logo RS F/005/020/R/00

IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

RS

Satuan Kerja: ………………. No. Dokumen: …./…. Revisi ke: …. Tgl Berlaku: ………….. Halaman: ….. dari …...

Operasional (N, Ab, Ac, E)

Score Evaluasi Bahaya Penting

Objective, Target dan

Aktivitas (R, NR)

Bahaya Penting
Nomor Bahaya

Program (OTP)
View of Interested
Risiko

Legal and Other

Operational and
Technological

Requirement
Requirement
No Activitie(s) / Object Bahaya Existing Control Legal No. OTP

Awareness
Probability

Financial

Bussines
Severity

Control

Parties
Option
Total

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24
I Keselamatan
Pasien
0 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain
1 memasang infus R 1 tertusuk jarum Ac B APD,PROSEDUR 2 3 2 2 2 Ya uu no thn 1970 3 5 3 3 3 17
2 terkena percikan darah Ac B APD,PROSEDUR 2 3 2 2 2 Ya uu no thn 1970 1 5 3 5 1 15
3 sakit pinggang N A bergiliran/ roling 1 2 3 3 -7 0
2 menggambil darah donor R 2.1 tetusuk jarum Ac B APD,PROSEDUR 2 3 2 2 2 Ya uu no thn 1970 3 5 3 3 3 17
2.2 terkena percikan darah Ac B APD,PROSEDUR 2 3 2 2 2 Ya uu no thn 1970 1 5 3 5 1 15
2.3 kelelahan N A bergiliran/ roling 1 2 3 3 -7 0
Fasilitas/Lingkungan
0 0
II Keamanan
Pasien
0 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain
0 0
Fasilitas/Lingkungan
1 Ruang Tunggu Pasien N A Disediakan ruang tunggu 1 2 1 1 1 3 5 3 1 3 15
III Bahan Berbahaya
Pasien
0 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain
0 0
Fasilitas/Lingkungan
0 0
IV Penanggulangan dan Pengendalian Bahaya Kebakaran
merokok R Pasien kesehatan pernafasan pasien,infeksi pernafasan
E B perbup, banner, belum ada pengawasan 2 2 3 2 -2 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain ,,kesehatan pernafasan
e b 2 2 3 2 -2 0
Fasilitas/ kebakaran
0 0
konslet listrik Pasien listrik mati
e d 4 1 1 1 3 Ya 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain ,,kesehatan pernafasan
0 0
Fasilitas/ kebakaran
0 0
Gas LPG bocor Pasien kesehatan pernafasan pasien,
0 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain ,,kesehatan pernafasan
0 0
Fasilitas/ kebakaran
0 0
V Peralatan Medis
Pasien
0 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain
0 0
Fasilitas/Lingkungan
0 0
VI Utulity dan Peralatan Pendukung
Pasien
0 0
Pegawai / pengunjung/ orang lain
0 0
Fasilitas/Lingkungan
0 0

Tempat , Tgl, Bulan, Tahun

Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

 logo RS F/005/020/R/00
IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3
RS

Satuan Kerja: ………………. No. Dokumen: …./…. Revisi ke: …. Tgl Berlaku: ………….. Halaman: ….. dari …...

Operasional (N, Ab, Ac, E)

Score Evaluasi Bahaya Penting

Objective, Target dan

Aktivitas (R, NR)

Bahaya Penting
Nomor Bahaya

Program (OTP)
View of Interested
Risiko

Legal and Other

Operational and
Technological

Requirement
Requirement
No Activitie(s) / Object Bahaya Existing Control Legal No. OTP

Awareness
Probability

Financial

Bussines
Severity

Control

Parties
Option
Total

Total
Dibuat Oleh : Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24

Ka. Unit/ Satuan Kerja. Komite K3 Komite Mutu & Manajemen Risiko

(..........................................) (....................................................) (...........................................)

 KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

Keterangan K3
Nilai Total Total = (Severity x Probability) - (Control x Awareness)
Pengendalian Bila nilai Total > 0 maka Bahaya dan Risiko harus dikendalikan dan dinilai kemungkinan munculnya OTP
Jika Total nilai lebih atau sama dengan 10 maka ditetapkan Tujuan, Sasaran & Program (OTP), atau
Penentuan OTP
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of Interested Parties 5 maka ditetapkan OTP
No Nomer Urut
Activitie(s) / Object Object &/ aktivitas dr proses yang harus dimasukkan dalam identifikasi, terdiri atas ; aktivitas, personil, mesin / peralatan,
Proses Proses bahan baku,
/ Aktifitas lingkungan
Utama dan -Sistem
di masing masing Dept
Aktifitas
R Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara rutin
NR Non Rutin artinya aktivitas yang dilakukan secara tidak rutin, seperti aktivitas poject, Corrective acction
Operasional
N Aspek Lingkungan ataupun Bahaya terhadap K3 yang timbulkan dalam suatu Kodisi pengoperasian yang Normal
Ab Terjadi suatu Bahaya K3 dari kondisi yang tidak semestinya dari suatu aktivitas, produk , jasa dan fasilitas ; juga mencakup
suatu aktivitas awal (pengawalan / star up)
Ac Terjadi suatu Aspek Lingkungan atau Bahaya K3 akibat adanya kecelakaan lingkungan atau kcelakaan kerja
E Terjadinya suatu kondisi darurat, seperti Kebakaran; Gempa; Banjir; Tumpahan atau Kecelakaan Kerja
Bahaya/ Aspek Bahaya yang dapat timbul dari aktivitas / personil / mesin / peralatan / bahan baku /lingkungan / sistem yang sedang
diidentifikasi baik terhadap keselamatan maupun kesehatan karyawan
Resiko / Dampak
A Cedera ringan sampai dengan berat
B Penurunan Kesehatan
C Dissability / Cacat tetap
D Fatality / kematian
F Menjadi issue K3 di area lokal
G

Keparahan

1 Dapat ditanggulangi dg P3K (umumnya krn cedera ringan) atau Penanggulangan < 5 jt
2 Perlu penanganan khusus / medis / upaya pemulihan lain
(akibat cedera ringan s.d. sedang / pingsan / penurunan
kesehatan sesaat) dan tidak menyebabkan loss time accident
atau kerugian 5 jt - < 50 jt

3 Cedera sedang s.d. berat yang menyebabkan loss time accident

atau cacat tetap / kehilangan sebagian anggota badan tetapi
yang bersangkutan masih memungkinkan untuk dipekerjakan kembali.
Penurunan kesehatan permanen / timbulnya penyakit akibat kerja
atau kerugian 50 -500 juta
 KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

Keterangan K3

4 - Fatality, kehilangan anggota badan yang tidak memungkinkan dipekerjakan kembali,

kematian atau kondisi emergency (kebakaran / ledakan / keracunan masal dll)
kerugian > 500 juta
- Disyaratkan dalam perundangan / persyaratan lain yang terkait

Kemungkinan

1 - Hampir tidak pernah terjadi. Umumnya terjadi pada kasus emergency.

- Minimal dalam waktu 3 th tidak pernah terjadi insiden (accident)
2 Jarang terjadi. Umumnya terjadi pada kasus Abnormal atau Non Rutin.
Untuk Insiden, minimal dalam waktu 1 th terakhir tidak pernah / berkemungkinan
terjadi insiden (accident).
Untuk paparan / risiko ergonomi, terjadi pada aktivitas non rutin min. 1 bulan sekali
(contoh. Pada saat maintenance rutin dll)
3 Mungkin terjadi, umunya terjadi pada aktifitas rutin
Untuk insiden, minimal dalam waktu 1 th - 6 bln terakhir tdk pernah / kemungkinan terjadi
Untuk paparan / risiko ergonomi, terjadi pada aktivitas rutin min. 1 bulan sekali

4 Sering terjadi.
Untuk Insiden, minimal dlm waktu 6 bulan terakhir tidak pernah terjadi insiden (accident).
Terjadi pada aktifitas rutin disebabkan karena belum adanya
program &/ training &/ perawatan

Kontrol
1 Belum ada pengendalian khusus yang saat ini dilakukan untuk meminimalkan risiko
2 Pengendalian yg sudah dilakukan berupa tindakan kuratif &/ remedial
- Penyedian APD
- Visual management
3 Sudah ada upaya untuk meminimalkan risiko, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll) /&
- Penyiapan kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan &/
- Pembuatan prosedur,
- Tetapi belum ada konsistensi pengendalian & maintenance
4 Kontrol dilakukan dengan baik & konsisten (korektif & preventif) dalam meminimalkan
resiko, mencakup ;
- Penyediaan resource (mesin / alat / personnel dll)
- Kompetensi personnel termasuk pelatihan yang diperlukan sudah dilakukan
- Prosedur sudah dibuat & disosialisasikan
- Dibuat program maintenance secara rutin / periodik yang menjamin konsistensi kontrol
atau adanya upaya eliminasi / substitusi / re-engineering
 KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

Keterangan K3
- Dilakukan monitoring teradap aktivitas tersebut
 KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

Keterangan K3

Kepedulian
1 Belum ada kepedulian dari karyawan di area terkait.
- Karyawan belum mengerti bahaya & risiko K3 yang dapat terjadi

2 Karyawan di area terkait agak peduli

- Karyawan mengerti bahaya & resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian tetapi belum memenuhi standard K3 yang
ditetapkan

3 Sudah didapat kepedulian dari Area terkait

- Karyawan mengerti bahaya & risiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan melakukan pengendalian sesuai hasil evalusi Bahaya-Risiko K3

4 Didapat kondisi sangat peduli di area terkait

- Karyawan mengerti resiko K3 yang dapat terjadi
- Karyawan mengerti & telah melakukan pengendalian yang
ditetapkan
- Didapat komitmen dari karyawan, penanggung jawab area /
menejemen dalam penyediaan sarana / fasilitas / tools
yang telah memenuhi standar K3 &/ Peraturan terkait K3 &/
melakukan periodik kontrol

Kontrol yang telah dilakukan atau diterapkan oleh organisasi untuk mengurangi kemungkinan &/ keparahan dampak
Existing Kontrol lingkungan serta risiko K3

Legal & Other Requirement

5 Belum dipenuhi
3 Dalam proses Pemenuhan
1 Sudah dipenuhi
0 Tidak ada peraturan yg relevan
Financial
5 Jika tersedia dalam anggaran kini / low cost
3 Bisa disediakan ( 1 - 2 thn ) / middle cost
1 Tidak bisa disediakan , High cost ( tidak perlu )
Interested Parties
5 Merupakan Isu di masyarakat ( tetangga, LSM, dll )
3 Merupakan Isu di kalangan karyawan ( K3, dll )
1 Tidak Ada Isu
Technical Option
5 Jika ada dan bisa diterapkan
3 Ada dan Sulit diterapkan
1 Tidak Ada
Bussiness Requirement
5 Ada Kebijakan Manajemen / Corporat , Tuntutan Business spesific
3 Program Paralel di perusahaan ( Penghematan, mutu dll )
 KETERANGAN FORMULIR IDENTIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RISIKO K3

Keterangan K3
1 Tidak ada kebutuhan khusus
Jika Point Legal & Other Requirement dan atau View of Interested Parties 5 maka ditetapkan OTP
 logo RS
RANGKUMAN RISIKO DAN BAHAYA PENTING
RS .................

Satuan Kerja :…………….. No. Dokumen: ………. Revisi ke: ………

Score

(N, Ab, Ac, E)

Aktivitas (R,

Operasional

Probability
Bahaya

Risiko
Nomor

Severity

Control
Activitie(s) /
NR)

No Bahaya Existing Control

Object

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

memasang infus R 1 tertusuk jarum Ac B APD,PROSEDUR 2 3 2

Dibuat Oleh : Diketahu

Ka. Unit/ Satuan Kerja

(........................................)
 F/005/021/R/00
AHAYA PENTING

evisi ke: ……… Tgl Berlaku: ………….. Halaman: …. dari: …..

Score Pengendalian Yang Dilakukan Pemantauan
Awareness

Penting
Bahaya

Kontrol
Total

Enjinering
Eliminasi Subtitusi Administra APD OTP Metode
Kontrol
si

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2 2 Ya mengganti alat yg lebih aman

Tempat, Tgl, Bulan, Tahun

Diketahui Oleh : Disetujui Oleh :

Komite K3 Komite Mutu & Manajemen Risiko

(..............................) (.............................................)
dari: …..
Pemantauan

Due Date PIC

22 23