DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS PURABAYA

KECAMATAN PURABAYA KABUPATEN SUKABUMI
Jl. Raya Purabaya KM. 39 Sukabumi Telp.(0266) 340085 Kode Pos 43187

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : ........ / 23.802 / IX / 2013

Pada hari ini Jumat, tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu tiga
belas bertempat di UPTD Puskesmas Purabaya telah diadakan serah terima
barang antara :
1. Nama : Tsalits Sulaeman, S.Kep
Jabatan : Petugas Promkes
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Purabaya
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Muhamad Usman

Jabatan : Sopir CV. Tirta Jaya
Alamat : Dusun Pasir Buah Rt. 015/008 Desa Pasirmulya
Kec. Majalaya Kab. Kabupaten Karawang
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dengan ini menyerahkan barang kepada Pihak Kedua berupa
satu unit Mobil Ambulance sebagaimana rincian terlampir dalam keadaan baik
dan lengkap. Atas dasar surat permintaan dari Pihak Kedua sebagaimana
terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purabaya, 20 September 2013

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Pihak Kedua Pihak Pertama

Muhamad Usman Tsalits Sulaeman, S.Kep

Saksi-saksi :

1. ...................................... ( ...................................)

2. ...................................... ( ...................................)

3. ...................................... ( ...................................)

4. ...................................... ( ...................................)

5. ...................................... ( ...................................)