IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Masuk
Nomor Rekam Medis

: Tn. D
: 45 tahun
: Laki-laki
: 05 Januari 2016
:131675

ANAMNESIS

Keluhan utama

: Nyeri pada paha kanan dan tidak bisa

berjalan
Anamnesis Terpimpin

: Dialami sejak 2 bulan lalu sebelum masuk

rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas, Riwayat close fracture femur

dextra dan diurut namun tidak ada perbaikan.

Mekanisme Trauma : Pasien mengendarai motor kemudian ditabrak oleh

mobil dari arah kanan dan mengenai paha kanan.

Riwayat pingsan (-), mual (-), muntah (-)
Riwayat pengobatan sebelumnya (+)Rumah sakit daerah pangkep

PEMERIKSAAN FISIS
PRIMARY SURVEY

Airway
Breathing
Circulation
Disability

cahaya+/+
Environment : Suhu axilla: 36.5oC

: Clear
: RR=20x/min, simetris, spontan, tipe thoracoabdominal
: TD=120/80 mmHg, Nadi= 96x/minit, kuat angkat, reguler
: GCS 15 (E4M6V5), pupilisokor 3 mm / 3 mm, reflex

SECONDARY SURVEY
Regio Femur Dextra

Inspeksi:

Palpasi
ROM

Tampak deformitas pada 1/3 proximal, udem ada, hematom ada,

:
:

luka tidak
Nyeri tekan(+) dirasakan pada regio femur proximal
Gerakan aktif dan pasif hip dan knee joint tidak dapat dievaluasi
karena nyeri

NVD

Sensibilitas normal, pulsasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis

5posterior teraba, capillary refill time <2 detik.

LEG LENGTH DISCREPANCY (LLD)

ALL
TLL
LLD

Right
90 cm
84 cm
1 cm

89 cm
83 cm

GAMBARAN KLINIS
Foto Anterior

Foto Lateral

Foto

medial

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

WBC 9,7 x 103 /uL

RBC 4,26 x 106 /uL

HGB 12,4 g/dL
HCT 37,8 %
PLT 214 x 103 /uL
CT 630
BT 230

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-Ray Femur Dextra AP/Lat

RESUME

Laki-laki, 45 tahun, dating dengan nyeri pada paha kanan dan tidak bisa
berjalan. Pasien mengendarai motor kemudian ditabrak oleh mobil dari
arah kanan dan mengenai paha kanan.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan ada deformitas, edema, hematoma dan

nyeri tekan di regio femur dextra. Gerak aktif dan pasif hip dan knee joint
tidak dapat dievaluasi karena nyeri. Neurovaskular distal dalam batas
normal.

Dari pemeriksaan radiologi didapatkan fraktur 1/3 proximal femur dextra.

DIAGNOSIS
Closed fracture 1/3 proximal right of femur
TERAPI
IVFD RL
Analgetik

 Apply skin traction right lower limb (loading 3,0 kg)

Rencana Open Reduction Internal Fixation
FRAKTUR FEMUR
I. PENDAHULUAN
Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan pada
tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih
sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan dengan perbandingan 3:1.
Fraktur sering dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan
olahraga, pekerjaan, ataupun penyakit lainnya.1
Fraktur adalah putusnya kontinuitas dari tulang atau tulang rawan sering
diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai
pembuluh darah, otot dan persarafan.1
II. DEFINISI
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma.Rusaknya kontinuitas tulang
ini dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi
tertentu seperti degenerasi tulang atau osteoporosis.1
Fraktur Femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat
disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti
degenerasi tulang/osteoporosis. Batang Femur dapat mengalami fraktur akibat
trauma langsung, puntiran, atau pukulan pada bagian depan yang berada dalam
posisi fleksi ketika kecelakaan lalu lintas.1,2
III. ANATOMI
Femur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh. Tulang itu
bersendi dengan asetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari sini
menjulur medial ke lutut dan membuat sendi dengan tibia. Tulangnya berupa
tulang panjang dan mempunyai sebuah batang dan dua ujung yaitu ujung atas,
batang femur dan ujung bawah.2

Gambar 1: Anatomitopografi femur

Gambar 2: Anterior dan posterior tulang femur

Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major
dan trochanter minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan
berarti kulasi dengan acetabulum dari os.coxae membentuk articulation coxae.

Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat
perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris
dihantarkan sepanjang ligament ini dan memasuki tulang pada fovea.2
Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan
kebawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat ( pada
wanita sedikit lebih kecil ) dengan sumbu panjang batang femur.2
Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat dirubah oleh penyakit.
Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan
batang. Yang menghubungkan dua trochanter ini adalah line intertrochanterica di
depandan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan
padanya terdapat tuberculum quadratum.2
Bagian batang femur umumnya menampakkan kecembungan kedepan. Ia
licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya
terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar keatas dan kebawah.
Tepian medial berlanjut kebawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju
tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu kebawah
dengan crista supracondylaris lateralis. Pada permukaan posterior batang femur, di
bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang kebawah berhubungan
dengan linea aspera. Bagian batang melebar kearah ujung distal dan membentuk
daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea.2

Gambar 3: Anatomi otot femur

Gambar 4: Anatomi otot femur

Pada tungkai atas, terdapat 3 kompartemen yang dibagi menjadi kompartemen

anterior, posterior dan medial.1,2
-

Anterior

: M. Quadriceps: Vastus lateralis, vastus intermedius, vastus

medius, rectus femoris

Posterior : Biceps femoris

semitendinosus, semimembranosus, nervus sciatik

Medial
: Adductor magnus, adductor longus, adductor brevis,

(long

head

dan

short

head),

gracilis, vena dan arteri femoral

Otot-otot yang mempengaruhi deforming forces pada femoral shaft.

Abductors (gluteus medius dan minimus): Berinsersi di greater trochanter

dan abduksi di proksimal femur, subtrochanter dan fraktur di proksimal
shaft.

Iliopsoas: Fleksi dan ekternal rotasi di fragment proksimal berdasarkan

insersi di lesser trochanter.

Adductors: Otot yang banyak mempengaruhi fraktur di shaft dan

menghasilkan axial yang kuat dan beban varus pada tulang dengan traksi
pada fragment distal.

Gastrocnemius: Otot yang mempengaruhi fraktur distal shaft dan fraktur

supracondylar dengan fleksi pada fragment distal.

Fascia lata: Berfungsi menghasilkan tension band dengan menahan daya

angulasi medial pada adductor.

Gambar 5: Deforming Force pada femur.

IV.

EVALUASI KLINIS
Fraktur femur merupakan fraktur yang biasanya diakibatkan oleh trauma

energi tinggi, maka harus dilakukan pemeriksaan secara keseluruhan. Biasanya

pasien datang dengan nyeri, adanya deformitas, pembengkakan, dan pemendekan
tungkai yang cedera.1,3
Pemeriksaan NVD juga harus dilakukan secara teliti karena biasanya
fraktur jenis ini disertai trauma neurovaskular . Selain itu dilakukan juga
pemeriksaan pada sendi Hip dan sendi lutut pada sisi yang cedera. Yang paling
penting adalah awasi tanda-tanda vital, karena fraktur femur dapat menyebabkan
kehilangan darah sampai 3 liter. 1,3

10

V.

MEKANISME INJURY
Berdasarkan kontaminasi, dibedakan menjadi fraktur tertutup dan terbuka.

Pada kasus ini tidakterjadi luka laserasi, sehingga digolongkan menjadi fraktur
tertutup. Penyebab dari fraktur tertutup, bisa berupa:5
-

Trauma langsung
Trauma langsung (direct injury; biasanya karena high energy. Penyebab
utamanya terjadi adalah kecelakaan lalu lintas
Trauma tidak langsung
Trauma tidak langsung (indirect injury) biasanya low energy, dengan
gambaran fraktur spiral atau obliq panjang, satu dari beberapa fragmen
tulang yang patah.

Penyebab dari fraktur femur bisa karena:

-

High-energy trauma seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian

atau tembakan senjata tajam adalah penyebab terbanyak menyebabkan

fraktur pada femur

Low energy trauma menyebabkan fraktur badan femur pada kasus
patologik atau tulang yang mengalami osteoporosis
Fraktur spiral biasanya terjadi apabila jatuh dengan posisis kaki melekat erat

pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur, fraktur transversal
dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi.

VI.

PROSES PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL

Proses penyembuhan fraktur berbeda-beda pada tulang kortikal (pada

tulang panjang), tulang kanselosa (pada metafisis tulang panjang dan tulangtulang pendek) dan pada tulang rawan persendian.1,3

11

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase,
yaitu :
1.

Fase hematoma
Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil
yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan
pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi
fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan
terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang
terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah
fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu
daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera
setelah trauma.

2.

Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada fase ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu
reaksi penyembuhan. Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel
osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus
eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai
aktifitas seluler dalam kanalis medularis. Apabila terjadi robekan yang
hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi
sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.
Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan
jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat
pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas.
Pembentukan jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan
hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari
fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik.

12

Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga

merupakan suatu daerah radiolusen.
3.

Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap
fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada
kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh
matriks interseluler kolagen dan perlengketan polisakarida oleh garamgaram kalsium membentuk suatu tulang yang imatur. Bentuk tulang ini
disebut sebagai woven bone. Pada pemeriksaan radiologi kalus atau
woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama
terjadinya penyembuhan fraktur.

4.

Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan
diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang
menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara
bertahap.
5.

Fase remodeling
Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk
bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis
medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorpsi
secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan
kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat
berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan
kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk
ruang sumsum.

13

VII.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Beberapa yang harus diperhatikan pada pemeriksaan radiologi adalah :3

-

Foto x-ray yang harus dilakukan adalah foto AP dan lateral dari femur,
sendi hip dan lutut harus nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan
foto pelvis proyeksi AP.

Penilaian foto x-ray harus dilakukan secara teliti untuk menilai pola dari
fraktur, kualitas tulang, ada atau tidakanya segmen tulang yang hilang,
pemendekan, dan jaringan di sekitarnya.

VIII. KLASIFIKASI FEMORAL SHAFT FRACTURE.

GAMBAR 6: KlasifikasWinquist/Hansen
Winquist and Hansen
Stage I: Minimal or nocomminution
Stage II: Cortices of both fragments at least 50% intact
Stage III: 50% to 100% cortical comminution
Stage IV: Circumferential comminution with no cortical contact
IX.

PENATALAKSANAAN
Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah awal dan

fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode Thomas-type

splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan antibbiotik dan
analgetik intravena. Fraktur badan femur biasanya disebabkan karena energi

14

trauma yang besar dan pasien memiliki poteinsi tinggi mengalami embolisme
lemak, ARDS dan kegagalan muti organ. Sehingga dibutuhkan persediaan darah
untuk mencegah komplikasi yang bisa terjadi. 1
-

Terapi Konservatif1,3
Traksi kulitdapat menurunkan dan mempertahankan fraktur agar tetap segaris,

kecuali fraktur pada 1/3 atas femur. Indikasi utama pemasangan traksi adalah (1)
pada anak-anak, (2) kontraindikasi obat anastesi, (3) kurangnya fasilitas dan
dokter ahli untuk melakukan internal fiksasi. Juga merupakan pilihan yang buruk
untuk pasien fraktur patologik.1
Pada remaja atau dewasa membutuhkan traksi tulang dengan bantuan pin atau
K-wire yang digantung dibelakang tuberkulum tibialis. Traksi (8-10 kg untuk
orang dewasa) diaplikasikan di atas katrol di kaki tempat tidur.

Gambar 7:Fracture femurTraction

Terapi operatif
Operasi merupakan standar untuk stabilisasi yang paling baik untuk farktur

diafisis femur. Operasi sebaiknya dilakukan dalam 24 jam setelah trauma dengan
menggunakan plate dan screw.
Plating
Metode yang mudah digunakan namun memiliki komplikasi yang tinggi,
termasuk keggalan implan.1

15

Gambar 8: Fraktur badan femur Internal fixation1

Intramedullary nailing
Merupakan metode yang paling banyak digunakan untuk fraktur badan femur.
Indikasi untuk pasien dengan: fraktur distal femur, fraktur acetabular ipsilateral,
fraktur neck femur ipsilateral, fraktur femur bilateral.1,3
External Fixation
Indikasi utama: (1) pengobatan fraktur terbuka yang berat, (2) pasien dengan
multiple injuri dimana ada kebutuhan untuk mengurangi waktu operasi, (3)
transportasi tulang, (4) fraktur pada remaja.1
X. KOMPLIKASI
Komplikasi dari fraktur diafisis femur ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan
komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli lemak,
trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan infeksi.
Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union, non union,
malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6
Non union adalah adalah fraktur yang tidak akan menyatu tanpa intervensi
dengan batasan waktu antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga
terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Adanya jaringan atau segmen tulang yang
hilang, atau adanya interposisi jaringan yang menyebabkan non union tipe
hipertrofi. Sedangkan tipe atropi disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi,
kurangnya proses hematom, infeksi, atau fraktur patologis. Gambaran klinisnya
yaitu, tidak adan nyeri, adanya false movement atau pseudoatrosis, dan adanya
celah di antara kedua fragmen. Penatalaksanaannya dapat berupa konservatif yaitu

16

dengan rehabilitasi dan fisioterapi, dan dapat dilakukan operatif berupa ORIF dan
atau dengan bone graft.1,4,6
XI.

PROGNOSIS
Penyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan.

Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa
jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada
penyembuhan fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan
apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai smapai terjadi konsolidasi.
Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik
sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan
suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur.7

17