UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N

DENGAN MULTIPLE FAM BILATERAL
Hari/Tanggal : 23 Agustus 2017
Ruangan : KUMALA

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jln.Rawasari ujung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 2017
Tanggal Pengkajian : 23 Agustus 2017
Diagnosa Medis : Multiple FAM Bilateral
No. RM : 35-xx-xx

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln.Rawasari ujung
Hubungan dengan klien : Suami Klien
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan ada benjolan di payudara sebelah kanan sejak 2 bulan
yang lalu, klien mengatakan nyeri pada benjolan di payudara sebelah kanan ,
nyeri terasa saat beraktivitas, nyeri nya seperti di tusuk-tusuk, nyeri hilang
timbul 1-2 menit, skala nyeri 2, klien juga mengatakan sangat cemas dengan
operasinya

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang

Sejak tahun 2013 klien mengatakan bahwa klien menderita FAM dan pernah
dilakukan operasi pada payudara sebelah kiri dengan ukuran 1 cm . Klien
mengeluh nyeri dan merasa terganggu dengan benjolan tersebut, klien
mengatakan sejak 2 bulan yang lalu nyerinya timbul lagi dan muncul
benjolan lagi pada payudara sebelah kanan dan juga benjolan sebelah kiri
juga muncul. sehingga klien di bawa ke IGD RSUD Dr. Moch Ansari Saleh
Banjarmasin dirawat di ruang kumala tanggal 23 Agustus 2017 dan di
rencanakan untuk operasi tanggal 25 Agustus 2017.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit denga keluhan
yang sama dan menjalani operasi paa tahun 2013 pada payudara sebelah kiri,
klien tidak pernah menderita penyakit yang parah. Hanya batuk dan pilek
saja. Tidak ada alergi makanan ataupun suhu. Klien pernah mengalami FAM
sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami FAM. Tetapi kakek
klien mengalami hipertensi.
 Keterangan :
: Laki-Laki : Klien

: Perempuan : Tinggal Serumah

5. Riwayat Tumbuh Kembang

1. Pertumbuhan Fisik
Berat badan : 58 kg, tinggi badan : 165 cm, pertumbuhan klien sesuai
umur klien.
2. Perkembangan Tiap tahap
Klien mengatakan perkembangannya bertahap dari bisa tengkurap pada
umur 3 bulan, duduk umur 6 bulan, berdiri hingga bisa berjalan umur 12
bulan. Anak mampu senyum kepada orang lain pertama kali pada umur 5
bulan. Anak bicara pertama kali pada umur 1 tahun, membaca dan
menulis umur 5 tahun.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Kesadaran klien komposmentisdengan GCS 456, tanda -tanda vital TD:
120/80 mmhg, Suhu: 36,4oC, N: 78x/menit, RR : 21x/menit,penampilan klien
sesuai dengan umur klien, klien tampak bersih, BB : 58 Kg, TB : 165cm.
klien nampak membaca di tempat tidur.
2. Kulit
Kulit klien nampak bersih, teraba lembab dengan integritas kulit baik. Tidak
terdapat luka pada bagian tubuh klien. Terpasang infus pada tangan kanan
klien Rl 20 tpm.
3. Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, distribusi rambut
merata. Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe dan tidak ada keterbatasan gerak.
4. Penglihatan dan Mata
Mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata normal dapat membuka dan
menutup, konjungtiva tidak anemis, scleratidakikterik, pupil isokor, fungsi
penglihatan baik dan tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan.
5. Penciuman dan Hidung
Hidung klien nampak bersih, hidung kanan dan kiri klien Nampak simetris,
tidak ada polip, tidak ada sumbatan jalan napas ,tidak ada sekret, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik dan tidak terpasang
O2. Frekuensi napas : 21 x/menit.

6. Pendengaran dan Telinga

Simetris, bersih, tidak ada gangguan pendengaran, tidak terdapat serumen dan
tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan Gigi
Mulut tidak berbau, gigi tidak caries, lidah bersih, tidak ada stomatitis, tidak
memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik, membrane mukosa bibir
lembab, tidak ada gangguan menelan dan tidak ada kelaianan bentuk bibir.
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, CRT normal (<
2 detik), warna ujung jari kemerahan, bibir tidak pucat
Palpasi : teraba benjolan yang menonjol kepermukaan, benjolan dapat
digerakan, tidak terlalu besar 2 cm dan saat di raba pasein tampak meringis
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi jantung
tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris, kontur kulit
lentur,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa, tidak ada
asites dan turgor kulit baik
Perkusi : Tidak ada pembesaran pada hati, terdengar suara tympani.
 Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
10. Genetalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan klien tidak terpasang kateter. Haid
pertama umur 8 tahun
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Klien mampu beraktivitas dengan baik ketika dirumah, ketika di ruangan
pasien berjalan sendiri tanpa ada gangguan karena kelemahan dan kelainan
ekstremitas. Infus terpasang pada tangan kanan klien dengan Rl 20 tpm.
Skala kekuatan otot :
5555 5555
55555555
Keterangan:
0 =Tidak ada kontraksi
1 =Ada kontraksi
2 =Dapat bergerak dengan bantuan
3 =Dapat melawan gravitasi
4 =Dapat menahan tahanan ringan
5 =Dapat menahan tahanan berat

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : Klien mengatakan mampu beraktivitas dengan mandiri, di rumah
klien tidur 7-8 jam sehari.
Di RS : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa di bantu .
Sebelum dilakukan operasi klien susah tidur, dikarenakan gelisah dan cemas
akan dilakukan operasi.
2. Personal Hygine
Di rumah : klien mengatakan ketika dirumah mandi 2-3x sehari, keramas
ketika ingin dan selalu menggosok gigi.
Di RS : Klien hanya membasahi tubuh dengan kain lap, dan sikat menggosok
gigi, Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.
3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan 3x sehari dengan makanan rumah, klien
selalu habis ketika makan, klien menyukai makanan pedas.
 Di RS : klien mengatakan selalu menghabiskan porsi makanan yang
diberikan, klien puasakan jam 12 malam karena klien akan melakukan
operasi.
4. Eliminasi
Di rumah : Klien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari biasanya
saat pagi hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, bau
khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Klien mengatakan sehari
BAK (Buang Air Kecil) 5-6 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan
dan bau khas.
Di rumah sakit : Klien mengatakan belum ada BAB selama di RS sedangkan
BAK 3-4 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.
5. Seksualitas
Pasien sudah bersuami dan mempunyai 2 anak

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, Klien kooperatif saat dilakukan
pengkajian. Hubungan klien dengan keluarga baik. Klien tampak cemas dan
gelisah karena akan melakukan operasi.
7. Spiritual
Klien beragama islam, rutin melakukan sholat 5 waktu.

V. DATA FOKUS (Pre-op)

Tanggal 23 Agustus 2017
Data Subjektif
1. Klien mengatakan ada benjolan di payudara sebelah kiri dan kanan, benjolan
terasa nyeri , pada tahun 2013 klien pernah melakukan operasi dengan
diagosa yang sama pada payudara sebelah kiri tetapi tumbuh lagi, skala nyeri
2 (0-10).
2. Klien juga mengatakan cemas dengan operasi yang akan dilakukan.
 Data Objektif :
1. Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, CRT normal
(< 2 detik), warna ujung jari kemerahan, bibir tidak pucat
2. Palpasi : teraba benjolan yang menonjol kepermukaan, benjolan dapat
digerakan, tidak terlalu besar 2 cm dan saat di raba pasein tampak
meringis
3. Perkusi : Suara paru sonor
4. Auskultasi : Tidak ada suara napas tambahan, tidak ada bunyi
jantung tambahan

Kesadaran klien komposmentis dengan GCS 456, tanda -tanda vital

TD: 120/80 mmhg, Suhu: 36,4oC, N: 78x/menit, RR : 21x/menit, penampilan
klien sesuai dengan umur klien, klien tampak bersih, BB : 58Kg, TB : 165cm.
klien nampak membaca di tempat tidur.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : 23 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan
WBC 9,1 4,8-10,8 10^3/uL
RBC 4,18 4,7-6,1 10^6/Ul
HGB 11,7 14-18 G/Dl
HCT 35,0 42-52 %
MCV 83,7 79-99 Fl
MCH 28,0 27-31 PG
MCHC 33,4 33-37 G/Dl
PLT 332 150-450 10^3/uL
RDW 11,6 11,5-14,5 %
PDW 10,9 9-17 fL
MPV 9,0 9-13 fL
P-LCR 18,0 13-43 %
NEUT% 50 50-70 %
LYMPH% 41 25-40 %
MXD% 9 25-30 %
NEUT# 4,6 2-7,7 10^3/uL
LYMPH# 3,7 0,8-4 10^3/uL
 MXD# 0,8 2-7,7 10^3/uL

VII. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

- Infus RL 20 tpm
- Ceftrixone 2x1 amp

VIII. TERAPY SAAT INI

Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Obat Pemberian
Kandungan kaliumnya
bermanfaat untuk
konduksi saraf dan
Natrium
otak, mengganti cairan
laktat, Cairan 20
Infus RL hilang karena dehidrasi, Via infus
NaCl, Isotonik tpm
syok hipovolemik dan
KCl, CaCl
kandungan natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien.
Indikasi : infeksi-
infeksi berat dan yang
disebabkan oleh bakteri
gram positif maupun
gram negatif yang
Ceftriaxon
Ceftrixone resisten atau kebal IV
e sodium
terhadap antibiotika
lain. Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
ceftriaxone atau
sefalosporin lainnya
IX. ANALISA DATA
(pre-op)
Tanggal
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. Rabu, DS: Agen Cidera Nyeri Akut
23/8/2017 1. Klien mengatakan ada Biologis
benjolan di payudara
18.00
sebelah kiri dan kanan,
benjolan terasa nyeri,
skala nyeri 2 (0-10).

DO:

- Pasien tampak merasakan

nyeri saat payudara di
palpasi
- Benjolan dipayudara
kanan dan kiri
- Benjolan teraba 2 cm
dan adapat di gerakan
kesegala arah
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 78x/mnt
R: 21x/mnt
T: 36,4 oC
2. Rabu, DS: Krisis Ansietas
23/8/2017 Klien mengatakan takut situasional
18.00 dengan tindakan operasi
yang akan dilakukan
DO:
- Klien tampak gelisah
- TTV:
TD: 100/80 mmHg
N: 78x/mnt
R: 21x/mnt
T: 36,4 oC
 - Rencana operasi tgl 24
agustus 2017
- Klien menanyakan kapan
operasinya dimulai

5. Rabu, DS: Tidak Defisiensi

23/8/2017 Pasien bertanya mengenai mengetahui Pengetahuan
18.00 tindakan operasi dan sumber-
penyembuhan luka operasi sumber
nanti informasi

X. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa
No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. (00132) Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. pantau tanda-tanda vital, 1. Mengenal dan
agen cidera biologis keperawatan selama 1 X intensitas/skala nyeri memudahkan dalam
6jam di harapkan nyeri 2. Anjurkan pasien istirahat melakukan tindakan
hilang atau berkurang ditempat tidur keperawatan.
Kriteria Hasil : 3. Atur posisi pasien 2. istirahat untuk
- pasien mengungkapkan senyaman mungkin mengurangi intesitas
rasa nyeri berkurang 4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri.
- tanda-tanda vital normal dan napas dalam 3. posisi yang tepat
- pasien tampak tenang dan 5. kolaborasi untuk pemberian mengurangi penekanan
rileks analgetik. dan mencegah
ketegangan otot serta
mengurangi nyeri
4. relaksasi mengurangi
ketegangan dan
membuat perasaan
lebih nyaman
5. analgetik berguna
untuk mengurangi
nyeri sehingga pasien
menjadi lebih nyaman.
4. (00146) Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Dampingi klien dan bina 1. Mengurangi
krisis situasional keperawatan selama 1 X hubungan saling percaya kecemasan pasien
6jam diharapkan asnsietas 2. Berikan informasi tentang 2. Meningkatkan
klien teratasi dengan kriteria prosedur tindakan yang akan pengetahuan pasien
hasil : dilakukan tentang tindakan
- Cemas klien berkurang 3. Dorong klien untuk operasi
- Klien tampak rileks menyatakan 3. Untuk mengukur
- TTV dalam batas normal masalah/permasalahan yang tingkat kecemasan
dihadapi klien.
5. (00126) Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan pasien 1. Mempermudah dalam
berhubungan dengan tidak keperawatan selama 1 X tentang penyakitnya memberikan
mengetahui sumber-sumber 6jam di harapkanpasien 2. Jelaskan tentang proses penjelasan pada pasien
informasi dapat mengerti proses penyakit (tanda dan gejala), 2. Meningkatan
penyakitnya dan program identifikasi kemungkinan pengetahuan dan
perawatan. penyebab. mengurangi cemas
Kriteria hasil: 3. Jelaskan tentang program 3. Mempermudah
- Pasien mampu pengobatan intervensi
menjelaskan kembali 4. Diskusikan perubahan gaya 4. Mencegah keparahan
tentang penyakit hidup yang mungkin penyakit
- Pasien mengetahui digunakan untuk mencegah 5. Mereviw
bagaimana proses operasi komplikasi
5. Tanyakan kembali
pengetahuan pasien tentang
penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal / Nomor
No. Jam Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan NANDA
1. Rabu, (00132) 1. Memeriksa tanda-tanda vital, 1. pasien terlihat meringis ketika diperiksa
23/8/2017 intensitas/skala nyeri nyeri pasien 2. pasien bedrest
20.00 WITA 2. menganjurkan pasien untuk istirahat 3. pasien merasa nyaman dengan posisi semi
ditempat tidur fowler
3. memberikan posisi senyaman mungkin 4. pasien mengikuti apa yang diajarkan
kepada pasien perawat
4. memberikan edukasi teknik relaksasi 5. setelah diinjeksi pasien mengatakan nyeri
dan napas dalam berkurang
5. memberikan injeksi obat analgetik
(kolaborasi)

3. Rabu, (00004) 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 1. Linen klien diganti sehabis di dressing
23/8/2017 klien 2. Bed klien berada diujung dan disamping
13.00 WITA 2. Pertahankan teknik isolasi klien tidak ada pasien lain
3. Batasi pengunjung bila perlu 3. Keluarga klien bergantian dalam
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mengunjungi klien
mencuci tangan saat berkunjung 4. Keluarga klien mngerti untuk mencuci
meninggalkan pasien tangan saat berkunjung
5. Cuci tangan setiap sebelum/sesudah 5. Mempertahankan teknik steril dalam
tindakan keperawatan dressing luka
6. Gunakan baju, sarung tangan sbg alat 6. Menggunakan handscon steril untuk
 plindung
7. Masukkan nutrisi yang cukup
4. Rabu, (00146) 1. Mendampingi klien selama klien
23/8/2017 sebelum melakukan tindakan operasi
20.00 WITA / dan melakukan komunikasi yang
terapeutik kepada klien serta
memvalidasi data apakah sudah
lengkap dan benar
2. Memberikan informasi yang klien
perlukan tentang procedural operasi
yang akan dilakukan, dan selalu
memberitahukan tindakan apa saja yang
akan dilakukan pada klien
3. Memfasilitasi/memberikan kesempatan
kepada klien untuk mengungkapkan
perasaannya terhadap apa yang sedang
klien rasakan dan menanyakan hal yang
belum klien mengerti kepada perawat
agar cemas klien berkurang
5. Rabu, (00126) 1. menanyakan pengetahuan pasien
23/8/2017 tentang penyakit yang dideritanya
20.00 WITA 2. menjelaskan kemungkinan penyebab
terjadinya penyakit
3. menjelaskan tindakan apa saja yang
dressing luka
7. Klien makan 3x/hari sesuai jadwal makan
di ruangan
1. Perawat telah melakukan komunikasi
dengan pasien dan memvalidasi data
apakah sudah lengkap dan benar.
2. Pasien sudah mengerti dan mengetahui
tentang procedural operasi yang akan
dilakukan
3. Pasien menceritakan perasaannya dan
perawat sudah menjelaskan tentang
procedural operasi yang akan dilakukan.
1. pasien tidak mengetahui penyebab penyikt
yang diderita
2. pasien mendengarkan penjelasan perawat
3. pasien mendengarkan penjelasan
 dilakukan ketika dioperasi
4. menganjurkan mengurangi kegitan 4. pasien sesekali bertanya tentang aktifitas
yang mungkin menjadi pencetus pencetus hernia
penyakit 5. pasien mengingat apa yang perawat
5. menanyakan kembali pengetahuan sampaikan
pasien tentang penyebab apa saja
pencetus penyakit

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari / Tanggal : Kamis, 24 Agustus 2017
Nomor
Jam Perencanaan
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi Selanjutnya (P)
NANDA
1. 20.00 (00132) Pasien mengeluh nyeri Sudah terlihat tenang Teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
 di lokasi Payudara tidak nampak meringis 1,2,3,5
kanan dan kiri kesakitan
Nyeri kadang muncul TTV:
Nyeri seperti ditusuk T : 36, 40C, HR : 78, RR
Skala nyeri 2 : 21 x/menit dan TD :
100/80 mmHg
2. 20.30 (00146) Klien mengatakan Tampak cemas klien masalah ansietas klien Lanjutkan Intervensi
cemas dengan operasi berkurang (gelisah teratasi apabila terjadi ansietas
yang akan berkurang), klien tampak berulang
dilakukannya sedikitrileks
berkurang
3. 21.00 (00126) Pasien mengerti Pasien nampang tenak Masalah teratsi Intervensi dihentikan
penyebab terjadinya
penyakit yang diderita
dan pencegahannya
agar tidak berulang

Hari / Tanggal : Jumat, 25 Agustus 2017

Nomor
Jam Perencanaan
No. Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Paraf
Evaluasi Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09.00 (00132) Pasien mengeluh nyeri Sudah terlihat tenang Teratasi sebagian Lanjutkan intervensi
 di lokasi Payudara tidak nampak meringis 1,2,3,5
kanan dan kiri kesakitan
Nyeri kadang muncul TTV:
Nyeri seperti ditusuk T : 36, 40C, HR : 78, RR
Skala nyeri 2 : 21 x/menit dan TD :
100/80 mmHg
3. 13.30 (00004) Pasien mengatakan - Pada abdomen terdapat Teratasi Lanjutkan intervensi
luka terasa pedih luka operasi pada bagin sebagian Perawatan luka
seperti ditusuk benda lipatan paha
tajam - Luka tertutup perban
sepanjang 8 cm
- Keadaan luka bersih
tidak ada pus
4. 09.30 (00146) Klien mengatakan Tampak cemas klien masalah ansietas klien Lanjutkan Intervensi
cemas dengan operasi berkurang (gelisah teratasi apabila terjadi ansietas
yang akan berkurang), klien tampak berulang
dilakukannya sedikitrileks
berkurang
5. 09.00 (00126) Pasien mengerti Pasien nampang tenak Masalah teratsi Intervensi dihentikan
penyebab terjadinya
penyakit yang diderita
dan pencegahannya
agar tidak berulang