Co-Ass :
Pembimbing : dr. Mainiadi Sp. KK
A. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk :
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Telaah : .
.
.
.
.
.
.
.
Riwayat Penyakit Dahulu :
C. STATUS DERMATOLOGI
Depan Belakang
Ruam Primer :
Ruam Sekunder :
D. RESUME
E. DIAGNOSA BANDING
F. DIAGNOSA KERJA
G. PENATALAKSAAN
H. FOLLOW UP