BERITA ACARA PENYERAHAN SOFTCOPY/HARDCOPY DATA PESERT JKN-BPJS

KESEHATAN

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga belas bulan Desember tahun 2016 kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : Drs. BISMO NURTJAHJO, M.MPd

Jabatan : Kepala SMK PGRI 1 Nganjuk

Dalam hal ini bertindak atas nama Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) PGRI 1 Nganjuk yang
selanjutnya disebut pihak yang menyerahkan.

Nama :

NPP :

Jabatan :

Dalam hal ini bertindak atas nama BPJS kesehatan KC Kediri Unit Pemasaran yang selanjutnya
disebut pihak yang menerima

Menyatakan telah mengadakan serah terima data Regristrasi badan Usaha/Badan hukum
lainya (form Pema-4, Softcopy & Hardcopy data kepesertaan SMK PGRI 1 Nganjuk sebanyak 33 (
tiga puluh Tiga ) daftar isian peserta dengan TMT 13 Desember 2016. Untuk didaftarkan sebagai
peserta BPJS Kesehatan seperti tercantum dalam daftar terlampir.

Yang Menerima Yang menyerahkan

Drs. BISMO NURTJAHJO, M.MPd

 PAKTA INTEGRITAS BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Drs. BISMO NURTJAHJO, M.MPd

Badan usaha : SMK PGRI 1 Nganjuk
Jabatan : Kepala Sekolah
Nomor Telp. : (0358)322052

Dalam hal ini bertindak atas nama SMK PGRI 1 Nganjuk

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melakukan Pembayaran iuran BPJS Kesehatan
pertama kali dan setiap bulan selambat-lambatnya pada tanggal 10 bualan berjalan sejak
menjadai peserta BPJS kesehatan dengan TMT 13 Desember 2016
Per 1 Juli 2016 bila terjadi keterlambatan pembayaran iuran jaminan kesehatan lebih dari
1(satu) bulan sejak tanggal 10, maka pejaminan layanan kesehatan peserta diberhentikan
sementara. Pemberhentian sementara penjaminan layanan kesehatan peserta berakhir dan
setatus kepesertaan aktif kembali apabila peserta :

1. Membayar iuran bulan tertunggak (paling banya untuk waktu 12 (dua belas bulan)
dan membayar iuran pada bulan saat peserta ingin mengakhiri pemberhentian
sementara jaminan.
2. Jika dalam waktu 45 (empat puluh lima ) hari sejak status kepesertaan aktif kembali
aktif kembali, peserta menjaloani Rawat Inap, maka pemberi kerja/perusahaan wajib
membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat
inap yang diperoleh sebesar 2,5% (dua koma lima persen) dari biaya pelayanan
kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan :
- Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 (dua belas) bulan
- Besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000,- (tiga puluh juta rupiah)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Nganjuk, 13 Desember 2016

Drs. BISMO NURTJAHJO, M.MPd

 PERNYATAAN DAFTAR KARYAWAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Drs. Bismo Nurtjahjo, M.MPd.

Alamat : Jl. Barito, No. 112 Nganjuk

Jabatan : Kepala Sekolah

Sah bertindak untuk dan atas nama SMK PGRI 1 Nganjuk, melalui lembar ini mengakui bahwa :

NO NAMA KARYAWAN NO KARTU PPJS BAGIAN *GAJI IURAN 5% **KET.

1 CUK YUDA KARTIKA GURU

2 INDRA YANTI STAF TU
3 SUYANTO STAF TU
4 DANANG DWI P GURU
5 DESEY IKAWIJAYANTI GURU
6 INDRA WIJAYA GURU
7 MUKLIS NUR KHAKIM GURU

8 LULUK NUR HAMIDAH GURU

9 ALIPI SETYOWIBOWO GURU
10 SAMSUL MAARIF GURU
11 MOH. ANASUL GURU
MUHTAR
12 SEPTIAN RENDY STAF TU
CHARISMA PUTRA
13 RAHMAT PANJI STAF TU
RAMADAN
14 SRIWADI GURU
15 SEPTYA YOGI ADVENDA GURU
16 UNANG JAKA PRIBADI GURU
17 INDRAWATI GURU
18 SRI RAHAYU GURU
19 NUR ANITA CANDRA GURU
DEWI
20 MUJI SRI RAHAYU GURU
21 EKO PUTRO WIDODO GURU
22 DYAH SETIORINI GURU
23 BASTOMI PRATAMA GURU
 PUTRA
24 WINDA RATNA GURU
PRABAWATI
25 YUNIKA DAMAYANTI GURU
26 DEWI CAHYANING GURU
WULAN
27 MOCHAMAD ARIF STAF TU
MAHMUDI
28 ARINA NUR GURU
ROHMATIKA
29 YENNY CHRISTINA GURU
30 ADIES GURU
31 HESTINA MARTANTI GURU
32 WAHYU PUTRI NESTITI STAF TU
33 SUMIRAN GURU
TOTAL IURAN DIBAYARKAN
Data tsb adalah benar seluruh pekerja yang menerima upah dari SMK PGRI 1 Nganjuk atas
pekerjaan yang dilaksanakan sesuai dengan jabatan masing-masing. Maka menyatakan bahwa :

1. Upah yang kami terangkan adalah be3nar sesuai dengan nama-nama dalam daftar
diatas
2. Tidak ada pekerja penerima upah selain nama-nama yang tercantum dalam daftar
nama diatas.
3. Bersedia melaporkan perubahan atas terjadinya penambahan dan/ atau
pengurangan pekerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada pasaan dari pihak
manapun untuk keperluan pendaftaran pekerja kami sebagai peserta JKN-KIS. Informasi ini saya
sampaikan dengan benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Bila dikemudian hari dilakukan
pemeriksaaan dan ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia mempertanggungjawabkan
informasi ini sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku

NGANJUK, 13 Desember 2016

Drs. BISMO NUTJAHJO, M.MPd