PT.

ABC SEJAHTERA
Alamat : Jalan Jendral Sudirman 12345, Jakata
Telp. (021) 12345, Fax (021) 12345

BERITA ACARA PEMBATALAN FAKTUR PAJAK

BA- 0001/FP-BATAL/07/2015

Pada hari ini Jumat tanggal sebelas bulan Juli tahun dua ribu lima belas telah
dibatalkan Faktur Pajak sebagai berikut :

No. Faktur : 010.00.15.123456789

Tanggal Faktur : 01 Juli 2015
Identitas Pembeli : NPWP : 000000000000000
Nama : PTA XYZ JAYA SENTOSA
Alamat : Jalan Gatot Subroto No 2135, Medan
Alasan Pembatalan : Terjadi Kegagalan Sistem yang menyebabkan
pembeli tidak bisa mengkreditkan Faktur tersebut
sebagai pajak Masukan
(Print Screen Terlampir sebagai lampiran)

Demikian, berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dokumen pendukung
pembatalan Faktur Pajak, sebagaimana diatur dalam Lampiran VIC PER-24/PJ/2012

Kepala Bagian Keuangan,

Mr. Ahmad Junaidi E.