LAPORAN JAGA

CoAss ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNTAN - RSAA SINGKAWANG

______________________________________________________________________________

Nama pasien : Tn. P T L No.CM/Reg : 090004

Umur : 80 tahun Ruang : Penyakit Dalam

Alamat : Dsn. Air Terjun Status : sudah menikah

Masuk RS : 11/1/2017

I. DATA DASAR

IA. SUBYEKTIF (Autoanamnesis)

Keluhan Utama: Sesak napas

demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan kronologis :

Onset dan kronologis :

Sesak napas dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak seminggu terakhir,
pasien di rawat di RS swasta, keluhan berkurang dan diperbolehkan pulang. Akan
tetapi sejak 2 hari terakhir sesak dirasakan semakin memberat dan pasien dirujuk
dengan Sirosis hepatis + Hepatitis B kronik + CHF.

Sesak dirasakan saat aktivitas dan tidak berkurang ketika istirahat. Pasien
menggunakan 2 bantal ketika tidur dan kadang harus duduk tegak, pasien sering
terbangun malam hari karena sesak. Sesak disertai batuk, batuk berdahak dahak
berwarna putih kekuningan, demam (-), keringat malam hari (-), berat badan turun (+)
dikarenakan nafsu makan pasien berkurang. Demam disangkal. Keluhan nyeri dada
disangkal, keluhan dada berdebar disangkal.

Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan atas,nyeri perut dirasakan seperti ada yang
mengganjal dan teraba keras, nyeri perut dirasakan terus menerus dan tidak menjalar
 yang disertai perut yang semakin membesar. Keluhan tersebut sudah pernah
dirasakan sejak 3 bulan yang lalu dan timbul kembali sejak seminggu terakhir.
keluhan tidak disertai mual maupun muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat merokok (+) ketika muda sekitar 1 2 bungkus sehari.

Riwayat alkohol (+) sejak muda.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat penyakit Hepatitis B, Susp. Sirosis hepatis dan di lakukan pungsi
asites 1 minggu yang lalu.

Riwayat Hipertensi, riwayat sakit jantung dan DM disangkal

Riwayat pengobatan TB paru disangkal

Riwayat hiperkolesterol (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan sebelumnya

Riwayat Psikososial dan Ekonomi

Pasien sudah tidak bekerja. Status BPJS. Kesan : ekonomi kurang.

IB. OBYEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah, dypsnea (+)

Kesadaran : kompos mentis

Tanda-tanda Vital

TD :100/70 mmHg

N :120x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukup

RR :32 x/menit

Temp :37, 1 oC(axiler)

Kulit : turgor cukup
Mata : konjungtiva palpebral pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
Hidung : napas cuping hidung (-)
Mulut : sianosis (-), pursed lip breathing (-)
Leher : trakea di tengah, JVP 5 3 cm,
Dada : retraksi (-/-)

Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
Pa : ictus cordis tidak teraba di SIC V LMCS
Pe : Batas kanan : LPS dekstra
Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kiri : SIC V LMCS
Au : HR 120x/menit, ireguler; SI-II murni, bising (-), gallop (-)

Paru depan
I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : SD vesikuler, ST ronki di kedua basal paru

Paru belakang
I : simetris statis dan dinamis
Pa : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : sonor seluruh lapang paru
Au : SD vesikuler, ST ronki di kedua basal paru

Abdomen
 I : datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Au : Bising usus (+) normal
Pe : shifting dullness (+)
Pa : hepar/lien sulit dinilai, teraba keras, nyeri tekan (+) hipokondrium dextra
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- +/+ (pitting edema)
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-

Pemeriksaan penunjang

Darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,9 gr% 13-16
Hematokrit 37,1 % 40-54
Eritrosit 4,45 jt/mmk 4,5-6,5
MCH 31,3 Pg 27-32
MCV 83 fL 76-96
MCHC 37,6 g/dL 29-36
Lekosit 10000 ribu / mmk 4-11
Trombosit 75.000 ribu / mmk 150-400
RDW % 11,6-14,8
MPV fL 4-11
KIMIA KLINIK
GDS 114 mg/dL 74-106
Ureum 61,7 mg/dL 15-39
Creatinin 1,5 mg/dL 0,6-1,3
Natrium 136,27 mmol/L 136-145
Kalium 4,30 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 95,17 mmol/L 98-107
Calcium mmol/L 2,12-2,52
Magnesium mmol/L 0,74-0,99
Albumin g/dL 3,4-5,0
HbsAg (strip)
SGPT : 34,8

SGOT: 40,2

Total protein : 4, tgl 12 : 6.8

Albumin : 2,6

Globulin : 4,2

EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Atrial
Frekuensi 130x/menit, irregular
Axis Normoaxis
Gelombang P Gelombang P tidak
jelas,
PR interval -
QRS complex 0,04 detik
Q patologis Negatif
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T Inverted (-), tall T (-)
Kriteria LVH/RVH SV1+RV6<35;
RV1<SV1
 Interpretasi :

Emfisematous, sela iga melebar, cor

pendulum. Corakan bronkovesikuler
meningkat.

Kesan: Bronkhitis

II. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Sesak nafas saat aktivitas dan istirahat

2. Berat badan turun
3. Batuk berdahak
4. Nyeri perut kanan atas
5. Perut semakin membesar
6. Nadi irreguler
7. Sclera ikterik
8. JVP meningkat 5 + 3 CM H2O
9. Ronki kedua basal paru
10. Nyeri tekan perut kanan atas
11. asites
12. EKG : atrial fibrillation
13. Foto toraks : Emfisematous, sela iga melebar, cor pendulum. Corakan bronkovesikuler
meningkat. Kesan : Bronkitis
III. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGG N MASALAH NON AKTIF TANGGA

AL O L
1. Sesak napas 11/1/17
2 Batuk berdahak 11/1/17
3 Nyeri perut kanan atas 11/1/17

IV. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1: Sesak napas

Assesment : CHF NYHA III-IV + AF

Rencana Awal

Dx : Ro thorax, EKG

Rx : O2 2-3 lpm

Inj. Furosemid 3 x 40 mg (iv)

Inj. Digoksin 1 x 0,25 mg (iv) (pertimbangkan)

Mx : TTV, urin output. EKG ulang

Ex : Batasi cairan 3-4 gelas sehari. Diet rendah garam.

Problem 2. Batuk berdahak

Assesment : Bronkhitis, PPOK, TB paru

Rencana Awal :

Dx : Ro thorax PA, sputum BTA, LED, hitung jenis leukosit, Darah rutin, Spirometri

Rx : Po. Amoksisilin 3 x 500 mg

Po. Ambroxol 3 x 1

Mx :-

Ex : Diet tinggi lemak tinggi karbohidrat.

Problem 3: Nyeri perut kanan atas

Assesment : Susp. Sirosis Hepatis ec infeksi viral (Hepatitis B)

 Rencana Awal :

Dx : cek Hematologi rutin SGOT,SGPT, BT, BD, UR/CR, cek albumin, cek protein
total, cek HBsAg, cek elektrolit, USG abdomen, cek PTT dan aPTT

Rx : IVFD D5 % 10 tpm

Inj. Spironolakton 1 x 100 mg (IV)

PO. Propanolol 3 x 10 mg

Mx : TTV, H2TL, SGOT, SGPT,

Ex : diet rendah garam.

Coass jaga Pembimbing

Sri Purwanti, S.Ked dr. Hartono Kurniawan,SpPD