Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 09 / 05 / 2016
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah SMKN 2 BATANG TORU
2 NSS 401071007002 NPSN 60725063
3 Alamat Sekolah BATANG TORU
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap HASNAH YANTI HASIBUAN
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK 1277025811680002 Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT

6 Jenis Kelamin P
7 Tempat, Tanggal Lahir Tapanuli Selatan , 1 8 /
8 Nama Ibu Kandung Tiombun Nasution
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl SM Raja GG Mesjid I No 49
Dusun Sitamiang RT
Kelurahan / Desa Sitamiang Kode Pos
Kecamatan Kec. Padang Sidimpuan Selatan
Kabupaten / Kota Kota Padang Sidimpuan
Propinsi Prop. Sumatera Utara
10 Agama Islam
11 N P W P 7 7 - 0 4 2 - 2 9 3 - 9 - 1 1 8 - 0 0 0
12 Kewarganegaraan Indonesia
13 Status Kawin Belum Kawin
14 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri Tidak bekerja
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai PNS
Jika PNS, N I P 196811182007012003
16 NIY/NIGK 0 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
17 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bant
18 NUPTK 3450746648300023 ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 Jenis PTK Guru Mapel
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan 67.A/KPTS/2009
22 TMT Pengangkatan 0 1 0 5 2 0 0 9

Page 1
 Formulir PTK
23 Lembaga Pengangkat Pemerintah Kab/Kota
24 SK CPNS 23A/KPTS/2008
25 T M T C P N S 0 1 0 1 2 0 0 7
26 T M T P N S 0 1 0 5 2 0 0 9
27 Pangkat / Golongan III/c
28 Sumber Gaji APBN
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah Tidak Ada
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian Tidak Ada
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon 0 8 1 3 6 1 7 5 3 7 4 9
E-Mail

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

BEASISWA
Sampai
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

Page 2
 Formulir PTK
No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

1 Diklat Prajabatan Pendidikan dan Pelatihan PrajabaBadan Pendidikan dan Pelatih 2008

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi Keterang

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun
Tahun

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu
1 Wakil Kepala Sekolah Hum 0 875/1541-Dikmenjur 2014-07-01

Page 3
 Formulir PTK
2 Guru Piket 0 422/28/SMKN.2/2015 2015-07-06

INPASSING
Pangkat
No No. SK Inpassing TMT Inpassing Angka Kredit Masa Kerja Tahun
Golongan

PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instans

1 Kab/kota Lainnya Guru SMK Berprestasi 2015 Dinas Pendidikan K

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun Bulan
1 III/c 822.3/922/2013 2013-07-08 2013-08-01 12 2

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1 III/a 67.A/KPTS/2009 2009-04-28 2009-05-01 5
2 III/b 823.3/212/KPTS/2011 2011-04-15 2011-04-01 7
3 III/c 823.3/184/KPTS/2013 2013-03-06 2013-04-01 9

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1 Pendidikan KS2 M.Pd Universitas NPascasarjYa 2010 2012 19984

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1 Pendidikan dan Pel Pro330915400119 2009 Pendidikan Kewarganegara092140407015

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

1 Guru Muda, lll/c 800/082.Sekr 2013-04-01

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala SMKN 2 BATANG TORU Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 5
 Formulir PTK
NURLAILI HASNAH YANTI HASIBUAN
NIP: 196703081991032004 NIP: 196811182007012003

Page 6
 Formulir PTK
F-PTK

engan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

1 1 / 1 9 6 8

0 0 RW 0 0
Kode Pos 2 2 7 2 1

sikan bagi yang sudah memiliki

sikan bagi yang berstatus guru bantu
sikan bagi yang sudah memiliki

Page 7
 Formulir PTK

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Page 8
 Formulir PTK
Penerbit

Tahun Peran

2008 Peserta

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Tambahan TST Tambahan

1 2015-07-06

Page 9
 Formulir PTK
6

Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

Instansi

Dinas Pendidikan Kab. Tapanul

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
2 3032600

TMT Jabatan

Page 10
 Formulir PTK

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan
5 9
7 8
9 8

Masi
NIM Smt IPK
h
19984 Tidak 0 0

NRG No. Peserta

140407015 09071015410201

TMT Jabatan

2013-04-01

data yang tercantum

ndidik/Tenaga Kependidikan

Page 11
 Formulir PTK
SNAH YANTI HASIBUAN
: 196811182007012003

Page 12