
testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh
limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.
 Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

Teknik embolisasi8

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena

kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

 Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok,
kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai
hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai
95%.

Embolisasi
 Venogram pasca embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator
antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

 Kesimpulan

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41%
pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah
kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri
bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada
vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang
daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan
dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika
interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara
Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika interna ( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari
Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis
semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Referensi
1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/
2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC
Press. 2007
6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging
7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins.
2009
8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf