REFLEKSI KASUS

IKTERUS NEONATORUM, CORPUS ALIENUM AURIS SINISTRA

DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing:
dr. Sri Priyantini, Sp.A

Oleh :
Muhammad Dhiya Rahadian
30101206667

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 Catatan Medik Orientasi Masalah

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : By. Ny. S.M
Usia : 8 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Gang Macan, Semarang

Nama ayah : Tn. A. M

Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Nama ibu : Ny. S. M

Usia : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Ruang perawatan : Peristi
Tanggal dirawat : 31 Juli 2017

B. DATA DASAR
Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2017 dengan Ibu pasien dan
didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama: bayi tampak kuning
Riwayat Penyakit Sekarang
- 4 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien tidur terus dan malas
menetek walaupun sudah ditempelkan puting susu setiap dua jam sekali.
Selain itu ibu pasien merasa mata pasien berwarna kekuningan, namun
ibu belum menghiraukan dan belum memikirkan tindakan selanjutnya.

- 2 hari SMRS warna kuning muncul pula pada leher, dada, perut, lengan,
tungkai, tangan dan kaki, pasien tidak demam, minum ASI malas,

2
 menangis jarang, gerak kurang aktif, BAB (+) kuning, lunak, perut
kembung (-) mencret (-), BAK normal warna kuning.

- Beberapa jam SMRS pasien kontrol ke poliklinik anak di RSISA,

kemudian pasien diminta cek Laboratorium darah rutin dan kimia darah.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar bilirubin total
pasien lebih dari normal. Pasien kemudian dirawat inap di ruang peristi

Riwayat Penyakit Dahulu

Bayi lahir pervaginam setelah induksi 24 jam, pada usia kehamilan 42
minggu, dengan BB 3200 gr. Lahir menangis, warna kulit kemerahan dan
gerakan aktif. Riwayat minum ASI kuat.
Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
Riwayat demam disangkal
Riwayat BAB cair disangkal
Riwayat sesak napas disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
sekarang

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara dan hidup bersama kedua
orangtuanya. Ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pengobatan pasien ditanggung BPJS.
Kesan : ekonomi cukup

3
DATA KHUSUS
Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Ibu rutin memeriksakan kehamilannya dan sudah mendapat suntikan TT 1
kali. Riwayat antenatal care teratur di dokter dan bidan. Selama hamil, ibu
mengaku merasa mual disertai muntah dan pusing pada trimester awal, ibu tidak
mengalami gangguan kesehatan seperti bengkak, tensi tinggi, demam tinggi.
Riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat dengan dukun
disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal. Riwayat perdarahan dan
penyakit kehamilan lainnya disangkal. Pola makan sebelum dan selama hamil
mengalami perubahan (sehari 4x dan habis)
Kesan : riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Persalinan
Pada tanggal 27 Juli 2017 pada pukul 07.00 ibu G2P1A0 hamil 42 minggu
melahirkan bayinya oleh dokter kandungan di VK RSI SA setelah induksi selama
24 jam. ketuban berwarna jernih keputih putihan, dengan berat badan lahir 3200
gram, panjang badan : 49 cm, lingkar kepala : 35 cm, dan lingkar dada 34 cm
LILA 12 cm. Saat lahir, bayi menangis kuat, tonus otot baik, pernafasan teratur,
HR >100, dengan warna merah jambu. APGAR Score 9-9-10, retraksi dada (-),
bising (-) dan nafas cuping hidung (-), meconium (-), sianosis (-), kotiledon
lengkap.
Kesan : Kehamilan serotinus, neonatus aterm.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

- Pertumbuhan
- Berat badan lahir : 3200 gram
- Berat badan saat ini : 3200 gram
- Panjang badan : 49 cm
- Lingkar kepala : 35 cm
- Lingkar dada : 34 cm
- Lingkar lengan : 12 cm
- Perkembangan : belum dapat dinilai.

4
 BMK

SMK

KMK

Kesan : bayi sesuai masa kehamilan

Riwayat Imunisasi dasar dan ulang

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 0x 1 bulan
2. Polio 1x 0, 2, 4,6 bulan
3. Hepatitis B 1x 0,2,6 bulan
4. DPT 0x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 0x 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai usia

5
 Riwayat Keluarga Berencana
Orang tua pasien sedang tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun. Ibu
riwayat menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan.

Z score
Anak laki-laki, umur 0 tahun 0 bulan 8 hari
BB = 3200 gr
PB = 49 cm

WAZ = BB Median = 3.2 3.3= -0.25 SD (Normal)

SD 0.40
HAZ = PB Median = 49 50.5 = -0,65 SD (Normal)
SD 2,30
WHZ = BB Median = 3.2 3.1 = 0.16 SD (Normal)
SD 0,6
Kesan : Gizi Baik

C. PEMERIKSAAN FISIK (03 Agustus 2017)

Keadaan Umum : gerak aktif, bayi terlihat kuning, menangis.
Tanda Vital
Tekanan darah : - mmHg
HR : 145 x/menit
Suhu : 36,60C
RR : 47 x/menit
a. Refleks primitive
Refleks rooting : (+)
Refleks sucking : (+)
Refleks moro : (+)
Refleks palmar grasp : (+)
Refleks plantar grasp : (+)

6
Kesan : Status Gizi Baik

Kesan : Perawakan Normal

7
b. Status Generalis
Kepala : Normocephali, ukuran lingkar kepala 35 cm, ubun-ubun besar
tidak menonjol dan tidak tegang
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), Refleks cahaya
(+/+), isokor ( 2mm)
Telinga : keluar darah AS (+), corpus alienum AS (+) larva
berwarna putih 1 ekor, discharge (-/-), cerumen (+/+)
Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), trismus (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
THORAX
Paru-paru
- Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris inspirasi dan
ekspirasi, retraksi (-)
- Auskultasi : Suara dsar vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
- Palpasi : Areola mamae teraba, papilla mamae (+/+)
- Perkusi : Sulit dinilai
Jantung
- Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tampak
- Palpasi : Iktus cordis teraba
- Auskultasi : Bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
- Inspeksi : Datar, insersi tali pusat di tengah
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani di seluruh abdomen
Vertebra
Spina bifida (-), meningokel (-)
Genitalia
Jenis kelamin laki-laki
Anorektal
Anus (+) dalam batas normal

8
 Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2
Deformitas - -
Kesan: Normal
Kulit
Lanugo (-), sianotik (-), pucat (-), ikterik (+), sklerema (-)

Kesan : Ikterus Kramer V

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
31 Juli 2017
Darah Rutim
Hemoglobin : 15.5 g/dl (L)
Hematokrit : 46.4 %
Leukosit : 12.89 ribu/ul
Trombosit : 354 ribu/ul ( L )
Gol Darah/resus : AB/positif

9
 Kimia Darah
Bilirubin Total : 20.99
Bilirubin Direk : 0.60
Bilirubin Indirek : 20.39
Kesan : hiperbilirubinemia

04 Agustus 2017
Bilirubin Total : 7.78
Bilirubin Direk : 1.05
Bilirubin Indirek : 6.73
Kesan : bilirubin dbn

E. Assessment
- Hiperbilirubinemia (Ikterus Neonatorum Kramer V)
- Corpus alienum auris sinistra

DAFTAR MASALAH
NO PROBLEM AKTIF TGL PROBLEM INAKTIF TGL
1 Hiperbilirubinemia (Ikterus 31/08/17
Neonatorum Kramer V)
2 Corpus alienum auris sinistra 32/08/17

F. INITIAL PLANS
1. Assesment : Ikterus Neonatorum
DD :
1. Infeksi
2. Peningkatan sirkulasi enterohepatik (breastfeeding jaundice)
3. Peningkatan produksi bilirubin, yang disebabkan oleh:
- Masa hidup eritrosit yang lebih singkat
- Peningkatan eritropoiesis inefektif
4. Gangguan uptake dan konjugasi oleh hepar

10
 Ip..Dx :S:-
O : Kadar bilirubin serum, Darah lengkap, Coombs test

Ip.Tx :
- Netek ASI (pemberian ASI, yang lebih sering : 10-12 kali / hari)
- Fototerapi selama 72 jam dan setiap 3 jam istirahat.
- Bile acid sequestrans
- Sequest S 2 dd 1/5 sachet
- Vitamin K S 1 dd 1
- Antibiotik : Injeksi Cefepime 2 x 125 mg

Ip. Mx :
- Keadaan umum
- Tanda-tanda vital (nadi, HR, suhu)
- Reflek hisap
- Tonus otot
- Observasi Ikterik

Ip. Ex :
- Setelah pulang, setiap pagi bayi dijemur secara rutin kurang lebih 30
menit untuk mencegah bayi kuning
- Mengikuti imunisasi sesuai jadwal
- Pemantauan tumbuh kembang
- Menjelaskan pentingnya ASI eksklusif
- Menjelaskan pemberian ASI yang benar dan cara menyusui yang benar

2. Assestment : Corpus alienum auris sinistra

DD : Myiasis

Ip Dx :
S:-
O: Otoskopi

11
 Ip Tx :
- Extraksi corpus alienum
- Perhidrol 3% S3dd2 gtt AS selama 2 hari

Ip Mx :
- Status lokalis AS
- Keadaan umum
- TTV

Ip Ex :
- Teteskan obat secara teratur
- Setelah keluar rumah sakit, Tempatkan bayi di tempat yang bersih,
hindarkan dari serangga (bisa beri kelambu)
- Jaga kebersihan telinga dengan mengelap daun telinga secara teratur
- Jangan mengorek-ngorek liang kuping pasien terlalu dalam/terlalu
keras
-
3. Assestment : Gizi baik
DD : Gizi Kurang
Ip. Dx:
S: Kualitas dan kuantitas makanan
O: -
IP Tx :
Kebutuhan kalori (BB : 3200 gr)
Rumus Schofield : (60.9 x BB) - 54
(60.9 x 3.2) - 54 = 140.88 kkal

Karbohidrat : 60% x 140.88 = 84.52 kkal

Lemak : 35% x 140.88 = 49.30 kkal
Protein : 10 % x 140.88 = 14.08 kkal

12
 Ip. Mx :
Keadaan umum pasien
Data antropometri (berat badan, tinggi badan)
Ip. Ex :
Makan teratur dan higienis dengan gizi seimbang sesuai kebutuhan
gizi
Jaga kebersihan lingkungan dan kesehatan

G. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam

13
 PERJALANAN PERAWATAN
Waktu Hari ke-1 perawatan Hari ke-2 perawatan Hari ke-3 perawatan
Tanggal 1 Agustus 2017 2 Agustus 2017 3 Agustus 2017
Keluhan Pasien tidur terus Menangis(+), Reflex sucking Menangis(+), Reflex sucking
(+), Aktif, BAB(+), BAK(+), (+), Aktif, BAB(+), BAK(+),
Ikterik(+) Ikterik(+)
Keadaan Tampak tenang Iritabel, menangis terus, Iritabel, menangis terus,
Umum telinga kiri keluar darah jam telinga kiri keluar belatung 1
10 - 12 ekor
TTV :
Nadi 136x/mnt isi cukup 140x/mnt isi cukup 144x/mnt isi cukup
RR 44x/mnt 46x/mnt 44x/mnt
Suhu 37C(axilla) 36.9C(axilla) 36.6C(axilla)
Assesment Hiperbillirubinemia Hiperbilirubinemia Hiperbilirubinemia, Corpus
Alienum auris sinistra
Terapi Fototerapi 3 x 24 jam Fototerapi 3 x 24 jam Fototerapi 3 x 24 jam
Infus 2A1/2N 15 tpm Infus 2A1/2N 15 tpm Infus 2A1/2N 15 tpm
Inj. Cefepime 2x125mg Inj. Cefepime 2x125mg Inj. Cefepime 2x125mg
Inj. Piracetam 1x75 mg Inj. Piracetam 1x75 mg Inj. Piracetam 1x75 mg
PO PO PO
Anabion 1x 0.3 ml Anabion 1x 0.3 ml Anabion 1x 0.3 ml
Luminal 3x 5 ml Luminal 3x 5 ml Luminal 3x 5 ml
Sequest 2x 1/5 sachet Sequest 2x 1/5 sachet Sequest 2x 1/5 sachet
Tetes Perhidrol 3% S3dd gtt
2 OS
Konsul dr Spesialis THT

Waktu Hari ke-4 perawatan

Tanggal 4 Agustus 2017
Keluhan Menangis(+), Reflex sucking
(+), Aktif, BAB(+), BAK(+),
Ikterik(+)
Keadaan Tampak tenang
Umum
TTV :
Nadi 140x/mnt isi cukup
RR 44x/mnt
Suhu 36.7C(axilla)
Assesment Hiperbillirubinemia
Terapi Infus 2A1/2N 15 tpm
Inj. Cefepime 2x125mg
Inj. Piracetam 1x75 mg
PO
Anabion 1x 0.3 ml
Luminal 3x 5 ml
Sequest 2x 1/5 sachet
Perhidrol 3% S3dd gtt 2 OS

14
15
16
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Neonatal Jaundice
Neonatal Jaundice atau Ikterus pada bayi yang baru lahir atau yang dikenal
dengan istilah ikterus neonatarum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai
oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Bilirubin yang berlebih pada darah disebut juga
hiperbilirubinemia,
Hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total 5
mg/dL (86 mol/L). Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit,
konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada
jaringan. Ikterus pada neonatus akan terlihat bila kadar bilirubin serum >5 mg/dL.
Istilah hiperbilirubinemia sering disalah artikan sebagai ikterus berat yang
membutuhkan terapi segera. Sesungguhnya, hiperbilirubinemia dan
ikterus/jaundice merupakan terminologi yang merujuk pada keadaan yang sama.
Hiperbilirubinemia adalah keadaan transien yang sering ditemukan baik
pada bayi cukup bulan (50-70%) maupun bayi prematur (80-90%). Sebagian besar
hiperbilirubinemia adalah fisiologis dan tidak membutuhkan terapi khusus, tetapi
karena potensi toksik dari bilirubin maka semua neonatus harus dipantau untuk
mendeteksi kemungkinan terjadinya hiperbilirubinemia berat. Hiperbilirubinemia
seringkali dianggap menakutkan, baik oleh dokter maupun keluarga sehingga
dibutuhkan panduan yang jelas agar tidak terjadi overtreatment maupun
underdiagnosis. Pemahaman yang baik mengenai patofisiologi dan tata laksana
hiperbilirubinemia dapat meminimalisir hal-hal yang tidak diharapkan, seperti
kecemasan, penghentian menyusui, terapi yang tidak perlu, dan biaya yang
berlebihan.

17
Metabolisme bilirubin

Etiologi
Penyebab hiperbilirubinemia:
1. Hiperbilirubinemia fisiologis
Kadar bilirubin tidak terkonjugasi (unconjugated bilirubin, UCB) pada
neonatus cukup bulan dapat mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3 hari, setelah itu
berangsur turun. Pada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih dini, kadar
bilirubin naik perlahan tetapi dengan kadar puncak lebih tinggi, serta
memerlukan waktu lebih lama untuk menghilang, mencapai 2 minggu. Kadar
bilirubin pada neonatus prematur dapat mencapai 10-12 mg/dL pada hari ke-5
dan masih dapat naik menjadi >15 mg/dL tanpa adanya kelainan tertentu.
Kadar bilirubin akan mencapai <2 mg/dL setelah usia 1 bulan, baik pada bayi
cukup bulan maupun prematur. Hiperbilirubinemia fisiologis dapat disebabkan
beberapa mekanisme:

18
 a. Peningkatan produksi bilirubin, yang disebabkan oleh:
- Masa hidup eritrosit yang lebih singkat
- Peningkatan eritropoiesis inefektif
b. Peningkatan sirkulasi enterohepatik
c. Defek uptake bilirubin oleh hati
d. Defek konjugasi karena aktivitas uridin difosfat glukuronil transferase
(UDPG-T) yang rendah
e. Penurunan ekskresi hepatik
2. Hiperbilirubinemia nonfisiologis
Keadaan di bawah ini menandakan kemungkinan hiperbilirubinemia
nonfisiologis dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut:
- Awitan ikterus sebelum usia 24 jam
- Peningkatan bilirubin serum yang membutuhkan fototerapi (lihat Diagram
1)
- Peningkatan bilirubin serum >5 mg/dL/24 jam
- Kadar bilirubin terkonjugasi >2 mg/dL
- Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum,
penurunan berat badan, apne, takipnu, instablilitas suhu)
- Ikterus yang menetap >2 minggu

Diagnosis
Anamnesis
- Riwayat keluarga ikterus, anemia, splenektomi, sferositosis, defisiensi glukosa
6-fosfat dehidrogenase (G6PD)
- Riwayat keluarga dengan penyakit hati, menandakan kemungkinan
galaktosemia, deifisiensi alfa-1-antiripsin, tirosinosis, hipermetioninemia,
penyakit Gilbert, sindrom Crigler-Najjar tipe 1 dan II, atau fibrosis kistik
- Riwayat saudara dengan ikterus atau anemia, mengarahkan pada kemungkinan
inkompatibilitas golongan darah atau breast-milk jaundice
- Riwayat sakit selama kehamilan, menandakan kemungkinan infeksi virus atau
toksoplasma

19
- Riwayat obat-obatan yang dikonsumsi ibu, yang berpotensi menggeser ikatan
bilirubin dengan albumin (sulfonamida) atau mengakibatkan hemolisis pada
bayi dengan defisiensi G6PD (sulfonamida, nitrofurantoin, antimalaria)
- Riwayat persalinan traumatik yang berpotensi menyebabkan perdarahan atau
hemolisis. Bayi asfiksia dapat mengalami hiperbilirubinemia yang disebabkan
ketidakmampuan hati memetabolisme bilirubin atau akibat perdarahan
intrakranial. Keterlambatan klem tali pusat dapat menyebabkan polisitemia
neonatal dan peningkatan bilirubin.
- Pemberian nutrisi parenteral total dapat menyebabkan hiperbilirubinemia
direk berkepanjangan.
- Pemberian air susu ibu (ASI). Harus dibedakan antara breast-milk jaundice
dan breastfeeding jaundice.
a. Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan
asupan ASI. Biasanya timbul pada hari ke-2 atau ke-3 pada waktu
produksi ASI belum banyak. Untuk neonatus cukup bulan sesuai masa
kehamilan (bukan bayi berat lahir rendah), hal ini tidak perlu
dikhawatirkan, karena bayi dibekali cadangan lemak coklat, glikogen, dan
cairan yang dapat mempertahankan metabolisme selama 72 jam.
Walaupun demikian keadaan ini dapat memicu terjadinya
hiperbilirubinemia, yang disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
akibat kurangnya asupan ASI. Ikterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan
oleh breastfeeding jaundice, karena dapat saja merupakan
hiperbilirubinemia fisiologis.
b. Breast-milk jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu
(ASI). Insidens pada bayi cukup bulan berkisar 2-4%. Pada sebagian besar
bayi, kadar bilirubin turun pada hari ke-4, tetapi pada breast-milk jaundice,
bilirubin terus naik, bahkan dapat mencapai 20-30 mg/dL pada usia 14
hari. Bila ASI dihentikan, bilirubin akan turun secara drastis dalam 48 jam.
Bila ASI diberikan kembali, maka bilirubin akan kembali naik tetapi
umumnya tidak akan setinggi sebelumnya. Bayi menunjukkan
pertambahan berat badan yang baik, fungsi hati normal, dan tidak terdapat
bukti hemolisis. Breast-milk jaundice dapat berulang (70%) pada

20
 kehamilan berikutnya. Mekanisme sesungguhnya yang menyebabkan
breast-milk jaundice belum diketahui, tetapi diduga timbul akibat
terhambatnya uridine diphosphoglucuronic acid glucuronyl transferase
(UDGPA) oleh hasil metabolisme progesteron, yaitu pregnane-3-alpha 2-
beta-diol yang ada di dalam ASI sebagian ibu.

Pemeriksaan Fisik
Ikterus dapat dideteksi secara klinis dengan cara mengobservasi warna
kulit setelah dilakukan penekanan menggunakan jari. Pemeriksaan terbaik
dilakukan menggunakan cahaya matahari. Ikterus dimulai dari kepala dan meluas
secara sefalokaudal. Walaupun demikian inspeksi visual tidak dapat dijadikan
indikator yang andal untuk memprediksi kadar bilirubin serum.
Hal-hal yang harus dicari pada pemeriksaan fisis:
- Prematuritas
- Kecil masa kehamilan, kemungkinan berhubungan dengan polisitemia.
- Tanda infeksi intrauterin, misalnya mikrosefali, kecil masa kehamilan
- Perdarahan ekstravaskular, misalnya memar, sefalhematom
- Pucat, berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan darah
ekstravaskular
- Petekie, berkaitan dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis
- Hepatosplenomegali, berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital,
atau penyakit hati
- Omfalitis
- Korioretinitis, berhubungan dengan infeksi kongenital
- Tanda hipotiroid

Pemeriksaan Penunjang
- Bilirubin serum total. Bilirubin serum direk dianjurkan untuk diperiksa bila
ikterus menetap sampai usia >2 minggu atau dicurigai adanya kolestasis.
- Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat
morfologi eritrosit dan ada tidaknya hemolisis. Bila fasilitas tersedia, lengkapi
dengan hitung retikulosit.

21
- Golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs test dari ibu dan bayi untuk
mencari penyakit hemolitik. Bayi dari ibu dengan Rhesus negatif harus
menjalani pemeriksaan golongan darah, Rhesus, dan direct Coombs test
segera setelah lahir.
- Kadar enzim G6PD pada eritrosit.
- Pada ikterus yang berkepanjangan, lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin
untuk mencari infeksi saluran kemih, serta pemeriksaan untuk mencari infeksi
kongenital, sepsis, defek metabolik, atau hipotiroid.

22
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada bagian ini adalah penatalaksanaan untuk
hiperbilirubinemia indirek, yang disebabkan bilirubin tidak terkonjugasi. Prinsip
umum penatalaksanaan hiperbilirubinemia adalah berdasarkan etiologi, yaitu
sebagai berikut.
- Semua obat atau faktor yang mengganggu metabolisme bilirubin, ikatan
bilirubin dengan albumin, atau integritas sawar darah-otak harus dieliminasi.
- Breastfeeding jaundice. Tata laksana meliputi:
- Pantau jumlah ASI yang diberikan, apakah sudah mencukupi atau belum.
- Pemberian ASI sejak lahir minimal 8 kali sehari.
- Pemberian air putih, air gula, dan formula pengganti tidak diperlukan.
- Pemantauan kenaikan berat badan serta frekuensi buang air kecil dan
buang air besar.
- Jika kadar bilirubin mencapai 15 mg/dL, perlu dilakukan penambahan
volume cairan dan stimulasi produksi ASI dengan melakukan pemerasan
payudara.
- Pemeriksaan komponen ASI dilakukan bila hiperbilirubinemia menetap >6
hari, kadar bilirubin >20 mg/dL, atau riwayat terjadi breastfeeding
jaundice pada anak sebelumnya.
- Breastmilk jaundice. Terdapat dua pendapat mengenai tata laksana breastmilk
jaundice. Kedua pilihan ini beserta untung-ruginya harus dijelaskan secara
lengkap kepada orangtua dan orangtua dilibatkan dalam mengambil
keputusan.
1. American Academy of Pediatrics tidak menganjurkan penghentian ASI
dan merekomendasikan agar ASI terus diberikan.
2. Gartner dan Aurbach menyarankan penghentian ASI sementara untuk
memberi kesempatan hati mengkonjugasi bilirubin indirek yang
berlebihan. Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian ASI
dilanjutkan sampai 24 jam dan dilakukan pengukuran kadar bilirubin tiap
6 jam. Bila kadar bilirubin tetap meningkat setelah penghentian ASI
selama 24 jam, maka jelas penyebabnya bukan karena ASI. Air susu ibu
kembali diberikan sambil mencari penyebab hiperbilirubinemia yang lain.

23
 Jadi penghentian ASI untuk sementara adalah untuk menegakkan
diagnosis.
Panduan terapi sinar untuk breastfeeding jaundice dan breasmilk jaundice
mengacu pada Diagram 1.
- Bayi dengan hipotiroid harus mendapat substitusi hormon sesuai protokol.
- Bayi dengan penyakit hemolitik: hati-hati terhadap kemungkinan hemolitik
berat yang membutuhkan transfusi tukar. Panduan untuk terapi sinar dan
transfusi tukar sesuai dengan Diagram 1 dan 2. Bayi dengan penyakit
hemolitik masuk ke dalam kelompok bayi dengan faktor risiko.

Panduan untuk terapi sinar dan transfusi tukar untuk bayi dengan usia
gestasi 35 minggu yang dianut di Departemen IKA FKUI/RSCM mengacu pada
diagram yang diajukan oleh American Academy of Pediatrics (AAP) tahun 2004
(lihat Diagram 1 dan 2), sedangkan tata laksana untuk neonatus kurang bulan
dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Panduan terapi sinar untuk bayi prematur
Berat Indikasi terapi sinar Indikasi transfusi tukar
Bilirubin serum total Bilirubin serum total (mg/ dL)
(mg/dL)
<1000 g Dimulai dalam 24 jam pertama 10-12
1000-1500 g 7-9 12-15
1500-2000 g 10-12 15-18
2000-2500 g 13-15 18-20
Sumber: dimodifikasi dari Cloherty JP, et al. Manual of neonatal care. Edisi ke-6.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2008.

24
 Diagram 1. Panduan terapi sinar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu.
Sumber: dimodifikasi dari AAP. Management of hyperbilirubinemia in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316

Keterangan
- Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total. Jangan menggunakan
nilai bilirubin tak terkonjugasi ataupun bilirubin terkonjugasi.
- Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,
instabilitas suhu, sepsis, asidosis, atau albumin <3 g/dL
- Untuk bayi dengan usia gestasi 35-37 6/7 minggu, digunakan kurva risiko
medium (medium risk). Untuk bayi dengan usia gestasi mendekati 35 minggu,
dapat dipertimbangkan untuk mengintervensi pada kadar bilirubin serum total
yang lebih rendah dari cut-off point, sedangkan untuk bayi dengan usia gestasi
mendekati 37 6/7 minggu dapat dipertimbangkan untuk mengintervensi pada
kadar bilirubin serum total yang lebih tinggi dari cut-off point.
- Pada kadar bilirubin serum total lebih rendah 2-3 mg/dL dari cut-off point,
dapat dipertimbangkan terapi sinar konvensional di rumah. Namun, terapi
sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi yang memiliki faktor risiko.

25
 Diagram 2. Panduan transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu.
Sumber: dimodifikasi dari AAP. Management of hyperbilirubinemia in the
newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114:297-316
Keterangan:
- Transfusi tukar segera direkomendasikan untuk bayi yang menunjukkan tanda
ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, arching, retrocollis, opistotonus,
demam, high pitched cry) atau bila bilirubin serum total 5 mg/dL di atas
garis yang ditentukan.
- Faktor risiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi,
instabilitas suhu, sepsis, asidosis
- Periksa albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin.
- Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total.
Pencegahan
- Setiap bayi baru lahir harus dievaluasi terhadap kemungkinan mengalami
hiperbilirubinemia berat. Evaluasi ini dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu
dengan memeriksa kadar bilirubin serum total atau pengkajian terhadap faktor
risiko secara klinis (lihat Tabel 2). Dengan memeriksa bilirubin serum total
dan memplot hasilnya pada nomogram, kita dapat mengetahui apakah bayi
berada pada zona risiko rendah, menengah, atau tinggi untuk terjadinya
hiperbilirubinemia berat (Diagram 3). Studi terbaru menyatakan bahwa
kombinasi kadar bilirubin sebelum dipulangkan dan usia gestasi merupakan
prediktor terbaik untuk terjadinya hiperbilirubinemia berat.

26
- Saat ini tersedia alat noninvasif untuk memperkirakan kadar bilirubin pada
kulit dan jaringan subkutan, yaitu transcutaneus bilirubinometer (BiliCheck,
Minolta JM). Hasil yang didapat akan berbeda dari kadar bilirubin serum
total, karena bilirubin yang diukur bukan bilirubin dalam serum, melainkan
bilirubin yang terdeposisi pada jaringan. Belum ada studi yang mempelajari
apakah bilirubin serum atau bilirubin kulit yang lebih akurat untuk
menggambarkan deposisi bilirubin pada susunan saraf pusat. Hasil
pemeriksaan transcutaneus bilirubinometer dipengaruhi oleh usia gestasi,
keadaan sakit, edema, dan pigmentasi kulit. Penggunaan kadar bilirubin
transkutan membutuhkan nomogram tersendiri.
- Setiap ibu hamil harus menjalani pemeriksaan golongan darah dan faktor
Rhesus.

Diagram 3. Normogram untuk menentukan risiko terjadinya hiperbilirubinemia

berat pada bayi usia gestasi 36 minggu berdasarkan adar bilirubin serum total
dan usia
Tabel 2. Faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat pada bayi usia
gestasi 35 minggu
Faktor risiko mayor
Kadar bilirubin serum total sebelum dipulangkan berada pada zona risiko
tinggi (lihat Diagram1)
Ikterus terjadi pada 24 jam pertama

27
 Inkompatibilitas golongan darah dengan uji antiglobulin direk positif atau
penyakit hemolitik lain (misalnya, defisiensi G6PD)
Usia gestasi 35-36 minggu
Riwayat saudara kandung mendapat terapi sinar
Sefalhematom atau memar luas
ASI eksklusif, terutama bila asupan tidak adekuat dan terdapat penurunan
berat badan berlebih Ras Asia Timur
Faktor risiko minor
Kadar bilirubin serum total sebelum dipulangkan berada pada zona risiko
tinggi sedang Usia gestasi 37-38 minggu
Ikterus terjadi sebelum dipulangkan
Riwayat saudara kandung dengan ikterus
Bayi makrosomia dari ibu DM

28
B. CORPUS ALIENUM
1. Definisi
Corpus alienum adalah benda asing yang berasal dari luar atau dalam
tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada pada tubuh1.
2. Jenis-jenis Corpus Alienum
Benda asing yang berasal dari luar tubuh disebut benda asing eksogen,
biasanya masuk melalui hidung atau mulut. Sedangkan yang berasal dari
dalam tubuh disebut benda asing endogen. Benda asing eksogen terdiri dari
benda padat, cair atau gas. Benda asing eksogen padat terdiri dari zat
organic seperti kacang-kacangan (yang berasal dari tumbuhan-tumbuhan),
tulang (yang berasal dari kerangka binatang) dan zat anorganik seperti paku,
jarum, peniti, batu, dan lain-lain. Benda asing eksogen cair dibagi dalam
benda cair yang bersifat iritatif, seperti zat kimia, dan benda cair non-iritatif,
yaitu cairan dengan pH 7,4. Benda asing endogen dapat berupa secret
kental, darah atau bekuan darah, nanah, krusta, perkijuan, membran difteri,
bronkolit. Cairan amnion, mekonium dapat masuk ke dalam saluran napas
bayi pada saat proses persalinan1,2.

C. CORPUS ALIENUM PADA TELINGA

1. Anatomi telinga
Telinga merupakan organ untuk pendengaran dan keseimbangan, yang
terdiri dari telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Telinga luar
menangkap gelombang suara yang dirubah menjadi energi mekanis oleh
telinga tengah. Telinga tengah merubah energi mekanis menjadi gelombang
saraf yang kemudian dihantarkan ke otak. Telingan dalam juga membantu
menjaga keseimbangan tubuh. Telinga luar terdiri dari daun telinga (aurikel)
dan saluran telinga (meatus auditorius eksternus). Telinga luar merupakan
tulang rawan (kartilago) yang dilapisi oleh kulit. Suara yang ditangkap oleh
daun telinga mengalir melalui saluran telinga dan kemudian menuju ke
membran timpani4.

29
 Telinga tengah terdiri dari gendang telinga (membran timpani) dan
sebuah ruang kecil berisi udara yang memiliki 3 tulang kecil yang
menghubungkan gendang telinga dengan telinga dalam. Ketiga tulang
tersebut adalah : 4
a. Maleus (bentuknya seperti palu, melekat pada gendang telinga)
b. Inkus (menghugungkan maleus dan stapes)
c. Stapes (melekat pada jendela oval di pintu masuk ke telinga dalam)

Getaran dari gendang telinga diperkuat secara mekanik oleh tulang-

tulang tersebut dan dihantarkan ke jendela oval. Telinga tengah juga
memiliki 2 otot yang kecil-kecil, yaitu otot tensor timpani (melekat pada
maleus dan menjaga agar gendang telinga tetap menempel), otot stapedius
(melekat pada stapes dan menstabilkan hubungan antara stapedius dengan
jendela oval). Jika telinga menerima suara yang keras, maka otot stapedius
akan berkontraksi sehingga rangkaian tulang-tulang semakin kaku dan
hanya sedikit suara yang dihantarkan. Respon ini disebut refleks akustik,

30
 yang membantu melindungi telinga dalam yang rapuh dari kerusakan karena
suara3,4.
Tuba eustachius adalah saluran kecil yang menghubungkan teling tengah
dengan hidung bagian belakang, yang memungkinkan masuknya udara luar
ke dalam telinga tengah. Tuba eustakius membuka ketika kita menelan,
sehingga membantu menjaga tekanan udara yang sama pada kedua sisi
gendang telinga, yang penting untuk fungsi pendengaran yang normal dan
kenyamanan. Telinga dalam (labirin) adalah suatu struktur yang kompleks,
yang terdiri dari 2 bagian utama, yaitu koklea (organ pendengaran), Kanalis
semisirkuler (organ keseimbangan). Koklea merupakan saluran berrongga
yang berbentuk seperti rumah siput, terdiri dari cairan kental dan organ corti
yang mengandung ribuan sel-sel kecil (sel rambut) yang memiliki rambut
yang mengarah ke dalam cairan tersebut. Getaran suara yang dihantarkan
dari tulang pendengaran di telinga tengah ke jendela oval di telinga dalam
menyebabkan bergetarnya cairan dan sel rambut. sel rambut yang berbeda
memberikan respon terhadap frekuensi suara yang berbeda dan merubahnya
menjadi gelombang saraf. Gelombang saraf ini lalu berjalan di sepanjang
serat-serat saraf pendengaran yang akan membawanya ke otak4,5.
2. Definisi corpus alienum pada telinga
Corpus alienum pada telinga adalah keadaan dimana terdapatnya suatu
benda asing yang terjepit atau tersangkut didalam liang telinga 2. Kadang-
kadang benda asing tersebut dapat masuk ke dalam liang telinga dengan
disengaja ataupun tidak, bila kemasukan benda asing di telinga bisa menjadi
suatu keluhan berupa penurunan pendengaran3.
Pada anak, anak biasanya seringkali tidak melaporkan keluhannya
sebelum timbul keluhan nyeri akibat infeksi di telinga tersebut, lama-lama
telinganya bisa mengeluarkan bau. Jika hal ini terjadi, orang tua patut
mencurigainya sebagai akibat kemasukan benda asing. Jangan
menanganinya sendiri karena bisa-bisa benda yang masuk malah semakin
masuk lebih dalam lagi karena anatomi liang telinga yang berlekuk. Di
telinga banyak terdapat saraf-saraf dan bisa terjadi luka. Benda yang masuk

31
 biasanya hanya bisa dikeluarkan oleh dengan menggunakan peralatan dan
keahlian khusus.
3. Etiologi
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan benda asing diliang
telinga yaitu 4 :
a. Faktor kesengajaan, biasanya terjadi pada anak-anak balita.
b. Faktor kecerobohan sering terjadi pada orang dewasa sewaktu
menggunakan alat-alat pembersih telinga misalnya catton bud, tangkai
korek api atau lidi yang tertinggal di dalam telinga.
c. Faktor kebetulan terjadi tanpa sengaja dimana benda asing masuk
kedalam telinga contoh masuknya serangga, kecoa, lalat dan nyamuk.

Predileksi benda asing di dalam telinga

Berikut beberapa benda asing yang sering masuk ke telinga6:

a. Air
Sering kali saat kita mandi, berenang atapun keramas, bisa
membuat air masuk ke dalam telinga. Jika telinga dalam keadaan
bersih, air bisa keluar dengan sendirinya. Tetapi jika didalam telinga
kita ada kotoran, air justru bisa membuat benda lain di sekitarnya
menjadi mengembang dan air sendiri menjadi terperangkap di
dalamnya.
b. Cotton Bud
Cotton bud tidak dianjurkan secara medis untuk membersihkan
telinga. Selain kapas bisa tertinggal di dalam telinga, bahaya lainnya

32
 adalah dapat menusuk selaput gendang bila tidak hati-hati
menggunakannya.
c. Benda-benda kecil
Anak-anak kecil sering tidak sengaja memasukkan sesuatu ke
dalam telinganya. Misalnya, manik-manik mainan.
d. Serangga
Bila telinga sampai kemasukan semut, berarti ada yang salah
dengan bagian dalam telinga.
4. Manifestasi klinik
Efek dari masukya benda asing kedalam telinga dapat tanpa gejala atau
dengan gejala sampai berupa gejala nyeri berat dan adanya penurunan
pendengaran6.
a. Merasa tidak enak ditelinga
Karena benda asing yang masuk pada telinga, tentu saja membuat
telinga merasa tidak enak ataupun tidak nyaman.
b. Tersumbat
Karena terdapat benda asing yang masuk kedalam liang telinga,
tentu saja membuat telinga terasa tersumbat.
c. Pendengaran terganggu
Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat
campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi
membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran
suara ke telinga tengah.
d. Rasa nyeri telinga / otalgia
Nyeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan
pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis
atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda
berkembang komplikasi telinga akibat benda asing.
e. Pada inspeksi telinga akan terdapat benda asing
5. Patofisiologi
Masuknya benda asing ke dalam telinga yaitu ke bagian kanalis
audiotorius eksternus akan menimbulkan perasaaan tersumbat pada telinga,

33
 sehingga pasien akan berusaha mengeluarkan benda asing tersebut. Namun,
tindakan yang pasien lakukan untuk mengeluarkan benda asing tersebut
sering kali berakibat semakin terdorongnya benda asing ke bagian tulang
kanalis eksternus sehingga menyebabkan laserasi kulit dan melukai
membrane timpani. Akibat dari laserasi kulit dan lukanya membran
timpanai, akan menyebabkan gangguan pendengaran, rasa nyeri
telinga/otalgia dan kemungkinan adanya resiko terjadinya infeksi7.
6. Diagnosis7
a. Pemeriksaan dengan Otoskopik
Caranya:
1) Bersihkan serumen
2) Lihat kanalis dan membran timpani
Interpretasi:
1) Warna kemerahan, bau busuk dan bengkak menandakan adanya
infeksi
2) Warna kebiruan dan kerucut menandakan adanya tumpukan darah
dibelakang gendang.
3) Kemungkinan gendang mengalami robekan.

Gambar : pemeriksaan dengan otoskopi

34
 Gambar : benda asing pada liang telinga
b. Pemeriksaan Ketajaman Pendengaran
Test penyaringan sederhana :
1. Lepaskan semua alat bantu dengar
2. Uji satu telinga secara bergiliran dengan cara tutup salah satu
telinga
3. Berdirilah dengan jarak 30 cm
4. Bisikan angka secara acak
5. Untuk nada frekuensi tinggi : lakukan dengan suara jam
Uji Ketajaman Dengan Garpu Tala
1. Uji weber
2. Uji Rine
3. Uji Swabach

7. Penatalaksanaan
Jika terdapat benda yang sangat kecil di dalam liang telinga dapat dicoba
dengan mengoyangkannya secara hati-hati. Menarik daun telinga kearah
posterior meluruskan liangtelinga dan benda asing dapat keluar dengan
goncangan lembut pada telinga. Jika benda asing masuk lebih dalam maka
perlu diangkat oleh dokter yang kompeten. Tidak dianjurkan untuk
mengorek telinga sendiri karena dapat mendorong lebih kedalam dan
menyebabkan ruptur membran timpani atau dapat melukai liang telinga6.
Beberapa tehnik di klinik pada pengeluaran benda asing di teinga6,7:

35
 a. Forceps yang sudah dimodifikasi dapat digunakan untuk
mengambil benda dengan bantuan otoskop
b. Suction dapat digunakan untuk menghisap benda
c. Irigasi liang telinga dengan air hangat dengan pipa kecil dapat
membuat benda-benda keluar dari liang telinga serta membersihkan
debris.
d. Penggunaan alat seperti magnet dapat digunakan untuk benda dari
logam
e. Sedasi pada anak perlu dilakukan jika tidak dapat mentoleransi rasa
sakit dan takut.
f. Serangga dalam liang telinga biasanya diberikan lidocain atau
minyak, lalu diirigasi dengan air hangat.
Setelah benda asing keluar, diberikan antibiotik tetes selama lima hari
sampai seminggu untuk mencegah infeksi dari trauma liang telinga.
8. Pencegahan
a. Usaha pencegahan 6,7:
Kebiasaan terlalu sering memakai cottonbud untuk membersihkan
telinga sebaiknya dijauhi karena dapat menimbulkan beberapa efek
samping: kulit teling kita yang ditumbuhi bulu-bulu halus yang berguna
untuk membuat gerakan menyapu kotoran di telinga kita akan rusak,
sehingga mekanisme pembersihan alami ini akan hilang. Jika kulit kita
lecet dapat terjadi infeksi telinga luar yang sangat tidak nyaman dan
kemungkinan lain bila anda terlalu dalam mendorong Cottonbud, maka
dapat melukai atau menembus gendang telinga.
Hindarkan memberi mainan berupa biji-bijian pada anak-anak, dapat
tejadi bahaya di atas atau juga dapat tertelan dan yang fatal dapat
menyumbat jalan nafas.

36
 Daftar Pustaka

1. Martin CR, Cloherty J. Neonatal hyperbilirubinemia. Cloherty JP, Eichenwald

EC, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care. Edisi ke-6. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins;2008. h.185-221.
2. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Hyperbilirubinemia.
Management of hyper- bilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks
of gestation. Pediatrics. 2004;114:297316.
3. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam
Physician. 2002;65:599- 606.
4. American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: Management of
hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994;94;558-65.
5. Gomella TL, Cunningham D, Eyal FG. Neonatology: management,
procedures, on-call problems, disease, and drugs. Edisi ke-6. New York:
McGraw-Hill; 2009. h.381-95.
6. Rohsiswatmo R. Indikasi terapi sinar pada bayi menyusui yang kuning.
Dalam: Suradi R, Hegar B, Partiwi IGAN, Marzuki ANS, Ananta Y,
penyunting. Indonesia menyusui. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2010. h.67-75.
7. Guedes HG, Centeno MJ, Silva J, Silva MG, Severo M, Goncalves A, dkk.
Prospective validation of a novel strategy for assessing risk of significant
hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2011;127;e126-31.
8. Bhutani VK, Gourley GR, Adler S, Kreamer B, Dalin C, Johnson LH.
Noninvasive measurement of total serum bilirubin in a multiracial
predischarge newborn population to assess the risk of severe
hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2000;106:e17.
9. Ebbesen F, Rasmussen LM, Wimberley PD. A new transcutaneous
bilirubinomter, BiliCheck, used in the neonatal intensive care unit and the
maternity ward. Acta Paediatr. 2002;91:203-11.
10. Boies. Penyakit Telinga Luar. Buku Ajar Penyakit Telinga, Hidung,
Tenggorokan, ed 6, Alih Bahasa Dr. Caroline Wijaya, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC, Jakarta, 1994: 78 - 80. 28.

37
11. Medical dictionary. Corpus Alienum. http://medical-
dictionary.thefreedictionary.com/Corpus+alienum.
12. Heim SW, Maughan KL. Foreign Body in the Ear, Nose, and Throat.
University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia. Am
Fam Physician. 2007, Oct 15; 76(8): 1185-89

38