STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Riana Regina 11-2006-126
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn R Jenis kelamin : Pria
Umur : 19 tahun Suku bangsa : Batak
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Kristen
Pekerjaan : Mahasiswa Pendidikan : Perguruan Tinggi
Alamat : Cakung - penggilingan

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis; Tanggal: 17 Juli 2007, Jam: 12.00 WIB.

Keluhan Utama:
Mual dan muntah setiap habis makan sejak 6 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os mengeluh badan terasa lemas, mual, dan nyeri pada epigastrium yang
menetap sejak 6 hari SMRS.
Os juga mengaku sering muntah yang berisi makanan setiap habis makan dan
Os mengeluh badannya masih lemas, mual, dan nyeri epigastrium sejak 5 hari SMRS.
BAB normal 2x sehari dengan konsistensi tinja lunak berwarna kecoklatan, tidak
berdarah, dan tidak ada lendir. BAK 4x sehari berwarna kecoklatan seperti air teh,
tidak nyeri, dan tidak panas. 1 hari SMRS napsu makan Os menurun dan badan terasa
lemas. Os mengaku minum obat promag tapi tidak ada perubahan. 3 hari sesudah
masuk RS Os tidak mengeluh mual dan muntah lagi tetapi sudah mulai timbul ikterik
pada sklera. Minum alkohol dan narkoba disangkal oleh Os. Os mengaku suka
mengkonsumsi jamu. Os juga mengaku suka makan di pinggir jalan dengan
kebersihan yang kurang.

1
Penyakit Dahulu (Tahun)
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
() Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
() Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Kholera (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain: (-)

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
(tahun) Kelamin
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek - Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah - Laki-laki Sehat -
Ibu - Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma

2
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Kanker

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat
malam
(-) Kuku () Kuning / Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (sebelah kanan)
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (sinus frontalis)
Mata
(-) Nyeri (-) Radang (-) Sekret
(-) Gangguan penglihatan () Kuning / Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan
(-) Cekung
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran (-) Sekret
(-) Kehilangan pendengaran (-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan (-) Nyeri
(-) Gangguan penciuman (-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
() Bibir (kering) () Lidah kotor (-) Gusi
(-) Gangguan pengecap (-) Selaput (-) Stomatitis

3
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas (-) Berdebar
(-) Batuk darah (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung / Usus)
() Rasa kembung (-) Perut membesar () Mual
(-) Wasir () Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Tinja darah (-) Sukar menelan
(-) Tinja berwarna dempul (-) Nyeri perut (-) Tinja berwarna ter
() Nyeri ulu hati (-) Benjolan (-) eritema
Saluran Kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguria
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat () kencing warna teh
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-)Jumlah dan lamanya (-) Menorhoe
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
(-) Gangguan Haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi
(-) Ataksia (-) Otot lemah (-) Hipo / hiper esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan (-) Afasia

4
(-) Kedutan (Tick) (-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak dilakukan
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak dilakukan
Berat badan sekarang (Kg) : 53 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : () Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (- ) Dokter (- ) Bidan () Dukun
(- ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT
(-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2 kali sehari
Jumlah / Hari : Kurang

5
 Variasi / Hari : Cukup
Nafsu makan : Kurang
Pendidikan
() SD ()SLTP () SLTA (- ) Sekolah Kejuruan (-)
Akademi
( ) Universits (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

A. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi badan : 163 cm
Berat badan : 53 kg
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80x /menit
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x /menit, Torakabdominal
Suhu : 37,3C
Keadaan gizi : Cukup
Kesadaran : Compos mentis.
Sianosis : Tidak ada.
Udema umum : Tidak ada.
Habitus : astenikus

6
 Cara berjalan : aktif.
Mobilitas (Aktif / Pasif) : aktif.
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai.

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar.
Alam perasaan : Biasa.
Proses pikir : Wajar.
Kulit
Warna :Coklat Effloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata, hitam lurus Pembuluh darah : Normal
Suhu raba : akral hangat Lembab / kering : Normal
Keringat Turgor : Normal
Umum : (+) Ikterus : Ada
Setempat : (-)
Lapisan lemak : Kurang
Lain-lain : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Biasa Simetri muka : Simetris
Rambut : Merata Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : biasa Lensa : jernih
Konjungtiva : Anemis +/+ Visus : Tidak dilakukan
Sklera : Ikterik +/+ Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Luas Tekanan bola mata : Tidak dilakukan

7
Deviatio konjungae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : +/+ Penyumbatan : -/-
Serumen : -/- Perdarahan : -/-
Cairan : -/-
Mulut
Bibir : pecah-pecah Tonsil : T1-T1 tenang.
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Tidak khas
Trismus : Tidak ada Selaput lendir : Normal
Faring : Hiperemis Lidah : Kotor
Gigi geligi : Karies (+

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Normal
Pembuluh darah : Tidak tampak
Dada : Simetris

8
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi
Kiri Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis. dan dinamis.
Kanan Simetris saat statis Simetris saat statis
dan dinamis. dan dinamis.
Palpasi
Kiri Taktil fremitus Taktil fremitus
simetris. simetris.
Kanan Taktil fremitus Taktil fremitus
simetris. simetris.
Perkusi
Kiri Sonor. Sonor.
Kanan Sonor. Sonor.
Auskultasi
Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh Vesikuler, Rh (-), Wh
(-). (-).
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh Vesikuler, Rh (-), Wh
(-). (-).

Jantung

Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

Inspeksi
Palpasi Iktus cordis teraba di sela iga V 1 jari medial linea
midklavikula kiri.
Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternal kiri.
Batas kiri : ICS V 1 jari medial linea midklavikula kiri.
Batas Kanan : ICS IV linea parasternal kanan.
Auskultasi BJ I-II murni reguler.
Murmur (-), gallop (-).
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi. Arteri Karotis : Teraba pulsasi.
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi. Arteri Radialis : Teraba pulsasi.
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi. Arteri Poplitea : Teraba pulsasi.
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi. Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi.

9
Perut
Inspeksi : datar simetris
Palpasi
Dinding perut : supel Nyeri tekan (+) epigastrium
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-.
Lain-lain : Tidak ada.
Perkusi : Pekak, shifting dullness (-).
Auskultasi : BU (+) normal

Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksan

10
Anggota gerak
Kanan Kiri
Lengan
Otot: Tonus Normotonus. normotonus.
Massa Tidak nyeri Tidak nyeri
Sendi Normal Normal
Gerakan Normal Normal
Kekuatan +5 + 5.
Lain-lain - -
Tungkai dan kaki
Luka Tidak ada. Tidak ada.
Varises Tidak ada. Tidak ada.
Otot: Tonus Sulit dinilai. Sulit dinilai
Massa Tidak ada Tidak ada
Sendi Normal. Normal.
Gerakan Aktif Aktif.
Kekuatan +5 +5.
Edema - -
Lain-lain

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan. Tidak dilakukan.
Refleks kulit + +

11
Refleks patologis - -
Colok dubur (atas indikasi) : Tidak dilakukan pemeriksaan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM RUTIN
17/07/07
Darah :
Hb : 9,4 gr/dl
Leukosit : 7.500 /mm3.
LED : 123 mm/ jam
Trombosit : 270.000 /ul
Tes Widal :
S. typhi O : Negatif
S. Paratyphi A : Negatif
S. Paratyphi B : Negatif
S. Paratyphi C : Negatif
Kimia :
Glukosa sewaktu : 98 mg/ dl
Fungsi Hati
SGOT : 89 U/L
SGPT : 514 U/L

Laboratorium tanggal 18/07/07

Anti HAV IgM : Positif

Laboratorium tanggal 20/07/07

Faal Hati
SGOT : 43 U/L
SGPT : 256 U/L

Ringkasan

12
Anamnesis
Tn R sejak umur 19th datang ke RSUD KOJA dengan keluhan utama mual
muntah setiap kali habis makan. Sejak 6 hari SMRS Os mengeluh badan lemas, mual,
dan muntah serta nyeri epigastrium.Os juga mengaku BAK warna coklat seperti air
teh.
1 hari SMRS Os masih mual dan muntah, nafsu makan menurun, badan juga
terasa lemas, 3 hari sesudah masuk RS Os tidak mengeluh mual dan muntah lagi, tapi
pada sklera mulai timbul Ikterik. Os juga mengaku suka makan di pinggir jalan
dengan kebersihan yang kurang.

Pemeriksaan Fisik
Sklera ikretik +/+, bibir kering, lidah kotor
Muntah, nyeri ulu hati, rasa kembung
Kencing warna teh
Laboratorium
SGOT dan SGPT meningkat
Anti HAV Ig M positif

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Hepatitis Virus A
Dasar diagnosis: mual, muntah, anorexia, badan lemas, nyeri epigastrium,
urin warna coklat seperti teh.
Pemeriksaan Fisik : Sklera Ikterik +/+
Lab : SGOT dan SGPT meningkat
Anti HAV IgM positif
2. Dispepsia
Dasar diagnosis: mual, muntah, perut kembung nyeri epigastrium.

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

13
 1. Hepatitis B
Dasar diagnosis: mual, muntah, anorexia, badan lemas, nyeri epigastrium,
urin warna coklat seperti teh.
Pemeriksaan Fisik : Sklera Ikterik +/+
2. Kolesistitis akut
Dasar diagnosis: nyeri perut kanan atas ( kolik bilier ), mual, muntah,
demam, ikterus.

Pemeriksaan yang dianjurkan

1. Pemeriksaan SGOT dan SGPT, fosfatase alkali, bilirubin, seromaker ( HBsAg,
IgM anti HBc, anti HCV, IgM anti HEV )
2. USG abdomen.

Rencana pengelolaan
Farmakologis
IVFD RL 20 tetes/menit
Curcuma 3x1 tablet
Ranitidin 2x1 ampul
Non Farmakologis
Tirah baring
Diit Hati dan diit lunak
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

14