Sumber daya di beberapa negara, dan kurangnya kualitas tinggi studi, manfaat dari kateter

arteri mungkin lebih besar dari risikonya. Oleh karena itu, kami mengeluarkan rekomendasi
yang lemah mendukung penempatan kateter arteri. Kateter Arteri harus dilepas sesegera
mungkin. Pemantauan hemodinamik tidak diperlukan untuk meminimalkan risiko
komplikasi.
H. CORTICOSTEROIDS
1. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan hidrokortison IV untuk mengobati pasien
syok septik jika resusitasi cairannya cukup dan terapi vasopressor mampu untuk
mengembalikan stabilitas hemodinamik. Jika tidak dapat dicapai, kami menyarankan
hidrokortison IV dengan dosis 200 mg per hari (rekomendasi lemah, rendahnya kualitas
bukti).
Dasar Pemikiran : Respon pasien syok septik dengan terapi cairan dan vasopressor
tampaknya menjadi faktor penting dalam pemilihan pasien untuk pilihan terapi hidrokortison.
Satu RCT multisenter prancis dari pasien dengan syok septik vasopresor-tidak responsif
(Tekanan darah sistolik <90 mmHg meskipun resusitasi dan vasopresor cairan selama lebih
dari 1 jam) menunjukkan pembalikan syok yang signifikan dan penurunan angka kematian
pada pasien dengan insufisiensi adrenal relatif [didefinisikan sebagai postadrenocorticotropic
hormon maksimal (ACTH), kortisol meningkat 9 g / dL] [299]. Dua RCT yang lebih kecil
juga menunjukkan efek signifikan pada pembalikan syok dengan terapi steroid [300, 301].
Sebaliknya, percobaan multicenter Eropa yang besar (CORTICUS) yang mendaftarkan
pasien dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg meskipun ada penggantian cairan yang
adekuat atau membutuhkan vasopressors memiliki risiko kematian lebih rendah daripada
percobaan Prancis dan gagal menunjukkan manfaat angka kematian dengan terapi steroid
[302]. Tidak ada bedanya mortalitas pada kelompok yang distratifikasi oleh respons ACTH.
Beberapa ulasan sistematis telah meneliti penggunaan lowdosis hidrokortison dalam
syok septik dengan hasil kontradiktif. Annane dkk. [299] menganalisis hasil dari 12
penelitian dan menghitung penurunan yang signifikan angka kematian dalam 28 hari dengan
pengobatan steroid dosis rendah yang berkepanjangan pada pasien syok septik dewasa (RR
0,84; 95% CI 0,72-0,97; p = 0,02). Sejalan dengan penelitian, Sligl dkk. [303] menggunakan
teknik yang sama, namun diidentifikasi hanya delapan studi untuk meta analisis mereka,
enam di antaranya memiliki desain RCT tingkat tinggi dengan risiko bias rendah.
Berlawanan dengan review tersebut, analisis ini menunjukkan tidak ada perbedaan statistik
yang signifikan dalam mortalitas (RR 1,00; 95% CI 0,84-1,18). Bagaimanapun kedua studi
tersebut menegaskan perbaikan pembalikan syok dengan menggunakan hidrokortison dosis
rendah. Lebih baru-baru ini, Annane dkk termasuk 33 uji coba yang memenuhi syarat (n =
4268) dalam tinjauan sistematis yang baru [304]. Dari 33 percobaan tersebut, 23 berada pada
risiko rendah bias seleksi; 22 berada pada risiko rendah dari bias kinerja dan deteksi; 27
berisiko rendah mengalami bias gesekan; Dan 14 berisiko rendah melakukan pelaporan
selektif. Kortikosteroid mengurangi angka kematian 28 hari (27 percobaan; n = 3176; RR
0,87; 95% CI 0,76-1.00). Pengobatan lama kortikosteroid dosis rendah secara signifikan
mengurangi angka mortalitas 28 hari (22 uji coba; RR 0,87; 95% CI 0,78-0,97).
Kortikosteroid juga mengurangi angka kematian di ICU (13 percobaan; RR 0,82; 95% CI
0,68-1.00) dan mortalitas di rumah sakit (17 percobaan; RR 0,85; 95% CI 0,73-0,98).
 Kortikosteroid meningkat proporsinya dari pembalikan syok pada hari ke 7 (12
percobaan; RR 1,31; 95% CI 1,14-1,51) dan pada hari ke 28 (tujuh percobaan; n = 1013; RR
1.11; 95% CI 1,02-1,21). Akhirnya, sebuah tinjauan sistematis tambahan oleh Volbeda dkk.
termasuk total 35 uji coba yang diacak 4682 pasien telah dipublikasikan (semua kecuali dua
percobaan telah Risiko tinggi bias) [305]. Sebaliknya, dalam ulasan ini, tidak ada statistik
efek signifikan pada mortalitas ditemukan untuk dosis apapun dari steroid versus plasebo atau
tanpa mengikuti intervensi maksimal. Kedua uji coba dengan risiko bias rendah juga
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik (model efek acak) RR 0,38;
95% CI 0,06-2,42). Hasil serupa diperoleh di subkelompok percobaan dikelompokkan
menurut hidrokortison (atau setara) pada dosis tinggi (> 500 mg) atau rendah ( 500 mg) [RR
0,87; Uji coba analisis sekuensial (TSA) -adjusted CI; 0,38-1,99; Dan RR 0,90; TSA-adjusted
CI 0,49-1,67, masing-masing]. Tidak ada efek signifikan secara statistik pada efek samping
yang serius,Selain angka kematian dilaporkan (RR 1,02; TSA-disesuaikan CI 0.7-1.48).
Dengan tidak adanya bukti manfaat yang meyakinkan, kami mengeluarkan rekomendasi
lemah terhadap penggunaan kortikosteroid untuk mengobati pasien syok septik jika cairannya
cukup. Resusitasi dan terapi vasopressor mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik.
Dalam sebuah penelitian, pengamatan potensi interaksi antara penggunaan steroid dan
uji ACTH tidak signifikan secara statistik [306]. Selanjutnya, tidak ada bukti perbedaan ini
diamati antara responden dan nonresponden dalam percobaan multicenter baru-baru ini [302].
Kadar kortisol acak masih bisa berguna untuk adrenal absolut insufisiensi. Namun, untuk
pasien syok septik siapa yang memiliki insufisiensi adrenal relatif (tidak ada respon tekanan
yang memadai), tingkat kortisol acak belum ditunjukkan berguna. Asupan kortisol mungkin
berlebihan dibawah tingkat kortisol yang sebenarnya, yang mempengaruhi penugasan pasien
kepada responden atau non responden [307]. Meski signifikansi klinisnya tidak jelas,
memang begitu sekarang dikenali bahwa etomidate, bila digunakan untuk induksi untuk
intubasi, akan menekan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal [308, 309]. Selain itu, sebuah
subanalisis dari uji coba CORTICUS mengungkapkan bahwa penggunaan etomidate sebelum
penerapan steroid dosis rendah dikaitkan dengan 28 hari peningkatan angka kematian
[302].Tidak ada studi banding antara perbaikan dan rejimen yang dipandu secara klinis atau
antara penghentian secara bertahap dan penghentian tiba-tiba dari steroid.
Tiga RCT menggunakan protokol fixed-duration untuk pengobatan [300, 302, 306],
dan terapi menurun setelah shock resolution menjadi dua RCT [301, 310]. Dalam empat
penelitian, steroid diturunkan perlahan selama beberapa hari [300-302, 310] dan steroid
dihentikan tiba-tiba dalam dua RCT [306, 311]. Satu Studi crossover menunjukkan
hemodinamik dan efek peningktan immunologis setelah penghentian tiba-tiba kortikosteroid
[312]. Selanjutnya, satu penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan hasil pasien syok septik
jika hidrokortison dosis rendah digunakanSelama 3 atau 7 hari; Oleh karena itu, kami
menyarankan steroid digunakan saat vasopressor tidak lagi dibutuhkan [313].
Steroid dapat diindikasikan bila ada riwayat terapi steroid atau disfungsi adrenal, tapi
apakah steroid dosis rendah memiliki potensi pencegahan dalam mengurangi kejadian sepsis
dan syok septik pada orang yang sakit kritis tidak bisa dijawab. Sebuah RCT multisenter
besar baru-baru ini menunjukkan tidak ada pengurangan perkembangan Syok septik pada
pasien septik yang diobati dengan hidrokortison versus plasebo [314]; Steroid sebaiknya
tidak digunakan pasien septik untuk mencegah syok septik. Studi tambahan yang sedang
berlangsung mungkin memberikan informasi tambahan yang menginformasikan praktik
klinis.
Beberapa uji coba secara acak menggunakan dosis rendah hidrokortison pada pasien
syok septik mengungkapkan hal yang signifikan yaitu peningkatan hiperglikemia dan
hipernatremia [306] sebagai efek samping. Sebuah studi prospektif kecil menunjukkan bahwa
aplikasi secara bolus berulang dari hidrokortison terjadi peningkatan glukosa darah yang
signifikan; Efek puncak initidak terdeteksi selama infus kontinyu. Lebih lanjut, variabilitas
antar individu yang cukup banyak terlihat dalam hal ini puncak glukosa darah setelah bolus
hidrokortison [315]. Meski berhubungan dengan hyperglycemia dan hypernatremia dengan
ukuran hasil pasien tidak mungkin ditunjukkan, praktik yang baik mencakup strategi untuk
menghindaridan / atau deteksi efek samping ini.

I. PRODUK DARAH
1. Sebaiknya transfusi RBC hanya terjadi ketika konsentrasi hemoglobin menurun
<7.0 g / dL pada orang dewasa dengan tidak adanya peringanan keadaan, seperti iskemia
miokard, hipoksemia parah, atau perdarahan akut ( Rekomendasi Kuat, bukti kualitas tinggi).
Dasar Pemikiran : Dua uji klinis pada pasien septik dievaluasi ambang batas transfusi darah
spesifik. Persyaratan transfusi dalam percobaan Septic Shock (TRISS) ditujukan ambang
transfusi 7 berbanding 9 g / dL dalam pasien syok septik setelah masuk ke ICU [316]. Hasil
menunjukkan kematian 90 hari yang sama, kejadian iskemik, dan penggunaan bantuan hidup
mendukung dua kelompok perlakuan dengan transfusi yang lebih sedikit pada kelompok
ambang bawah.
Target hemoglobin dalam dua dari tiga senjata pengobatan dalam Protokol Berbasis
Perawatan untuk percobaan Septic Shock (ProCESS) awal adalah subpart strategi
pengelolaan sepsis yang lebih komprehensif [18]. Kelompok EGDT menerima transfusi pada
hematokrit <30% (hemoglobin 10 g / dL) saat Scvo2 <70% setelah intervensi resusitasi awal
dibandingkan dengan kelompok perawatan standar berbasis protokol yang menerima darah
transfusi hanya bila hemoglobin <7.5 g / dL.
Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok untuk mortalitas di rumah
sakit 60 hari atau mortalitas 90 hari. Meski uji coba ProCESS adalah penilaian yang kurang
langsung terapi transfusi darah, memang informasi sangat penting mengenai transfusi dalam
resusitasi fase sepsis akut. Kami menilai bukti tinggi menjadi kepastian bahwa ada sedikit
perbedaan dalam kematian, dan jika ada adalah, bahwa hal itu akan mendukung ambang
batas hemoglobin yang lebih rendah.

2. Kami merekomendasikan untuk melawan penggunaan eritropoietin untuk

pengobatan anemia yang berhubungan dengan sepsis (Rekomendasi kuat, kualitas bukti
sedang).
Dasar Pemikiran: Tidak ada informasi spesifik mengenai penggunan eritropoeitin pada
pasien septik , dan pada percobaan klinis pemberian eritropoietin pada pasien kritis
menunjukkan sedikit penurunan transfusi sel darah merah tanpa efek mortalitas [317, 318].
Efek eritropoietin pada sepsis dan syok septik tidak diharapkan lebih bermanfaat daripada
yang kondisi lainnya. Administrasi eritropoietin mungkin terkait dengan peningkatan
kejadian trombotik dalam kondisi kritis. Pasien dengan sepsis dan septik syok mungkin
memiliki kondisi hidup berdampingan yang memenuhi indikasi untuk penggunaan
eritropoietin atau zat serupa.

3. Kami menyarankan agar tidak menggunakan plasma beku segar untuk

memperbaiki kelainan pembekuan saat tidak ada pendarahan atau prosedur invasif yang
direncanakan (lemah Rekomendasi, kualitas bukti sangat rendah).
Dasar Pemikiran : Tidak ada RCT yang ada, terkait dengan profilaksis transfusi plasma beku
segar pada pasien septik atau kritis dengan kelainan koagulasi. Rekomendasi terkini
didasarkan terutama pada pendapat ahli yaitu plasma beku segar ditransfusi bila ada
kekurangan yang terdokumentasi. Faktor koagulasi (peningkatan waktu protrombin, rasio
normalisasi internasional, atau waktu tromboplastin parsial) dan adanya pendarahan aktif
sebelum operasi atau prosedur invasif [319]. Selain itu, transfusi plasma beku segar biasanya
gagal memperbaiki waktu protrombin pada pasien yang tidak mengalami kelainan ringan.
Tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa koreksi kelainan koagulasi lebih parah
menguntungkan pasien yang tidak berdarah.

4. Kami menyarankan transfusi profilaksis bila dihitung trombosit <10.000 /

mm3 (10 109/ L). Tidak adanya perdarahan yang jelas dan jika jumlah trombosit <20,000 /
mm3 (20 109 / L) jika pasien risiko perdarahan signifikan. Jumlah platelet yang lebih tinggi
[50,000 / mm3 (50 109 / L)] disarankan untuk perdarahan aktif, operasi, atau prosedur
invasif (lemah rekomendasi, kualitas bukti sangat rendah).
Dasar Pemikiran: Tidak ada RCT transfusi trombosit profilaksis pada pasien septik atau
pasien sakit kritis. Rekomendasi terkini dan pedoman untuk transfusi trombosit adalah
berdasarkan uji klinis profilaksis transfusi trombosit pada pasien dengan terapi
thrombocytopenia (biasanya leukemia dan transplantasi sel punca) [320-327].
Trombositopenia pada sepsis cenderung berbeda, patofisiologi produksi platelet terganggu
dan peningkatan konsumsi trombosit . Faktor yang mungkin meningkat, risiko pendarahan
dan menunjukkan perlunya trombosit yang dengan jumlah yang lebih tinggi sering ditemukan
pada pasien dengan sepsis.

J. IMMUNOGLOBULINS
1. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan imunoglobulin IV pada pasien dengan
sepsis atau syok septik (lemah rekomendasi, rendahnya kualitas bukti).
Dasar Pemikiran : Tidak ada studi baru yang menginformasikan hal ini rekomendasi
pedoman Satu RCT multicenter yang lebih besar (N = 624) [328] pada pasien dewasa tidak
mendapat manfaat IV imunoglobulin (IVIg). Meta-analisis Cochrane terbaru [329]
membedakan antara poliklonal standar IV imunoglobulin (IVIgG) dan imunoglobulin M
diperkaya poliklonal Ig (IVIgGM). Dalam sepuluh studi dengan IVIgG (1430 pasien),
mortalitas antara 28 dan 180 hari adalah 29,6% pada kelompok IVIgG dan 36,5% di
kelompok plasebo (RR 0,81; 95% CI 0,70-0,93), dan untuk penelitian ketujuh dengan
IVIgGM (528 pasien), mortalitas antara 28 dan 60 hari adalah 24,7% pada kelompok
IVIgGM dan 37,5% pada tahun 2008 kelompok plasebo (RR 0,66; 95% CI 0,51-0,85).
Kepastian dari penelitian dinilai rendah untuk percobaan IVIgG,berdasarkan risiko bias dan
heterogenitas, dan keparahan untuk uji coba IVIgGM, berdasarkan risiko bias. Sebanding,
hasil ditemukan dalam meta analisis lain [330]. Namun, setelah mengecualikan uji coba
berkualitas rendah, MetaAnalisis chocrane baru- baru ini [329] menunjukkan tidak ada
manfaat kelangsungan hidup.
Temuan ini sesuai dengan Meta-analisis yang lebih dahulu [331, 332] dari penulis
Cochrane lainnya. Satu tinjauan sistematis [332] mencakup total 21 percobaan dan
menunjukkan penurunan kematian dengan pengobatan imunoglobulin (RR 0,77; 95% CI
0,68-0,88); Namun, hasil uji coba berkualitas tinggi (total 763 pasien) tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan secara statistik (RR 1,02;95% CI 0,84-1,24). Demikian pula,
Laupland et al. [331] ditemuukan penurunan mortalitas yang signifikan dengan penggunaan
IVIg (OR 0,66; 95% CI 0,53-0,83; p <0.005). Hanya penelitian berkualitas tinggi yang
dikumpulkan, hasilnya tidak lebih signifikan secara statistik (OR 0,96); atau untuk angka
kematian adalah 0,96 (95% CI 0,71-1,3; p = 0,78). Dua meta analisis yang menggunakan
kriteria yang kurang ketat untuk mengidentifikasi sumber bias atau tidak menyatakan kriteria
penilaian penilaian kualitas,menemukan peningkatan yang signifikan dalam mortalitas pasien
dengan pengobatan IVIg [333-335]. Akhirnya, tidak ada Cutoff untuk kadar IgG plasma pada
pasien septik, untuk itu substitusi dengan IVIgG memperbaiki data hasil [334].
Sebagian besar penelitian IVIg kecil, dan beberapa memiliki risiko tinggi bias; Satu-
satunya penelitian besar (n = 624) tidak menunjukkan efek [328]. Efek subkelompok antara
diperkaya dengan IgM dan tidak diperkaya formulasi menunjukkan heterogenitas yang
signifikan. Ketidakmampuan dan bias publikasi dipertimbangkan, namun tidak dicantumkan
dalam menilai rekomendasi ini. Rendahnya kepastian bukti menyebabkan penilaian sebagai
rekomendasi lemah. Informasi statistik yang berkualitas tinggi percobaan tidak mendukung
efek menguntungkan poliklonal IVIg. Kami mendorong dilakukannya penelitian multisenter
besar untuk lebih mengevaluasi keefektifan poliklonal IV lainnya persiapan imunoglobulin
pada pasien dengan sepsis.

K. PEMURNIAN DARAH
1. Kami tidak membuat rekomendasi mengenai tindakan pemurniaan darah
Dasar Pemikiran : Pemurnian darah mencakup berbagai teknik, seperti hemofiltrasi
volume tinggi dan hemoadsorpsi (Atau hemoperfusi), di mana sorbents, mengeluarkan baik
endotoksin atau sitokin, di tempat yang berkontak dengan darah ; Pertukaran plasma atau
filtrasi plasma, melalui Plasma mana yang terpisah dari darah utuh, diangkat, dan diganti
dengan salin normal, albumin, atau plasma beku segar ; Dan sistem hibrida: filtrasi plasma
gabungan Adsorpsi (CPFA), yang menggabungkan filtrasi plasma dan Adsorpsi dengan
cartridge resin yang menghilangkan sitokin. Bila modalitas pemurnian darah ini
dipertimbangkan versus pengobatan konvensional, uji coba yang tersedia secara keseluruhan,
kecil, dan memiliki risiko bias tinggi. Seleksi pasien tidak jelas dan berbeda dengan aneka
ragam teknik nya. Hemoadsorpsi adalah teknik yang paling banyak diselidiki, khususnya
dengan polymyxin B-immobilized serat turunan polystyrene untuk menghilangkan
endotoksin dari darah. Sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan sebuah keuntungan
efek pada keseluruhan kematian dengan teknik ini [336]. Efek komposit, bagaimanapun,
tergantung pada serangkaian penelitian dilakukan di satu negara (Jepang), didominasi oleh
satu kelompok penyidik.
RCT besar baru-baru ini dilakukan pada pasien dengan peritonitis yang berhubungan
dengan perforasi organ dalam 12 jam setelah operasi darurat tidak mendapat manfaat dari
hemoglobin polymyxin B pada mortalitas dan organ failure, dibandingkan dengan
pengobatan standar [337]. Studi tingkat keparahan penyakit, bagaimanapun, rendah secara
keseluruhan, yang membuat temuan ini dipertanyakan. Multisenter RCT sedang
berlangsung, yang seharusnya memberi kekuatan lebih kuat bukti tentang teknik ini [338].
Sedikit RCT yang mengevaluasi filtrasi plasma, sendiri atau gabungan dengan adsorpsi untuk
penghilangan sitokin (CPFA). Sebuah RCT baru-baru ini membandingkan CPFA dengan
pengobatan standar dihentikan untuk kesia-siaan [339]. Sekitar setengah dari pasien secara
acak untuk CPFA dilakukan terutama karena pembekuan rangkaian, yang menimbulkan
keraguan tentang kelayakan CPFA. Dengan mempertimbangkan semua keterbatasan ini,
dalam buktinya sangat rendah baik, untuk tidak menggunakan teknik pemurnian darah; Oleh
karena itu, kami memberikan rekomendasi Penelitian lebih lanjut adalah diperlukan untuk
mengklarifikasi manfaat klinis tekniik pemurnian darah.

L. ANTICOAGULANTS
1. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan antitrombin untuk pengobatan
sepsis dan syok septik (rekomendasi kuat, kualitas sedang bukti).
Dasar Pemikiran: Antithrombin adalah antikoagulan yang paling melimpah beredar
di plasma. Penurunan aktifitas plasma saat onset sepsis berkorelasi dengan disseminated
intravaskular coagulasi (DIC) dan hasil mematikan. Namun, percobaan klinis tahap III
antitrombin dosis tinggi untuk orang dewasa dengan sepsis dan syok septik serta tinjauan
sistematis antitrombin untuk pasien kritis tidak menunjukkan efek menguntungkan pada
keseluruhan kematian. Antitrombin adalah terkait dengan peningkatan risiko perdarahan
[340, 341]. Meskipun analisis subkelompok post hoc pasien dengan sepsis terkait dengan
DIC menunjukkan ketahanan hidup yang lebih baik pada pasien yang menerima antitrombin,
agen ini tidak dapat direkomendasikan sampai percobaan klinis lebih lanjut dilakukan

2. Kami tidak membuat rekomendasi mengenai penggunaannya dari thrombomodulin

atau heparin untuk pengobatan sepsis atau syok septik.
Dasar Pemikiran: Sebagian besar RCT trombomodulin terlarut rekombinan telah
ditargetkan untuk sepsis yang terkait dengan DIC, dan tinjauan sistematis menyarankan
sebuah manfaat efek pada kelangsungan hidup tanpa peningkatan risiko perdarahan [342,
343]. Sebuah fase III RCT sedang berlangsung untuk sepsis yang terkait dengan DIC. Panel
pedoman telah memilih untuk dibuat Tidak menunggu rekomendasi dari hasil baru ini. Dua
tinjauan sistematis menunjukkan potensi manfaat kelangsungan hidup dari heparin pada
pasien dengan sepsis tanpa peningkatan pendarahan besar [344]. Namun, dampak
keseluruhan tetap ada ,tidak pasti, dan heparin tidak bisa direkomendasikan sampai RCT
lebih lanjut dilakukan.
Protein aktif rekombinan C, yang pada awalnya direkomendasikan dalam pedoman
SSC 2004 dan 2008, adalah tidak terbukti efektif untuk pasien dewasa dengan septik syok
dengan uji coba PROWESS-SHOCK, dan ditarik kembali dari pasar [345].
M. VENTILASI MEKANIK
1. Kami merekomendasikan gunakan target volume tidal 6 mL / kg diprediksi berat
badan (PBW) dibandingkan dengan 12 mL / kg pada pasien dewasa dengan sepsis induced
ARDS (rekomendasi kuat, tinggi Kualitas bukti).
2. Sebaiknya gunakan target batas atas tekanan 30 cmH2O di batas atas yang lebih
tinggi tekanan pada pasien dewasa dengan sepsis-induced ARDS berat (rekomendasi kuat,
moderat Kualitas bukti).
Dasar Pemikiran: Rekomendasi ini tidak berubah dari pedoman sebelumnya dari
catatan, studi yang membimbing rekomendasi di bagian ini mendaftarkan pasien
menggunakan kriteria dari Konsensus Amerika-Eropa. Kriteria Definisi untuk cdera akut
paru dan ARDS [346]. Untuk dokumen saat ini, kami menggunakan Berlin 2012.Definisi dan
istilah ARDS ringan, sedang, dan berat (Masing-masing Pao2 / Fio2 300, 200, dan 100
mmHg) [347]. Beberapa percobaan acak multisenter telah dilakukan pada pasien dengan
ARDS untuk evaluasi efek pembatasan tekanan inspirasi melalui moderasi volume tidal [348-
351]. Studi ini menunjukkan hasil yang berbeda, yang mungkin disebabkan oleh perbedaan
tekanan udara dalam pengobatan dan kelompok kontrol [347, 351, 353]. Beberapa meta-
analisis menyarankan penurunan angka kematian pada pasien dengan tekanan dan volume
terbatas untuk ARDS yang telah ditetapkan [353, 354]. Strategi percobaan terbesar volume
dan tekanan terbatas menunjukkan penurunan angka kematian sebesar 9% pada tahun 2008
Pasien ARDS berventilasi dengan volume tidal 6 mL / kg dibandingkan dengan 12 mL / kg
PBW, dan bertujuan untuk batas atas tekanan 30 cmH2O [350].Strategi penggunaan
pelindung paru untuk pasien dengan ARDS didukung oleh percobaan klinis dan telah
diterima secara luas; Namun,volume tidal tepat untuk pasien ARDS individual membutuhkan
penyesuaian untuk faktor - faktor seperti tekanan plateau, tekanan ekspirasi akhir positif yang
dipilih (PEEP), penyesuaian thoracoabdominal, dan upaya pernapasan pasien.
Pasien dengan asidosis metabolik yang dalam, ventilasi menit yang tinggi, atau
perawakan pendek mungkin memerlukan manipulasi volume tidal tambahan. Beberapa klinisi
percaya bahwa aman untuk di ventilasi dengan volume tidal> 6 mL / kg PBW selama tekanan
plateau dapat dipertahankan 30 cmH2O [355, 356]. Validitas nilai plafon ini akan
tergantung pada usaha pasien, karena mereka yang secara aktif bernafas menghasilkan
tekanan transpulmoner yang lebih tinggi untuk tekanan plateau tertentu daripada pasien yang
secara pasif meningkat. Sebaliknya, pasien dengan dinding dada / abdomen yang sangat kaku
dan tekanan pleura yang tinggi dapat mentolerir tekanan dataran tinggi> 30 cmH2O karena
tekanan transpulmonary akan lebih rendah. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa
volume tidal harus diturunkan bahkan dengan tekanan dataran tinggi 30 cmH2O [357]
karena tekanan dataran rendah dikaitkan dengan mortalitas rumah sakit yang berkurang
[358]. Analisis mediasi tingkat pasien baru-baru ini menyarankan agar volume tidal yang
dihasilkan
Dalam tekanan penggerak (tekanan tinggi minus set PEEP) di bawah 12-15 cmH2O
mungkin menguntungkan pada pasien tanpa upaya bernafas spontan [359]. Calon
validasi titrasi volume tidal dengan tekanan pendorong diperlukan sebelum
pendekatan ini dapat direkomendasikan. Volume tidal tinggi ditambah dengan tekanan tinggi
di dataran tinggi harus dihindari pada ARDS. Dokter harus menggunakan sebagai titik awal
tujuan untuk mengurangi volume tidal selama 1-2 jam dari nilai awalnya menuju tujuan
volume tidal "rendah" (6 mL / kg PBW) yang dicapai bersamaan dengan tekanan plester
endinspiratory 30 cmH2O Jika tekanan plateau tetap> 30 cmH2O setelah pengurangan
volume tidal menjadi 6 mL / kg PBW, volume tidal dapat dikurangi menjadi serendah 4 mL /
kg PBW. Tingkat pernapasan harus ditingkatkan hingga maksimal 35 napas / menit selama
pengurangan volume tidal untuk mempertahankan ventilasi sesaat. Ventilasi volume dan
pressurelimited dapat menyebabkan hiperkkapnia bahkan dengan tingkat pernapasan setinggi
yang dapat ditolerir ini; Ini tampaknya dapat ditoleransi dan aman jika tidak ada
kontraindikasi (misalnya, tekanan intrakranial tinggi, krisis sel sabit).
Tidak ada satu mode ventilasi (kontrol tekanan, kontrol volume) yang secara
konsisten terbukti menguntungkan bila dibandingkan dengan yang lain yang menghormati
prinsip perlindungan paru yang sama.

3. Kami menyarankan untuk menggunakan PEEP yang lebih tinggi dari pada PEEP
yang lebih rendah pada pasien dewasa dengan ARDS sedang sampai berat yang sepsis
(rekomendasi lemah, sedang Kualitas bukti).
Dasar Pemikiran: Meningkatkan PEEP di ARDS dapat membuka unit paru-paru
untuk berpartisipasi dalam pertukaran gas. Hal ini dapat meningkatkan Pao2 saat PEEP
diaplikasikan melalui tabung endotrakeal atau masker wajah [360-362]. Pada percobaan
hewan, penghindaran kolaps alveolar ekspirasi akhir membantu meminimalkan cedera paru
akibat ventilator saat tekanan tinggi di dataran tinggi sedang digunakan. Tiga percobaan
multicenter besar dan percobaan percontohan menggunakan tingkat PEEP yang lebih tinggi
dibandingkan tingkat yang lebih rendah bersamaan dengan volume tidal yang rendah tidak
menunjukkan manfaat atau kerugian [363-366]. Metaanalisis tingkat pasien tidak
menunjukkan manfaat pada semua pasien ARDS; Namun, pasien dengan ARDS sedang atau
berat (Pao2 / Fio2 200 mmHg) mengalami penurunan angka kematian dengan penggunaan
PEEP yang lebih tinggi, sedangkan yang ARDS ringan tidak [367]. Analisis tingkat dua
pasien percobaan PEEP secara acak menunjukkan manfaat kelangsungan hidup jika Pao2 /
Fio2 meningkat dengan PEEP yang lebih tinggi dan bahaya jika Pao2 / Fio2 turun [368].
Percobaan acak menyarankan agar menyesuaikan PEEP untuk mendapatkan tekanan
transpulmonal positif seperti yang diperkirakan oleh manometri esofagus umtuk memperbaiki
hasil; Sebuah percobaan konfirmatori sedang berlangsung [369]. Hhampir semua analisis
percobaan acak ventilasi pelindung paru menyarankan manfaat PEEP yang lebih tinggi jika
tekanan turun dengan PEEP yang meningkat, mungkin mengindikasikan peningkatan
kepatuhan paru-paru dari pembukaan unit paru-paru [359]. Sedangkan bukti kualitas moderat
menunjukkan bahwa lebih tinggi PEEP memperbaiki hasil pada ARDS sedang sampai berat,
metode optimal untuk memilih tingkat PEEP yang lebih tinggi tidak jelas.
Salah satu pilihannya adalah dengan titrasi PEEP sesuai dengan pengukuran di sisi
tempat tidur dari kepatuhan torakopulmoner dengan tujuan mendapatkan tekanan kepatuhan
atau tekanan penggerak terendah, yang mencerminkan keseimbangan yang baik dari
perekrutan dan overdistensi paru-paru [370]. Pilihan kedua adalah titrasi PEEP ke atas
dengan volume tidal 6 mL / kg PBW sampai tekanan udara di batas atas 28 cmH2O [365].
Pilihan ketiga adalah menggunakan tabel titrasi PEEP / Fio2 yang memberi titrasi PEEP
berdasarkan kombinasi Fio2 dan PEEP yang diperlukan untuk menjaga oksigenasi yang
adekuat [350, 363-365, 368]. PEEP> 5 cmH2O biasanya diperlukan untuk menghindari
keruntuhan paru-paru [371].
4. Kami menyarankan untuk menggunakan manuver rekrutmen pada pasien dewasa
dengan sepsis yang diinduksi, ARDS berat (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang).
Dasar Pemikiran: Banyak strategi yang ada untuk mengobati hipoksemia refrakter
pada pasien dengan ARDS berat [372]. Sementara menaikkan tekanan transpulmonary bisa
memudahkan membuka alveoli selektif untuk mengizinkan pertukaran gas [371], tetapi juga
bisa unit paru overdistendaerasi, menyebabkan cedera paru-paru akibat ventilator dan
hipotensi sementara. Penerapan tekanan udara positif berkelanjutan berkelanjutan (CPAP)
tampaknya memperbaiki ketahanan hidup (RR 0,84; 95% CI 0,74-0,95) dan mengurangi
terjadinya hipoksia berat yang memerlukan terapi penyelamatan (RR 0,76; 95% CI 0,41-1,40)
pada pasien ARDS. Meskipun efek manuver perekrutan memperbaiki oksigenasi pada
awalnya, efeknya bisa bersifat sementara [373].
Pasien dengan hipoksemia yang paling parah mungkin mendapat manfaat dari
manuver perekrutan bersamaan dengan tingkat PEEP yang lebih tinggi, namun sedikit bukti
yang mendukung penggunaan rutin pada semua pasien ARDS [373]. Setiap pasien yang
menerima terapi ini harus dipantau secara ketat dan manuver rekrutmen dihentikan jika
terjadi penurunan pada variabel klinis.
5. Sebaiknya gunakan posisi tengkurap pada posisi telentang pada pasien dewasa
dengan ARDS sepsis dan rasio Pao2 / Fio2 <150 (rekomendasi kuat, Kualitas bukti moderat).
Dasar Pemikiran: Pada pasien dengan ARDS dan rasio Pao2 / Fio2 <150,
penggunaan posisi tengkurap dibandingkan dengan posisi terlentang dalam 36 jam pertama
intubasi, bila dilakukan selama> 16 jam sehari, menunjukkan peningkatan ketahanan hidup
[374]. Meta-analisis termasuk penelitian ini menunjukkan penurunan angka kematian pada
pasien yang diobati dengan posisi tengkurap dibandingkan dengan posisi telentang (RR 0,85;
95% CI 0,71-1,01) serta peningkatan oksigenasi yang diukur dengan perubahan rasio Pao2 /
Fio2 (median 24,03 lebih tinggi, 95% CI 13,3-34,7 lebih tinggi) [375]. Sebagian besar pasien
merespons posisi tengkurap dengan peningkatan oksigenasi dan mungkin juga memperbaiki
kepatuhan terhadap paru [374, 376-379]. Sementara posisi tengkurap mungkin terkait dengan
komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa termasuk pengangkatan tabung endotrakeal
yang tidak disengaja, hal ini tidak terlihat dalam analisis gabungan (RR 1,09; 95% CI0,85-
1,39). Namun, posisi tengkurap dikaitkan dengan peningkatan tekanan (RR 1,37; 95% CI
1,05-1,79) [375], dan beberapa pasien memiliki kontraindikasi terhadap posisi rawan [374].
Pada pasien dengan hipoksia refrakter, strategi alternatif, termasuk pelepasan ventilasi
tekanan udara dan oksigenasi membran ekstrakorporeal, dapat dianggap sebagai terapi
penyelamatan di pusat-pusat yang berpengalaman [372, 380-383].
6. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan ventilasi osilasi frekuensi
tinggi (HFOV) pada pasien dewasa dengan ARDS sepsis-induced (rekomendasi kuat, kualitas
bukti moderat).
Dasar Pemikiran : HFOV memiliki kelebihan teoritis yang menjadikannya mode
ventilator yang atraktif untuk pasien ARDS. Dua RCT besar yang mengevaluasi HFR rutin di
ARDS moderat masih baru-baru ini diterbitkan [384, 385]. Satu percobaan dihentikan lebih
awal karena mortalitasnya lebih tinggi pada pasien yang diacak untuk HFOV [384].
Termasuk studi terbaru ini, total lima RCT (1580 pasien) telah memeriksa peran HFOV di
ARDS. Analisis pooled menunjukkan tidak ada efek pada mortalitas (RR 1,04; 95% CI 0,83-
1,31) dan peningkatan durasi ventilasi mekanis (MD, 1,1 hari lebih tinggi; 95% CI 0,03-2,16)
Pada pasien yang diacak untuk HFOV. Peningkatan barotrauma terlihat pada pasien
yang menerima HFOV (RR 1,19; 95% CI 0,83-1,72); Namun, ini didasarkan pada bukti yang
sangat rendah. Peran HFOV sebagai teknik penyelamatan untuk refraktori ARDS tetap tidak
jelas; Namun, kami merekomendasikan untuk tidak menggunakannya pada ARDS yang
sedang parah mengingat kurangnya manfaat yang ditunjukkan dan sinyal potensial untuk
bahaya.
7. Kami tidak memberikan rekomendasi mengenai penggunaan ventilasi noninvasive
(NIV) untuk pasien dengan ARDS yang diinduksi sepsis.
Dasar Pemikiran : NIV mungkin memiliki manfaat teoritis pada pasien dengan
kegagalan pernafasan sepsis, seperti kemampuan komunikasi yang lebih baik, mengurangi
kebutuhan akan obat penenang, dan penghindaran intubasi. Namun, NIV mungkin
menghalangi penggunaan ventilasi volume tidal rendah atau mencapai tingkat PEEP yang
memadai, dua strategi ventilasi yang telah menunjukkan manfaat bahkan pada ARDS ringan-
sedang [365, 386]. Selain itu, berbeda dengan indikasi seperti edema paru kardiogenik atau
penyakit paru obstruktif kronik yang memperburuk dimana penggunaan NIV singkat, ARDS
sering membutuhkan waktu beberapa hari atau minggu untuk memperbaiki, dan penggunaan
NIV yang berkepanjangan dapat menyebabkan komplikasi seperti kerusakan, asupan nutrisi
yang tidak adekuat, dan kegagalan untuk mengistirahatkan otot-otot pernafasan. Beberapa
RCT kecil telah menunjukkan manfaat dengan NIV untuk ARDS dini atau ringan atau
hipoksia dan gagal nafas; Namun, populasi ini berada pada populasi pasien yang sangat
terpilih [387, 388]. Baru-baru ini, RCT yang lebih besar pada pasien dengan gagal napas
hipoksemik dibandingkan NIV dengan terapi oksigen tradisional atau kanula nasal aliran
tinggi. [389]. Studi ini menunjukkan peningkatan ketahanan hidup 90 hari dengan oksigen
aliran tinggi dibandingkan dengan terapi standar atau NIV; Namun, teknik NIV tidak
distandarisasi dan pengalaman pusatnya bervariasi.
Meskipun oksigen aliran tinggi belum ditangani di sini, ada kemungkinan teknik ini
memainkan peran yang lebih menonjol dalam pengobatan kegagalan pernafasan hipoksia dan
ARDS.. Mengingat ketidakpastian mengenai apakah dokter dapat mengidentifikasi pasien
ARDS yang mungkin bermanfaat bagi NIV, kami belum membuat rekomendasi untuk atau
melawan intervensi ini. Jika NIV digunakan untuk pasien dengan ARDS, kami sarankan
pemantauan ketat volume tidal.

8. Kami menyarankan menggunakan agen penghambat neuromuskular (NMBAs)

selama 48 jam pada pasien dewasa dengan ARDS sepsisinduced dan rasio Pao2 / Fio2 <150
mmHg (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang).
Dasar Pemikiran: Indikasi yang paling umum untuk penggunaan NMBA di ICU
adalah untuk memudahkan ventilasi mekanis [390]. Bila digunakan dengan tepat, agen ini
mungkin memperbaiki kepatuhan dinding dada, mencegah disfungsi pernafasan, dan
mengurangi tekanan saluran napas puncak [391]. Kelumpuhan otot juga bisa mengurangi
konsumsi oksigen menurunkan kerja pernafasan dan aliran darah otot pernafasan [392].
Namun, RCT yang dikontrol plasebo pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan bahwa
pengiriman oksigen, konsumsi oksigen, dan pH intramucosa lambung tidak meningkat
selama blokade neuromuskular yang dalam [393]. Sebuah RCT infus kontinyu cisatracurium
pada pasien ARDS awal dan Pao2 / Fio2 <150 mmHg menunjukkan tingkat ketahanan hidup
yang disesuaikan dan organ failure tanpa peningkatan risiko kelemahan yang didapat ICU
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo [394 ]. Para peneliti menggunakan
dosis tinggi cisatracurium tetap tanpa pemantauan dari empat; Setengah dari pasien pada
kelompok plasebo menerima setidaknya satu dosis NMBA tunggal. Dari catatan, kelompok
baik kelompok intervensi dan kontrol diberi ventilasi volume-siklus dan tekanan-terbatas.
Meskipun banyak pasien dalam percobaan ini tampaknya memenuhi kriteria sepsis, namun
tidak jelas apakah hasil yang serupa akan terjadi pada pasien sepsis atau pada pasien yang
berventilasi dengan mode alternatif.
Analisis yang dilakukan mencakup tiga percobaan yang menguji peran NMBA pada
ARDS, termasuk yang di atas, menunjukkan peningkatan ketahanan hidup (RR 0,72; 95% CI
0,58-0,91) dan frekuensi barotrauma menurun (RR 0,43; 95% CI 0,20-0,90) Pada mereka
yang menerima NMBA [395]. Hubungan antara penggunaan NMBA dan miopati dan
neuropati telah disarankan oleh studi kasus dan studi pengamatan prospektif pada populasi
perawatan kritis [391, 396-399], namun mekanisme dimana NMBA memproduksi atau
berkontribusi pada miopati dan neuropati pada pasien ini tidak diketahui. . Analisis data RCT
tidak menunjukkan adanya peningkatan kelemahan neuromuskular pada mereka yang
menerima NMBA (RR 1,08; 95% CI 0,83-1,41); Namun, ini didasarkan pada kualitas bukti
yang sangat rendah [395]. Mengingat ketidakpastian yang masih ada berkaitan dengan hasil
penting ini dan keseimbangan antara manfaat dan potensi bahaya, panel tersebut memutuskan
bahwa rekomendasi yang lemah paling sesuai. Jika NMBA digunakan, dokter harus
memastikan sedasi dan analgesia pasien yang memadai [400, 401]; Pedoman praktik klinis
terkini yang diperbarui tersedia untuk spesifik bimbingan [402].
9. Kami merekomendasikan strategi cairan konservatif untuk pasien dengan ARDS
sepsis yang diinduksi yang tidak memiliki bukti hipoperfusi jaringan.(Rekomendasi kuat,
kualitas bukti sedang).
Dasar Pemikiran : Mekanisme untuk pengembangan edema paru pada pasien ARDS
meliputi peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik, dan penurunan
tekanan onkotik [403]. Studi prospektif kecil pada pasien dengan penyakit kritis dan ARDS
menyarankan bahwa kenaikan berat badan rendah dikaitkan dengan peningkatan oksigenasi
[404] dan lebih sedikit ventilasi mekanis [405, 406]. Strategi konservatif cairan untuk
meminimalkan infus cairan dan penambahan berat pada pasien dengan ARDS, berdasarkan
pengukuran kateter CVP atau pulmonary artery (PA wedge pressure), bersama dengan
variabel klinis untuk membimbing pengobatan, menyebabkan lebih sedikit ventilasi mekanis
dan mengurangi ICU LOS tanpa mengubah kejadian gagal ginjal atau tingkat kematian [407].
Strategi ini hanya digunakan pada pasien dengan ARDS yang sudah mapan, beberapa di
antaranya mengalami syok selama tinggal ICU, dan usaha aktif untuk mengurangi volume
cairan hanya dilakukan di luar periode Shock
10. Kami merekomendasikan untuk melawan penggunaan agonis -2 untuk
pengobatan pasien dengan ARDS yang diinduksi sepsis tanpa bronkospasme (rekomendasi
kuat, Kualitas bukti moderat).
Dasar Pemikiran: Pasien dengan ARV sepsis-induced sering mengembangkan
peningkatan permeabilitas vaskular; Data praklinis menunjukkan bahwa agonis -adrenergik
dapat mempercepat resorpsi edema alveolar [408]. Tiga RCT (646 pasien) dievaluasi -
agonis pada pasien ARDS [408-410]. Dalam dua percobaan ini, salbutamol (15 g / kg berat
badan ideal) yang dikirim secara intravena [408, 409] dibandingkan dengan plasebo,
sedangkan percobaan ketiga membandingkan albuterol inhalasi versus plasebo [410]. Alokasi
kelompok dibutakan di ketiga percobaan tersebut, dan dua percobaan dihentikan lebih awal
karena kesia-siaan atau bahaya [409-411]. Lebih dari separuh pasien yang terdaftar dalam
ketiga percobaan tersebut memiliki sepsis paru atau non-paru sebagai penyebab ARDS.
Analisis kolam menunjukkan bahwa -agonis dapat mengurangi kelangsungan hidup
penderita diare pada pasien ARDS (RR 1,22; 95% CI 0,95-1,56) sementara secara signifikan
menurunkan jumlah bebas ventilator (MD, -2,19; 95% CI -3,68 sampai -0,71) [412].
Penggunaan -Agonis juga menyebabkan aritmia lebih banyak (RR 1,97; 95% CI 0,70-5,54)
dan lebih banyak takikardia (RR 3,95; 95% CI 1,41-11,06). Agonis -2 mungkin memiliki
indikasi spesifik pada sakit kritis, seperti pengobatan bronkospasme dan hiperkalemia.
Dengan tidak adanya kondisi ini, kami merekomendasikan untuk melawan penggunaan
agonis , baik dalam IV atau bentuk aerosol, untuk pengobatan pasien dengan sepsis-induced
ARDS.
11. Kami merekomendasikan penggunaan rutin penggunaan kateter PA untuk pasien
dengan ARDS sepsis (rekomendasi kuat, bukti kualitas tinggi).
Dasar Pemikiran: Rekomendasi ini tidak berubah dari pedoman sebelumnya.
Meskipun penyisipan kateter PA dapat memberikan informasi yang berguna mengenai
volume, status dan fungsi jantung, manfaat ini dapat dikacaukan oleh perbedaan interpretasi
hasil [413, 414], korelasi buruk tekanan oklusi PA dengan respon klinis [415], dan kurangnya
strategi berbasis kateter PA yang ditunjukkan untuk memperbaiki hasil pasien [416]. Analisis
gabungan dua percobaan acak multisenter, satu dengan 676 pasien dengan syok atau ARDS
[417] dan satu lagi dengan 1000 pasien ARDS [418], gagal menunjukkan manfaat yang
terkait dengan penggunaan kateter PA pada mortalitas (RR 1,02; 95% CI 0,96 -1,09) atau
ICU LOS (selisih rata-rata 0,15 hari lebih lama; 95% CI 0,74 hari lebih sedikit 1,03 hari lebih
lama) [407, 419-421] Kurangnya keuntungan yang ditunjukkan harus dipertimbangkan dalam
konteks peningkatan sumber daya yang dibutuhkan. Meskipun demikian, pasien sepsis yang
dipilih mungkin merupakan kandidat untuk penyisipan kateter PA jika keputusan manajemen
bergantung pada informasi yang hanya dapat diperoleh dari pengukuran kateter PA.

12. Kami menyarankan agar menggunakan volume tidal yang lebih rendah daripada
volume tidal yang lebih tinggi pada pasien dewasa dengan kegagalan pernapasan
sepsisinduced tanpa ARDS (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Dasar Pemikiran: Ventilasi volume tidal rendah (4-6 mL / kg) telah terbukti
bermanfaat pada pasien dengan ARDS yang sudah mapan [422] dengan membatasi cedera
paru akibat ventilator. Namun, efek ventilasi volume dan tekanan terbatas kurang jelas pada
pasien sepsis yang tidak memiliki ARDS. Meta-analisis menunjukkan manfaat ventilasi
volume tidal rendah pada pasien tanpa ARDS, termasuk penurunan durasi ventilasi mekanis
(MD, 0,64 hari lebih sedikit; 95% CI 0,49-0,79) dan penurunan perkembangan ARDS (RR
0,30; 95 CI 0,16-0,57) tanpa dampak pada mortalitas (RR 0,95; 95% CI 0,64-1,41). Yang
penting, kepastian dalam data ini dibatasi secara tidak langsung karena studi yang disertakan
bervariasi secara signifikan dalam hal populasi yang terdaftar, kebanyakan memeriksa pasien
perioperatif dan sangat sedikit yang berfokus pada pasien ICU. Penggunaan volume tidal
rendah pada pasien yang menjalani operasi abdomen, yang mungkin termasuk pasien sepsis,
telah terbukti dapat menurunkan kejadian gagal napas, memperpendek LOS, dan
menyebabkan episode sepsis pasca operasi yang lebih sedikit [423]. Analisis subkelompok
hanya studi yang mendaftarkan pasien kritis [424] menunjukkan manfaat yang serupa dari
ventilasi volume tidal rendah pada durasi ventilasi mekanis dan pengembangan ARDS,
namun selanjutnya dibatasi oleh ketidaktepatan mengingat sejumlah kecil penelitian
disertakan. Meskipun metodologis ini ada kekhawatiran, manfaat dari ventilasi volume tidal
rendah pada pasien tanpa ARDS dianggap lebih besar daripada potensi bahaya. Rencana RCT
dapat menginformasikan praktek masa depan
13. Sebaiknya pasien ventilasi mekanis dengan sepsis dipertahankan dengan kepala
tempat tidur ditinggikan antara 30 dan 45 untuk membatasi risiko aspirasi dan untuk
mencegah pengembangan VAP (rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah).
Dasar Pemikiran: Posisi semi-telentang telah ditunjukkan untuk mengurangi
kejadian VAP [425]. Pemberian enteral meningkatkan risiko pengembangan VAP; 50%
pasien yang diberi makan secara enteral pada posisi terlentang mengembangkan VAP,
dibandingkan dengan 9% dari mereka yang diberi makan pada posisi semi-tepi (425).
Namun, posisi tempat tidur dipantau hanya sekali sehari, dan pasien yang tidak mencapai
ketinggian tempat tidur yang diinginkan tidak disertakan dalam analisis [425]. Satu studi
tidak menunjukkan perbedaan kejadian VAP antara pasien yang dipelihara dalam posisi
telentang dan semi telentang [426]; Pasien yang ditugaskan ke kelompok semi-rekod tidak
secara konsisten mencapai ketinggian head-of-bed yang diinginkan, dan elevasi kepala-
tempat tidur pada kelompok supine mendekati kelompok semi-recumbent pada hari ke
7[426]. Bila perlu, pasien mungkin bersikap datar bila diindikasikan untuk prosedur,
pengukuran hemodinamik, dan selama episode hipotensi. Pasien tidak boleh diberi makan
enterally saat terlentang. Tidak ada studi baru yang diterbitkan sejak pedoman terakhir yang
menginformasikan adanya perubahan dalam kekuatan rekomendasi untuk literaturi saat ini
Profil bukti untuk rekomendasi ini menunjukkan kualitas bukti yang rendah. Kurangnya bukti
baru, seiring dengan rendahnya bahaya headof-bed dan kelayakan penerapan yang tinggi
mengingat frekuensi praktik tersebut menghasilkan rekomendasi kuat. Ada subkelompok
kecil pasien, seperti pasien trauma dengan cedera tulang belakang, untuk siapa rekomendasi
ini tidak akan berlaku
14. Kami merekomendasikan untuk menggunakan uji coba pernafasan spontan pada
pasien dengan ventilasi mekanis dengan sepsis yang siap menyapih (rekomendasi kuat, Bukti
kualitas tinggi).

Dasar Pemikiran : Pilihan uji pernapasan spontan meliputi tingkat dukungan tekanan
rendah, CPAP (5 cmH2O), atau penggunaan potongan T. Pedoman praktik klinis yang baru
diterbitkan menyarankan penggunaan penambahan tekanan inspirasi daripada potongan atau
CPAP untuk percobaan pernafasan spontan awal untuk orang dewasa yang dirawat dengan
rawat inap dengan ventilasi mekanis lebih dari 24 jam [427]. Uji coba pernapasan spontan
setiap hari pada pasien yang dipilih dengan tepat mengurangi durasi ventilasi mekanis dan
durasi penyapihan baik pada percobaan individual maupun dengan analisis gabungan
percobaan individu [428-430]. Uji coba pernapasan ini harus dilakukan bersamaan dengan
percobaan bangun spontan [431]. Berhasil menyelesaikan uji coba pernafasan spontan
menyebabkan kemungkinan penghentian ventilasi mekanis awal yang sukses dengan bahaya
yang ditunjukkan minimal.
15. Sebaiknya gunakan protokol penyapihan pada pasien dengan ventilasi mekanis
dengan gangguan pernapasan sepsisinduced yang dapat mentolerir penyapihan (rekomendasi
kuat, kualitas bukti moderat).
Dasar Pemikiran : Protokol memungkinkan standarisasi jalur klinis untuk
memfasilitasi perlakuan yang diinginkan [432]. Protokol ini dapat mencakup uji coba
pernafasan spontan, pengurangan dukungan secara bertahap, dan penyapihan yang dihasilkan
komputer. Analisis yang dilakukan menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan
penyapihan terstruktur dibandingkan dengan perawatan biasa mengalami durasi penyapihan
yang lebih pendek (-39 h; 95% CI -67 h sampai -11 jam), dan ICU LOS yang lebih pendek (-
9 h; 95% CI -15 to - 2). Tidak ada perbedaan antara kelompok dalam mortalitas ICU (OR
0,93; 95% CI 0,58-1,48) atau kebutuhan untuk reintubasi (OR 0,74; 95% CI 0,44-1,23) [428].

N. SEDASI DAN ANALISIS

1. Kami merekomendasikan agar sedimentasi kontinu atau intermiten diminimalkan
pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanis, yang menargetkan titik akhir titrasi spesifik
(BPS).
Dasar Pemikiran : Membatasi penggunaan obat penenang pada pasien dengan
ventilasi kritis mengurangi durasi ventilasi mekanis dan ICU dan LOS rumah sakit, dan
memungkinkan lebih awal mobilisasi [433, 434]. Sementara data ini muncul dari penelitian
yang dilakukan pada berbagai pasien kritis, ada sedikit alasan untuk percaya bahwa pasien
septik tidak akan mendapatkan manfaat yang sama dari sedasi minimalisasi. Beberapa
strategi telah terbukti mengurangi penggunaan sedatif dan durasi ventilasi mekanis. Protokol
yang dikhususkan yang menggabungkan skala sedasi mungkin menghasilkan hasil yang lebih
baik; Namun, manfaatnya bergantung pada budaya dan praktik lokal yang ada [435, 436].
 Pilihan lain untuk membatasi penggunaan sedasi secara sistematis adalah pemberian
sedasi intermiten daripada sedasi terus menerus [437, 438]. Interupsi sedasi harian (DSI)
dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dalam uji coba acak kelas tunggal dibandingkan
dengan perawatan biasa [430]; Namun, dalam RCT multicenter tidak ada keuntungan bagi
DSI ketika pasien dikelola dengan protokol sedasi, dan perawat merasakan beban kerja yang
lebih tinggi [439]. Meta-analisis Cochrane baru-baru ini tidak menemukan bukti kuat bahwa
DSI mengubah durasi ventilasi mekanis, mortalitas, ICU atau LOS rumah sakit, tingkat
kejadian buruk, atau konsumsi obat untuk orang dewasa yang sakit kritis yang menerima
ventilasi mekanis dibandingkan dengan strategi sedasi yang tidak termasuk DSI. ; Namun,
interpretasi hasil dibatasi oleh ketidaktepatan dan heterogenitas klinis [440]. Strategi lain
adalah penggunaan opioid primer saja dan penghindaran obat penenang, yang terbukti layak
dilakukan pada sebagian besar pasien berventilasi dalam percobaan satu pusat, dan dikaitkan
dengan pembebasan yang lebih cepat dari ventilasi mekanis [441]. Akhirnya, penggunaan
obat shortacting seperti propofol dan dexmedetomidine dapat menghasilkan hasil yang lebih
baik daripada penggunaan benzodiazepin [442-444]. Pedoman nyeri, agitasi, dan delirium
terbaru memberikan penjelasan rinci tentang penerapan manajemen sedasi, termasuk
pendekatan nonfarmakologis untuk penanganan nyeri, agitasi, dan delirium [445]. Terlepas
dari pendekatan, sejumlah besar bukti tidak langsung tersedia yang menunjukkan manfaat
membatasi sedasi pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanis dan tanpa
kontraindikasi. Dengan demikian, ini harus menjadi praktik terbaik. Pasien kritis apapun,
termasuk mereka yang menderita sepsis.
O. GLUCOSE CONTROL
1. Kami merekomendasikan pendekatan terstruktur untuk manajemen glukosa darah
pada pasien ICU dengan sepsis, memulai dosis insulin ketika dua kadar glukosa darah
berturut-turut> 180 mg / dL. Pendekatan ini harus menargetkan kadar glukosa darah atas
180 mg / dL daripada tingkat glukosa darah target atas 110 mg / dL (rekomendasi kuat,
bukti kualitas tinggi).
2. Kami merekomendasikan agar nilai glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai
nilai glukosa dan tingkat infus insulin stabil, maka setiap 4 jam setelah pasien menerima infus
insulin (BPS).
3. Kami merekomendasikan agar kadar glukosa yang diperoleh dengan pengujian
perawatan darah kapiler ditafsirkan dengan hati-hati karena pengukuran semacam itu
mungkin tidak memperkirakan secara akurat kadar darah atau plasma glukosa (BPS) arteri.
4. Kami menyarankan penggunaan darah arterial daripada darah kapiler untuk
pengujian perawatan dengan menggunakan meter glukosa jika pasien memiliki kateter arteri
(rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Dasar Pemikiran : RCT pusat tunggal yang besar pada tahun 2001 menunjukkan
penurunan angka kematian ICU dengan insulin IV intensif (protokol Leuven) yang
menargetkan glukosa darah sampai 80 110 mg / dL [446]. Percobaan acak intensif terapi
insulin intensif dengan menggunakan protokol Leuven mendaftarkan pasien ICU medis
dengan ICU LOS yang diantisipasi Lebih dari tiga hari di tiga ICU medis; Kematian
keseluruhan tidak berkurang [447]. Karena penelitian ini [446, 447] muncul, beberapa RCT
[448-455] dan meta-analisis [456-462] terapi insulin intensif telah dilakukan. RCT
mempelajari populasi pasien ICU bedah dan medis yang beragam dan menemukan bahwa
terapi insulin intensif tidak menurunkan mortalitas secara signifikan, sementara percobaan
NICE-SUGAR menunjukkan peningkatan mortalitas [451]. Semua penelitian melaporkan
kejadian hipoglikemia berat yang jauh lebih tinggi (glukosa 40 mg / dL) (6-29%) dengan
intensif terapi insulin
Beberapa meta-analisis menegaskan bahwa terapi insulin intensif tidak dikaitkan
dengan manfaat kematian pada pasien ICU bedah, medis, atau campuran. Meta-analisis oleh
Song et al. [462] hanya mengevaluasi pasien septik dan menemukan bahwa terapi insulin
intensif tidak mengubah angka kematian 28 atau 90 hari, namun dikaitkan dengan kejadian
hipoglikemia yang lebih tinggi. Pemicu untuk memulai protokol insulin untuk kadar glukosa
darah> 180 mg / dL dengan kadar glukosa darah target <180 mg / dL berasal dari percobaan
NICE-SUGAR, yang menggunakan nilai ini untuk memulai dan menghentikan terapi.
Percobaan NICE-SUGAR adalah studi terbesar dan paling menarik yang sampai saat ini
mengenai pengendalian glukosa pada pasien ICU karena dimasukkannya beberapa ICU dan
rumah sakit dan populasi pasien secara umum. Beberapa organisasi medis, termasuk
American Association of Clinical Endocrinologists, American Diabetes Association,
American Heart Association, American College of Physicians, and Society of Critical Care
Medicine, telah menerbitkan pernyataan konsensus untuk pengendalian glikemik pasien
rawat inap [463, 465]. Pernyataan ini biasanya menargetkan glukosa antara 140 dan 180 mg /
dL. Karena tidak ada bukti bahwa target antara 140 dan 180 mg / dL berbeda dengan target
110-140 mg / dL, rekomendasi ini menggunakan glukosa darah target atas 180 mg / dL
tanpa target yang lebih rendah selain hipoglikemia. Rentang yang lebih ketat, seperti 110-140
mg / dL, mungkin sesuai untuk pasien terpilih jika hal ini dapat dicapai tanpa hipoglikemia
yang signifikan [463, 465]. Pengobatan harus menghindari hiperglikemia (> 180 mg / dL),
hipoglikemia, dan ayunan lebar pada kadar glukosa yang telah terkait dengan kematian yang
lebih tinggi [466-471].
Kelanjutan infus insulin, terutama dengan penghentian nutrisi, telah diidentifikasi
sebagai faktor risiko hipoglikemia [454]. Nutrisi seimbang dapat dikaitkan dengan penurunan
risiko hipoglikemia [472]. Variabilitas hiperglikemia dan glukosa tampaknya tidak terkait
dengan tingkat kematian yang meningkat pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien
nondiabetes [473-475]. Penderita diabetes dan hiperglikemia kronis, gagal ginjal stadium
akhir, atau pasien ICU medis versus bedah mungkin memerlukan kadar glukosa darah yang
lebih tinggi [476, 477]. Beberapa faktor dapat mempengaruhi keakuratan dan kemampuan
reproduksi tes darah glukosa darah kapiler, termasuk tipe dan model perangkat yang
digunakan, keahlian pengguna, dan faktor pasien, termasuk hematokrit (elevasi palsu dengan
anemia), Pao2, dan obat-obatan [478]. Nilai glukosa plasma dengan uji coba kapiler
menunjukkan bahwa secara potensial tidak akurat, dengan elevasi palsu yang sering terjadi
[479-481] selama rentang kadar glukosa, namun terutama pada kisaran hipoglikemik dan
hiperglikemik [482] dan pada pasien shock (menerima Vasopressors) [478, 480].
Sebuah tinjauan penelitian menemukan ketepatan pengukuran glukosa dengan analisa
gas darah arteri dan meter glukosa dengan menggunakan darah arteri secara signifikan lebih
tinggi daripada pengukuran dengan meter glukosa yang menggunakan darah kapiler [480].
Administrasi Makanan dan Obat A.S. telah menyatakan hal itu "Pasien yang sakit kritis tidak
boleh diuji dengan meter glukosa karena hasilnya mungkin tidak akurat," dan Centers for
Medicare and Medicaid Services memiliki rencana untuk memberlakukan larangan
penggunaan tes glukosa darah kapiler glukosa dalam darah secara kritis. Pasien sakit [483].
Beberapa ahli medis telah menyatakan perlunya moratorium rencana ini [484]. Meskipun
upaya untuk melindungi pasien dari bahaya karena pengujian darah kapiler yang tidak tepat,
larangan dapat menyebabkan lebih banyak bahaya Karena tes laboratorium pusat mungkin
memerlukan waktu lebih lama untuk memberikan hasil dibandingkan dengan pengujian
glucometer titik-perawatan.
Tinjauan terhadap 12 protokol infus insulin yang dipublikasikan untuk pasien kritis
menunjukkan variasi yang luas dalam rekomendasi dosis dan kontrol glukosa variabel [485].
Kurangnya konsensus tentang dosis optimal insulin IV dapat mencerminkan variabilitas pada
faktor pasien (tingkat keparahan penyakit, bedah versus pengaturan medis), atau pola praktik
(misalnya pendekatan pemberian makan, dekstrosa IV) di lingkungan di mana protokol ini
dikembangkan dan diuji Sebagai alternatif, beberapa protokol mungkin lebih banyak Efektif
dari pada yang lain, sebuah kesimpulan yang didukung oleh variabilitas tingkat hipoglikemia
yang luas yang dilaporkan dengan protokol. Dengan demikian, penggunaan protokol insulin
yang mapan penting tidak hanya untuk perawatan klinis, tetapi juga untuk melakukan uji
klinis untuk menghindari hipoglikemia, efek samping, dan penghentian uji coba dini sebelum
sinyal efikasi, jika ada, dapat ditentukan. Beberapa penelitian telah menyarankan bahwa
algoritma berbasis komputer menghasilkan kontrol glikemik yang lebih ketat dengan
penurunan risiko hipoglikemia [486, 487]. Sistem pendukung keputusan terkomputerisasi dan
sistem loop tertutup otomatis sepenuhnya untuk pengendalian glukosa layak dilakukan,
namun belum perawatan standar. Studi lebih lanjut tentang protokol yang divalidasi, aman,
dan efektif serta sistem loop tertutup untuk mengendalikan konsentrasi glukosa darah dan
variabilitas pada populasi sepsis diperlukan.
P. RENAL REPLACEMENT TERAPI
1. Kami menyarankan bahwa RRT kontinu (CRRT) atau RRT intermiten digunakan
pada pasien dengan sepsis dan cedera ginjal akut (rekomendasi lemah,
Kualitas bukti moderat).
2. Sebaiknya gunakan CRRT untuk memudahkan pengelolaan keseimbangan cairan
pada pasien septik hemodinamik yang tidak stabil (rekomendasi lemah, sangat rendah
Kualitas bukti).
3. Kami menyarankan untuk melawan penggunaan RRT pada pasien dengan sepsis
dan cedera ginjal akut untuk peningkatan kreatinin atau oliguria tanpa definitif lainnya.
Indikasi untuk dialisis (rekomendasi lemah, kualitas bukti rendah).
Dasar Pemikiran : Meskipun banyak penelitian nonrandomized telah melaporkan
kecenderungan yang tidak signifikan terhadap kelangsungan hidup yang lebih baik dengan
menggunakan metode berkelanjutan [488-494], dua Meta-analisis [495, 496] melaporkan
tidak adanya perbedaan signifikan dalam mortalitas di rumah sakit antara pasien yang
menerima CRRT dan RRT intermiten. Ketiadaan manfaat nyata dari satu modalitas di atas
yang lain tetap ada bahkan ketika analisis dibatasi pada RCT [496]. Sampai saat ini, lima
RCT prospektif telah dipublikasikan [497-501]; Empat tidak menemukan perbedaan
signifikan dalam mortalitas [497, 498, 500, 501], sedangkan yang satu menemukan mortalitas
yang jauh lebih tinggi secara signifikan dalam perawatan berkelanjutan.Kelompok [499];
namun pengacakan yang tidak seimbang telah menyebabkan tingkat keparahan penyakit yang
lebih tinggi pada kelompok ini. Bila model multivariabel digunakan untuk menyesuaikan
tingkat keparahan penyakit, tidak ada perbedaan angka kematian yang nyata antara
kelompok. Sebagian besar penelitian yang membandingkan mode RRT dalam penyakit kritis
telah memasukkan sejumlah kecil hasil dan memiliki risiko bias yang tinggi (misalnya,
kegagalan pengacakan, modifikasi protokol terapeutik selama masa studi, kombinasi berbagai
tipe CRRT, sejumlah kecil heterogen kelompok enrollees). RCT terbaru dan terbesar [501]
mendaftarkan 360 pasien dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam
kelangsungan hidup antara kelompok kontinyu dan intermiten.
Kami menilai keseluruhannya kepastian bukti menjadi moderat dan tidak mendukung
terapi terus menerus dalam sepsis yang terlepas dari kebutuhan penggantian ginjal. Untuk
revisi pedoman ini, tidak ada RCT tambahan yang mengevaluasi toleransi hemodinamik RRT
kontinu versus intermiten. Dengan demikian, terbatas dan tidak konsisten bukti tetap ada.
Dua percobaan prospektif [497, 502] telah melaporkan toleransi hemodinamik yang lebih
baik dengan pengobatan terus menerus, tanpa perbaikan perfusi regional [502] dan tidak ada
manfaat kelangsungan hidup [497]. Empat penelitian lainnya tidak menemukan perbedaan
yang signifikan dalam MAP atau penurunan tekanan sistolik antara kedua metode [498, 500,
501, 503]. Dua penelitian melaporkan adanya peningkatan yang signifikan dalam pencapaian
tujuan metode kontinyu [497, 499] mengenai pengelolaan keseimbangan cairan . Dua RCT
tambahan yang melaporkan efek dosis CRRT pada hasil pada pasien dengan gagal ginjal akut
diidentifikasi dalam tinjauan literatur saat ini [504, 505]. Kedua penelitian tersebut
mendaftarkan pasien dengan sepsis dan cedera ginjal akut dan tidak menunjukkan adanya
perbedaan dalam mortalitas yang terkait dengan dosis RRT yang lebih tinggi.
Dua uji coba acak multisenter yang besar membandingkan dosis penggantian ginjal
(Jaringan Gagal Ginjal Gagal Ginjal di Amerika Serikat dan Studi RENAL di Australia dan
Selandia Baru) juga gagal menunjukkan manfaat dosis pengganti ginjal yang lebih agresif
[506, 507]. Meta-analisis pasien sepsis yang termasuk dalam semua RCT yang relevan (n =
1505) tidak menunjukkan hubungan yang signifikan Antara dosis dan mortalitas; perkiraan
titik, bagaimanapun, mendukung dosis CRRT> 30 mL / kg / jam. Karena risiko bias,
inkonsistensi, dan ketidaktepatan, kepercayaan diri Perkiraannya sangat rendah; Penelitian
lebih lanjut diindikasikan Dosis khas untuk CRRT adalah 20-25 mL / kg / jam limbah
buangan.
Satu percobaan kecil dari tahun 2002 [504] dievaluasi awal versus "terlambat" atau
"tertunda" inisiasi RRT; Ini hanya mencakup empat pasien dengan sepsis dan tidak
menunjukkan manfaat CRRT awal. Sejak itu, dua RCT yang relevan [508, 509] diterbitkan
pada tahun 2016. Hasilnya menunjukkan kemungkinan manfaat baik [509] atau kerugian
[508] untuk kematian, peningkatan penggunaan dialisis, dan peningkatan infeksi garis tengah
dengan RRT awal. Kriteria pendaftaran dan waktu inisiasi RRT berbeda dalam dua
percobaan. Hasil dinilai memiliki kepastian yang rendah berdasarkan ketidaksamaan (banyak
pasien nonseptik) dan ketidaktepatan untuk kematian. Kemungkinan bahaya (misalnya,
infeksi garis tengah) mendorong keseimbangan risiko dan manfaat terhadap inisiasi dini Dari
RRT Sementara itu, dampak dan biaya yang tidak diinginkan tampaknya lebih besar daripada
konsekuensi yang diinginkan; Oleh karena itu, kami sarankan untuk tidak menggunakan RRT
pada pasien dengan Sepsis dan luka ginjal akut untuk peningkatan kreatinin atau oliguria
tanpa indikasi pasti lainnya untuk dialisis.