STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PANDAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Kelompok : Kelompok V

Dokter Pembimbing :Dr. Benyamin Tambunan,SpPD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 11 11 1967 ( 45th ) Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan : menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Petugas Kebersihan Pendidikan :Tidak Tamat SD
Alamat : Jl. Pesisir Cilincing , Jakarta Utara

A. ANAMNESIS
Diambil dari: autoanamnesa
Tanggal: 17 September 2008 Jam: 14. 00 WIB

Keluhan Utama:
BAB dan muntah berdarah kehitaman 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 hari SMRS Os mengalami BAB darah dan muntah darah kehitaman
Muntah yang dialami Os tidak menyemprot, berwarna merah kehitaman dan Os merasakan nyeri
pada saat muntah di daerah ulu hati. Os mengatakan muntahnya sebanyak kurang lebih 2 mangkuk
mie. Frekuensi muntah tidak diingat oleh Os
BAB Os konsistensi cair, berwarna kehitaman, frekuensi 4 kali sehari. Adanya rasa nyeri saat
BAB disangkal oleh Os.
Os merasa perutnya begah, kembung dan membesar dan rasa nyeri tekan pada perut disangkal
oleh Os. ,
BAK Os berwarna kuning seperti teh,tidak disertai adanya darah, frekuensi sehari 2 kali dan rasa
nyeri saat berkemih disangkal oleh Os.
Pada waktu Os berada di UGD, Os kembali muntah berbentuk cairan kehitaman, tidak ada ampas
dan tidak menyemprot.
Satu setengah tahun yang lalu Os pernah mengalami sakit yang sama seperti yang dialami
sekarang,tapi tanpa diikuti adanya muntah dan BAB darah,dengan adanya mata dan kulit yang
kuning,perut keras dan membesar, pada waktu itu Os memeriksakan dirinya di RSUD Koja dan
hasilnya Os diyatakan mengalami hepatitis B. Menurut Os, ibu Os juga mengalami penyakit yang
sama dengan Os namun tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Os mengatakan ibunya mata
dan kulitnya kuning, perutnya membesar, muntah dan BAB darah kehitaman. Os adalah orang
satu-satunya yang merawat ibunya sampai hari terakhir ibunya. Os juga menggunakan peralatan
makan yang sama dengan ibunya.
Os mengaku sering minum jamu pegel linu setiap saat Os merasa pegal setelah letih bekerja. Os
tidak dapat mengingat sejak kapan ia meminum jamu tersebut, tetapi Os mengatakan sudah
bertahun-tahun. Selain jamu pegal linu, Os juga meminum puyer Bintang tujuh setiap kali Os
merasa pusing. Hal ini juga sudah dilakukan Os sejak lama dan Os tidak mampu mengingat sejak
kapan Os mulai meminum puyer ini.
Adanya jenis obat lain yang diminum disangkal oleh Os.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( + ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( + ) Wasir
( + ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes
( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore (-)Tumor
( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( + ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

(tahun) Kelamin
Kakek 90 laki Meninggal Karena usia
Nenek - perempuan Meninggal -
Ayah - laki Meninggal -
Ibu - perempuan Meninggal Sakit dengan gejala
yang sama seperti yang
dialami oleh Os
Saudara 7 - Hidup Sehat
Anak-anak 2 - Hidup Sehat

kakak pertama ( pria ) Os menderita penyakit hepatitis, kakak kedua ( pria ) Os menderita kencing
manis
Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -
Asma - -
Tuberkulosis - -
Arthritis - -
Rematisme - -
Hipertensi - -
Jantung - -
Ginjal - -
Lambung - -

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( + ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir ( + ) Lidah : ditemukan lidah kotor, ada fissure, tepi hiperemis
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

( + ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( + ) Benjolan (ligasi Varises Oesophagus)
( + ) Perut membesar ( + ) Spider Nevi
( + ) Vena Kolateral
(Pemeriksaan Fisik pada tanggal 17 September, kondisi Os sudah membaik)
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain-lain
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis
(+) Palmar eritema tangan kiri dan kanan

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 62
Berat tertinggi kapan (Kg) : 71
Berat badan sekarang (Kg) : 53

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)
Turun (+)
Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( - ) Di rumah ( - ) Rumah Bersalin
( - ) RS Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( - ) Bidan ( + ) Dukun
( - ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis ( - ) BCG ( - ) Campak ( - ) DPT
( - ) Polio ( - ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 x / hari
Jumlah / Hari : kurang
Variasi / Hari : kurang
Nafsu makan : kurang

Pendidikan
( + ) SD ( - ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada (petugas kebersihan)
Keluarga : ada Lain-lain : tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan darah : 110 / 70
 Nadi : 72 x / menit
Suhu : 36o c
Pernapasn (Frekuensi dan tipe) : 20 x / menit , thoracal-abdominal
Keadaan gizi : cukup
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Udema umum :-
Habitus : asthenicus
Cara berjalan : normal
Mobilitas (Aktif / Pasif) :aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif.
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah.
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi.

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi :-
Jaringan parut :- Pigmentasi :-
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal
Suhu raba : afebris Lembab / kering : lembab
Keringat Umum: - Turgor : normal
Setempat: - Ikterus :-
Lapisan lemak : merata Edema :-
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher :` tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak :` tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah`: tenang Simetri muka : simetri
Rambut : hitam beruban Pembuluh darah temporal : normal, teraba
pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : udem - Lensa : tidak keruh
Konjungtiva :anemis - / - Visus : normal
Sklera : +/ + Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : tidak dilakukan
Deviatio konjungae : tidak ada Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli :-/- Selaput pendengaran : intak
Lubang : lapang Penyumbatan :-/-
Serumen : - / - Perdarahan :-/-
Cairan :-/-

Mulut
Bibir : kering Tonsil : T1 T1, tenang
Langit-langit : utuh Bau pernapasan : tidak khas
Gigi geligi : utuh Trismus : tidak khas
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak diperiksa
Lidah : kotor, hiperemis

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 2 cmHO2
Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar Limfe : tidak ada pembesaran

Dada
Bentuk : simetris, pectum ekscavatum
Pembuluh darah : tidak tampak
Buah dada : simetris, normal

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan
dinamis

Kanan simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan
dinamis

Palpasi Kiri fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Kanan fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi kiri : SN vesikuler

kanan : SN vesikuler

Auskultasi Kiri suara nafas vesikuler, suara nafas vesikuler,

Rh - / -, wheezing - / - Rh - / -, wheezing - / -
Kanan suara nafas vesikuler, suara nafas vesikuler,
Rh - / -, wheezing - / - Rh - / -, wheezing - / -
Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas atas : pada sela iga III garis parasternal kiri
Batas kiri : pada sela iga V garis midclavicula kiri
Batas kanan : pada sela iga IV garis sternalis kanan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop -

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : normal
Palpasi Dinding perut : supel
Hati : teraba tajam
Limpa : teraba schuffner I
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain : tidak teraba

Perkusi : pekak (ascites)

Auskultasi : bising usus +
Refleks dinding perut :-

Alat kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan
Laki-laki Wanita
Penis : Genitalis eksterna :
Skrotum : Fluor albus / darah :
Testis :

Anggota gerak
Lengan

Kanan Kiri
Otot :
Tonus : normal normal
Massa : normal normal
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : +4 +4
Lain-lain : - -

Tungkai dan kaki

Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus dan massa) : normal normal
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : +4 + 4
Edema : - -
 Lain-lain : - -

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 17 09 2007
Hematology dan hemostasis
Hb 8,1 g / dl ( )
Leukosit 4100 ( )
Ht %( )
Trombosit 97000
LED mm / jam
Urinalisa :
Warna : kuning jernih
Bj :
Ph :
Albumin : -
Glukosa : -
Keton : -
Bilirubin : -
Ureum :
Kreatinin :

Ringkasan

Anamnesis:
Seorang bapak, 45 tahun datang dengan keluhan BAB dan muntah berdarah kehitaman 1 hari
SMRS. Sklera Os ikterik, palmar eritema +, spiner nevi+, vena kolateral +, ascites +, nyeri ulu hati
+, ada kembung, riwayat hepatitis B satu setengah tahun yang lalu. Os sering minum jamu-jamuan
selama bertahun-tahun. BAK seperti teh tapi tanpa disertai rasa nyeri

Pemeriksaan Jasmani:
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
TD : 110 / 70 mmHg
Nadi : 72 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36oC
Mata : konjungtiva tidak anemis
Leher : KGB tidak membesar
Paru : bagian kiri : SN vesikuler
Bagian kanan : SN vesikuler
Extremitas : palmar eritema
Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium dan lain-lain):
Hematology :
Hb g / dl ( )
Leukosit ( )
Ht %( )
Trombosit
LED mm / jam

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan laboratorium rutin
1. Hematemesis Melena ec Varises Oesophagus ec Cirrosis Hati
Dasar : - anamnesa dengan os BAB dan muntah darah berwarna merah kehitaman
- Tanda-tanda Cirrosis Hati
- Hb rendah
- Endoskopi

2. Anemia ec Pecahnya Varises Oesophagus

Dasar :-Hb rendah 8,1 g/dl
-pemeriksaan dengan endoskopi
3. Dyspepsia
Dasar : - Nyeri ulu hati, kembung

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. a. Gastritis Erosiva ec jamu-jamuan
b. Ulkus Peptikum
2. a. Perdarahan Kronik
b. Anemia defisiensi Fe
 3. a. GERD

Pemeriksaan yang dianjurkan

a. USG, EGD
b. pemeriksaan IgG, IgM, HbSAg
c. pemeriksaan DPL
d. pemeriksaan SGPT, SGOT
e. pemeriksaan TIBC, Ferritin, MCH, MCV, SHDT

Rencana pengelolaan
Penyuluhan
Edukasi meliputi pemahaman tentang :
- Efek negatif jamu-jamuan
- Pencegahan penularan hepatitis B terhadap keluarga dan lingkungan

- Perencanaan makan
Standard yang dianjurkan adalah makan dengan diet Hati
Karbohidrat 60 70 %
Protein 10 15 %
Lemak 20 25 %
Kolesterol < 300 mg / hari
Kandungan serat lebih kurang 25 g / hari terutama serat larut
Jumlah kalori basal per hari : laki laki = 30 kal / kg BB idaman
Perempuan = 25 kal / kg BB idaman
Penyesuaian ( terhadap kalori basal per hari )
- status gizi
BB gemuk : - 20 %
BB lebih : - 10 %
BB kurang : + 20 %
- umur
40 tahun : - 5 %
 - stress metabolic ( infeksi , operasi, dll ) : + 10 30 %
- aktivitas :
ringan : + 10 %
sedang : + 20 %
berat : + 30 %
Rumus BROCA :
BB idaman = ( 160 100 ) 10 % ( 52 )
= 60 5.2
= 54.8 kg
Penentuan kebutuhan kalori untuk pasien :
Kalori basal :
Wanita 54.8 kg x 25 kal / kg = 1350 kal / hari
Latihan jasmani
Farmakologis
1. IVFD RL : 20 tetes / menit sementara menunggu transfusi
2. Transfusi ( sudah dilakukan pada tanggal.. )
3. Lactulosa 4x1 sdm
4. Neomycin 4x500 mg (sampai tinja normal)
5. Furosemid 20-40mg/oral

Pencegahan
- Makan teratur, diet hati
- Tidak minum jamu-jamuan

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionan : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam