FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM

1. Nama kepala keluarga :Danu Nugraha

2. Alamat dan telepon :Jl.Anataoani Lama no. 8 rt 03/rw 05

Kel.Antapani Kidul, Kec. Anatapani Bandung

3. Pekerjaan Kepala Keluarga :Pegawai Negri Sipil

4. Pendidikan kepala keluarga :SMA

5. Komposisi keluarga dan genogram :

Genogram

6. Tipe Kleuarga :Keluarga Inti

7. Suku bangsa :Sunda

8. Agama :Islam

9. Status sosial ekonomi keluarga :Tercukupi

10. Aktifitas rekreasi keluarga :Seminggu 3x

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

13. Riwayat keluarga inti: Ny.H mengeluh sesak

 14. Riwayat keluarga sebelumnya

III. Pengkajian Lingkungan

15. Karakteristik rumah (plus denah )

16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

17. Mobilitas geografis keluarga

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat : Interaksi sangat baik
dengan keluarga

IV. Struktur Keluarga

19. Sistem pendukung keluarga :

20. Pola komunikasi keluarga

21. Struktur kekuatan keluarga:

22. Struktur peran: Suami sebagai pencari nafkah, pelindung.

23.Nilai atau norma keluarga :

V. Fungsi Keluarga

24. Fungsi Afektif: Mengajarkan anak dengan cara hormat kepada yang lebih tua, Menjaga
pola makanan, Memberi vitamin secara teratur pada anak

25. Fungsi Sosialisasi: Interaksi baik dengan tetangga saling rukun dan tidak untuk sombong.

26. Fungsi Perawatan Kesehatan: Pengertian ASMA yaitu yang berhubungan dengan
pernafasan, sedangkan Fertigo yaitu asam lambung meningkat tekanan darah menurun dan
Liver itu adalah penurunan fungsi hati.
 27. Fungsi Reproduksi: Saat mmenggunakan alat kontrasepsi yaitu Pill KB dan tidak
berencana mempunyai anak lagi.

28. Fungsi Ekonomi:

VI. Stress dan koping keluarga

29. Stressor jangka pendek dan panjang : Stressor jangka pendek yaitu jika mau dating bulan
dan saat anak-anak tidak mau makan

30. Kemampuan keluarga respon terhadap stressor: Lebih banyak untuk diam diri

31. Strategi koping yang digunakan: Langsung dibicarakan

32. Strategi adaptasi disfungsional: Positif

VII. Pemeriksaan Fisik

VIII. Harapan Keluarga : Petugas kesehatan melayani dengan baik, terutama untuk BPJS
tidak di kesampingkan.