FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

Ruang : Kenanga

Tanggal / jam : 29-03-15 / 18.00

Tanggal pengkajian : 29-03-15

Diagnosa medis : Diabetes militus

1. IDENTITAS

a. Biodata pasien

Nama : Ny. J

Umur : 59 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

Pendidikan :-

Pekerjaan : Petani

Alamat : Beganjing

b. Penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Hubungan dengan pasien : Anak

2. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit sekarang
Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di
rawat di RS sebanyak 4x.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

3. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat dan
periksa ke dokter.

2. Pola Nutrisi & metabolisme

Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga
mengatakan setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas.

3. Pola Eliminasi

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-15x sehari
selama sakit BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting,
berpakaian, mobilisasi ditempat tidur, berpindah.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam. Selama
sakit pasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2 jam.

6. Pola persepsi dan kognitif

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2 kakinya
pasien diskontinuitas jaringan.

Q : seperti ditusuk-tusuk
R : ke 2 kakinya

S : skala 3

T : saat pasien aktifitas

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya
saat ini, pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh dan dapat
menjalankan aktifitasnya.

8. Pola peran & hubungan

Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu & anaknya
hubungan keluarga sangat baik.

9. Pola seksualitas

Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.

4. Pemeriksaan Fisik

1. RC : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TIK TD : 160/80 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 365 0C

Rr : 18 x/mnt

4. BB dahulu : 43 kg

BB sekarang : 38 kg
5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambut hitam keputihan, panjang

b. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak
menggunakan alat bantu

c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi

e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga
mulut

f. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada

g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas

h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar

i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan
keluarga

j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

5. Px. Penunjang Tgl 29-03-2014

1. Hematologi Hasil Normal Satuan

- Hemoglobin 10,9 12-16

G/dl
- Leusosit 10,400 4.000-11.000 /mm3

- Trombosit 384.000 150.000-450.000 /mm3

- Hematokrit 32-6 35-55 %

- Sosinosil 3 0-5 %

- Basofil 1 0-2 %

- Limfosit 20 22-40 %

-
 -

- Eritrosit 3,55 4.00-6,20 um3

- MCV 92 80-100 pg

- MCH 31 26-34 g/dl

- MCHO 33 31-35

Kimia darah 29-03-2015

- GDS 383 80-150

mg/dl
- Ureum 21 10-50 mg/dl

- Creatinin 0,6 0,6-1,13 mg/dl

- Uric Acid 2.0 3,4-7 mg/dl

- Cholesterol 148 133-200 mg/dl

- Trigliserid 85 30-150 mg/dl

Kimia darah 30-03-2015

Gula darah puasa 186 75-115

mg/dl
Gula darah 2 jam PP 371 75-115 mg/dl

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Gliben 3x1

Metformin 2x 1

Infus RL 20tpm
6. Pengelompokkan Data

a. Data Subjektif

- Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

- Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

- Pasien mengatakan pandangan kabur

- Pasien mengatakan lemas

- Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM

b. Data Objektif

- Peningkatan output urin, 8-10 sehari

- Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi

- Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl

- Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan

- Pasien lemah

- Diit 1700 kalori

- Pasien sering menanyakan tentang diit DM

- Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti

- Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

7. Analisa Data

a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri

E : proses perapuhan tulang

P : nyeri

b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

 DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi

c) S : DS : -

DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

E : hiperglikemia

P : resiko tinggi infeksi

d) S : DS : pasien mengatakan pandangan kabur

DO : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

E : ketidakseimbangan glukosa

P : resiko tinggi perubahan persepsi sensori

e) S : DS : -

DO : pasien merasa lemas, terpasang infus di tangan kanan, aktivitas pasien dibantu

E : penurunan produksi metabolisme

P : kelemahan

f) S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM

DO : pasien tidak mengerti

E : kurang pemahaman tentang diit DM

P : kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM

 INTRVENSI KEPERAWATAN

NO. Tujuan intervensi

Diagnosa
1
Tujuan : setelah dilakukan
perawatan 2 x 24 jam - Kaji tingkat nyeri pada pasien
nyeri berkurang
KH : ekspresi wajah tenang, - Ajarkan teknik relaksasi
pasien tidakmengeluh nyeri - Ukur tanda-tanda vital
lag1

2
Tujuan : kebutuhan volume - Kolaborasikan pemberian analgesik
cairan terpenuhi - Batasi aktivitas pasien
setelah dilakukan
perawatan 2 x 24 jam - Kaji adanya riwayat muntah dan kencing
KH : output seimbang banyak
dengan intake membran - Monitor nadi perifer, turgor kulit mukosa
mukosa lembab, turgor kulit - Monitor intake dan output
baik Kolaborasikan pemberian cairan IV sesuai
indikasi

3
Tujuan : infeksi tidak terjadi - Observasi tanda-tanda infeksi
setelah dilakukan
tindakan keperawatan - Anjurkan untuk cuci tangan sebelum
2 x 24 jam dan sesudah melakukan tindakan
KH : tanda-tanda tidak ada keperawatan
peradangan, suhu tubuh 36,5- - Pelihara tindakan antiseptik dalam
37,50C melakukan tindakan intensif misal perawatan
infus
- Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
indikasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/jam NO IMPLEMENTASI RESPON

DX
1 S : pasien
R- Mengukur tanda-tanda vital mengatakan senang
29/03 /15 T : 160/80 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt, RR
: 18 x/mnt
10.00 S : pasien
- Mengajarkan teknik relaksasi mengatakan
- Nafas panjang untuk mengurangi rasa nyeri sudah tidak lagi
nyeri
- Memberikan obat per oral
Pasien jika nyeri
- Mkaji TTV bisa
30/03/15 mengantisipasi
T : 160/90 mmHg, S : 36,50C, N : 84 x/mnt,
10.30 O : ekspresi wajah
RR : 20 x/mnt
tenang
- Mempertahankan teknik relaksasi
nafas panjang
- Mempertahankan posisi senyaman
mungkin yaitu semi fowler

- Mengganti cairan infus pada pasien th/RL

2 O : pasien diam saja
20 tpm

29/03 /15
10.30
- Mengkaji lagi adanya kencing yang
S : Pasien mengatakan
banyak
30/03/ 15 bahwa hari ini 6x/hari
10.45 obat masuk, cairan
Mempertahankan cairan yang sesuai indikasi RL
infus lancar
20 tpm
O : balutan bersih
3 Melakukan tindakan perawatan infus dengan
tidak terjadi
teknik aseptik dan antiseptik
infeksi
29/03/ 15 - Menganjurkan cuci tangan setiap
O : pasien bila telah
habis melakukan perawatan
11.00 melakukan
aktivitas selalu
- Membantu merubah posisi semi cuci tangan
fowler O : obat sudah
- Mempertahankan therapy masuk, tidak ada
reaksi alergi
 EVALUASI

Tanggal/jam No dx evaluasi paraf

1
30/03/15
10.30 S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien
mengatakan bisa mengantisipasi rasa nyeri

O : ekspresi wajah tenang

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
2
S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari

O : turgor kulit kurang, pasien minum 8 gelas/hari

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
3
S : -

O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,50C,

keadaan balutan infus kering dan bersih

A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi