NO.

Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
SOP Halaman :

Tanda Tangan

Puskesmas
Simpang IV Sipin
Tety Ariestanty
NIP: 197504202006042005

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Simpang IV Sipin

Nomor: / /2017

4. Referensi

5. Prosedur

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait
 8. Dokumen
terkait

9. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan

10. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 NO. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

Tanda Tangan

Puskesmas
Simpang IV Sipin
Tety Ariestanty
NIP: 197504202006042005

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:

No Kegiatan Penting Yang Tertulis Dalam Dilaksanakan Tidak

Posedur / Langkah Langkah Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas

2. Apakah petugas

3. Apakah petugas

4. Apakah petugas

5. Apakah petugas
6. Apakah petugas

Jumlah seluruh jawaban

Tingkat kepatuhan

Jumlah Ya
CR = ------------------------ x 100 %
Jumlah Ya + Tidak

CR dikatakan BAIK jika hasilnya > 80 %