LAPORAN KASUS

MENINGOENSEPALTIS EC MALARIA SEREBRAL

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian

di SMF Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Jayapura

Disusun oleh:

Hudson Gerson Worabai, S.Ked

0100840154

Pembimbing :

dr. Samuel M. Baso, SpPD

SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM JAYAPURA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH

JAYAPURA-PAPUA

2017

i
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
MENINGENSEFALITIS EC MALARIA SEREBRAL

Telah disetujui dan diterima oleh Penguji dari Fakultas Kedokteran Universitas
Cendrawasih sebagai salah satu tugas Kepaniteraan Klinik Madya di bagian Penyakit
Dalam Rumah Sakit Umum Jayapura, pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Mengesahkan

Penguji/Pembimbing
dr. Samuel Maripadang Baso, Sp.PD, FINASIM

ii
 DAFTAR ISI

Cover ... i
Lembar Pengesahan ii
Daftar Isi iii

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien ... 1
Anamnesa 2
Pemeriksaan Fisik 2
Pemeriksaan Penunjang ... 3
Resume 4
Problem List 5
Diagnosis Kerja 6
Daftar Pustaka 7

iii
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. A.M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Alamat : Senggi SP II
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk Ruangan : 5 September 2017
No. Rekam Medis : 43 33 59

2.2 Anamnesa
a. Keluhan Utama
Demam

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar ke RSUD Jayapura dengan Keluhan Demam selama 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, Pasien menggigil disertai keringat, Mual (+), Muntah
(-), Pasien sebelumnya Berobat di Puskesmas Senggi dan di katakan Pasien
terkena penyakit Malaria Tropika +4 pasien sempat diberikan obat anti malaria
DHP dan Primaquin beserta obat penurun panas Paracetamol awalnya pasien
dirawat masih membaik setelah dirawat pasien makin gelisah, panasnya tidak turun
kemudian pasien dirujuk ke RSUD Jayapura menurut keluarga, pasien sempat
bicara sembarangan. BAK (baik) warnanya Kuning, BAB (+), Makan menurun,
Pasien hanya bisa minum air dengan sendok

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit Malaria Tropika dan Malaria Tersiana pada Juli 2017,
Riwayat penyakit Meningoensefalitis disangkal, Riwayat Asma disangkal, Riwayat
Hipertensi disengkal, Riwayat Alergi disangkal,Riwayat TB disangkat, Riwayat
kejang disangkal.
4
 d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengaku sering terkena penyakit Malaria tetapi tidak
separah pasien saat ini.

e. Riwayat Pengobatan
Pasien sempat mengkonsumsi obat anti malaria DHP dan primakuin serta
obat penurun panas Paracetamol

f. Riwayat Kebiasaan
Pasien menghisap rokok 1 bungkus/hari, dan mengkonsumsi minuman
beralksohol disangkal

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Vital saat MRS (6 September 2017)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Apatis (GCS: E4V4M5)
Tanda-tanda Vital
TekananDarah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
SuhuBadan : 39,10C
SpO2 : 98%
Kepala dan Leher :
CA (-/-), SI(-/-), OC (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Paru
- Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas
- Palpasi : vokal fremitus D = S
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki(-/-). Wheezing(-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Sonor
5
 - Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Nyeri tekan
- - -
- - -
- - -

Hepar/Lien (TTB/TTB)

- Perkusi : Timpani
Ekstremitas

Akral teraba hangat, udem , - - CRT<2

- -

Reflek Patologis
Kaku Kuduk (+/+), Babinski (-/-), Oppenheim (-/-), Chaddok (-/-)

Vegetatif
Makan/minum (</<), BAK/BAB (+/+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah lengkap
Jenis Tanggal
Pemeriks 07/09/2017 Nilai Rujukan Ket.
aan
HGB 11,4 g/dL 14 - 18
HCT 35,0 % 42 -52
RBC 6,26 106/uL 4,7 - 6,1
MCV 55,9 fL 79 - 99
MCH 18,2 pg 27 - 31
MCHC 32,6 g/dL 33 - 37
WBC 10.35 103/uL 4,8 - 10,8
LYMPH 1.39 % 25 - 40

6
 NEUT 7,86 103/uL 50 - 70
PLT 408 103/uL 150 - 450 N
DDR Negative
GDS 104 70 - 200 N

b. Pemeriksaan PITC/Provider Initiated Testing and Counseling (09/09/2017)

Non Reaktif
c. Pemeriksaan Kimia Klinik (07/09/2017)
Pemeriksaan Hasil Nilai Ket.
Rujukan
Ureum 21 10 - 50 N
Creatinin 1.0 0.6 1,1 N
Kalium 4.4 3,5 5,3 N
Natrium 124 135 - 148 N
Klorida 87 98 - 106

d. Pemeriksaan Foto Thoraks

Tidak dilakukan
e. Pemeriksaan MRI
Tidak Dilakukan
2.5 Resume
Pasien diantar ke RSUD Jayapura dengan Keluhan Demam selama 3 hari
sebelum masuk rumah sakit, Pasien menggigil disertai keringat, Mual (+), Muntah
(-), Pasien sebelumnya Berobat di Puskesmas Senggi dan di katakan Pasien
terkena penyakit Malaria Tropika +4 pasien sempat diberikan obat anti malaria
DHP dan Primaquin beserta obat penurun panas Paracetamol awalnya pasien
dirawat masih membaik setelah dirawat pasien makin gelisah, panasnya tidak turun
kemudian pasien dirujuk ke RSUD Jayapura menurut keluarga, pasien sempat
bicara sembarangan. BAK (baik) warnanya Kuning, BAB (+), Makan menurun,
Pasien hanya bisa minum air dengan sendok. Riwayat penyakit Malaria Tropika
dan Malaria Tersiana pada Juli 2017, Riwayat penyakit Meningoensefalitis
disangkal. Keluarga pasien mengaku sering terkena penyakit Malaria tetapi tidak
separah pasien saat ini. Pasien sempat mengkonsumsi obat anti malaria DHP dan

7
 primakuin serta obat penurun panas Paracetamol. Pasien menghisap rokok 1
bungkus/hari, dan pasien juga mengkonsumsi minuman beralkohol.
Pada saat masuk RSUD Jayapura pasien dalam kesadaran Apatis (GCS:
E4V4M5)
tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 80 x/menit, respirasi: 22 x/menit, suhu
axilla: 39,1C, SpO2 : 98% tanpa O2. Pada saat masuk Ruang Perawatan Dalam
pria, tekanan darah: 140/80 mmHg, nadi: 112x/menit, respirasi:22x/menit,
suhu axilla: 37,7C, SpO2: 98% tanpa O2. Pada pemeriksaan kepala dan leher
didapatkan CA (-/-), SI (-/-), OC (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-
).Pada pemeriksaan paru didapatkan suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-),Pada pemeriksaan jantung didapatkan bunyi jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-).Pada pemeriksaan abdomen didapatkan perut
datar, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar, pada
pemeriksaan extremitas akral teraba hangat, Udem (-) CRT < 2, Pada
pemeriksaan reflek patologis didapatkan Kaku Kuduk (+/+), Babinski (-/-),
Oppenheim (-/-), Chaddok (-/-). Pada Pemeriksaan Laboratorium Hb: 11,4
g/dL, HCT: 35,0 %, MCH: 18,2 pg, MCV: 55,9 fL,MCHC: 32,6 g/dL, WBC:
10.35 sel/mm3, PLT: 408 sel/mm3. PITC Non Reaktif, GDS : 104, Ureum :21
mg/dl, kreatinin 1,0, Kalium : 4,4mEq/L, Natrium 124 mEq/L, Klorida : 87
mEq/L

2.6 Problem List

Promblem
S O A P
List
Demam Panas - Kes : GCS Meningoencepalitis IVFD cairan
-menggigil E4v4m5 : Apatis NaCl 3000 cc
Berkeringat -SB : 39,10C /24 jam
Bicara -Kaku Kuduk IVFD
sembaranga (+/+) Aminofluid
n - Babinski (-/-) 2x1000ml/24
-kencing - Oppenheim (-/-) jam
berwarna - Chaddok (-/-) Ceftriaxone 1x
Kuning -DDR : (-) Negatif 3gr

8
 Makan/ WBC : 10.35 Dexamethazon
3
minum sel/mm 3x1 mg
menurun Paracetamol
drip 500mg
setiap kali
panas
Ciprofloxacin
2x400mg (IV)
Metilprednisol
one 1x 125mg
(IV)
Anemia - Lemas - Hb 11,4 g/dL Anemia Ringan

2.7 Diagnosis Kerja

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,
pasien didiagnosis Meningoencepalitis ec Malaria cerebral dan Anemia ringan

9
DAFTAR PUSTAKA

Setiati, Siti. dkk. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ke-6 Jilid II. Jakarta: Interna
Publishing.
Tjokroprawiro, Askandar. dkk. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr. Soetomo Surabaya, Edisi Ke-
2. Surabaya: Airlangga University Press (AUP).

10