PRESENTASI KASUS GASTRO HEPATOLOGI

SEORANG LELAKI USIA 9 TAHUN 11 BULAN DENGAN

KOLESISTITIS. HEMOFILIA A, DAN STATUS GIZI
KURANG, UNDERWEIGHT, NORMOHEIGHT

DISUSUN OLEH:

PEMBIMBING :

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2017
HALAMAN PENGESAHAN
Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr.
Moewardi. Presentasi kasus dengan judul:

SEORANG LELAKI USIA 9 TAHUN 11 BULAN DENGAN

KOLESISTITIS, HEMOFILIA A, DAN STATUS GIZI KURANG,
UNDERWEIGHT, NORMOHEIGHT

Hari, tanggal : , 23 September 2017

Oleh:

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Agustina Wulandari, Sp.A., M.Kes.

NIP. 19810827 201412 2 002

2
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.RS
Tanggal lahir : 01 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Ceplukkan RT 02/ RW16, Gondangrejo,
Karanganyar
Berat Badan (BB) : 27 kg
Tinggi Badan (TB) : 142 cm
Tanggal masuk : 8 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2017
No. CM : 0123xxxx

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Muntah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

I II III IV
Minggu 07.00 Klinik dr.Umum Minggu 20.00 IGD RSDM Senin(18/09/17)

Mingggu pagi 13 jam SMRS, pasien mengeluhkan mual dan

muntah. Muntah sebanyak 10 kali. Muntah berisi cairan dan makanan
sebanyak gelas aqua tiap kali muntah. Lendir ataupun darah
disangkal. Selain muntah, pasien juga mengeluhkan nyeri perut, terutama
pada daerah ulu hati dan bagian kanan atas. Nyeri dirasakan tajam, seperti
tertusuh-tusuk dan melilit. Nyeri semakin memberat bila pasien makan,

3
 terutama makanan padat, nyeri dirasa berkurang bila pasien berbaring.
Diare disangkal.
Pasien juga mengalami demam. Demam dirasakan sejak pagi tadi,
semakin lama dirasa semakin tinggi, dan disertai pusing. Pusing berputar
semakin dirasakan saat demam semakin tinggi. Batuk, pilek disangkal.
Oleh ibunya, pasien kemudian dibawa ke klinik dokter umum, oleh
dokter pasien diberi obat anti muntah dan penurun panas. Setelah
meminum obat, demam kemudian berangsur angsur menurun, namun
muntah dan nyeri perut tetap dirasakan.
Karena pasien tetap muntah, dan nyeri perut serta kepala dirasakan
semakin hebat, pasien kemudian dibawa ke IGD RS. DR. Moewardi. Saat
di IGD pasien muntah 1x berisi cairan dan makanan sebanyak @1/2 gelas
aqua. Lendir ataupun darah (-). Perut terasa sangat nyeri, tajam seperti
tertusuk terutama di area ulu hati. Demam sumer sumer disertai pusing
berputar. BAK terakhir 1 jam sebelum ke RS, berwarna kuning kecoklatan
seperti teh, nyeri saat BAK disangkal. BAB 1 kali tadi pagi, diare lender
darah (-).
Pasein merupakan pasien kontrol rutin ke poli hematologi RSDM
dengan diagnosis hemophilia. Pasien menerima injeksi facktor VIII tiap 2
minggu secara rutin di RSDM. Suntik terakhir tanggal 25 Agustus 2017.
Mimisan (-), bengkak persendian (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diare : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat maag : disangkal
Riwayat trauma di daerah perut : disangka
Riwayat mondok sebelumnya : 1 tahun lalu, oleh karena perdarahan
setelah sunat, kemudian
didiagnosis hemofilia
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

4
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat penyakit hati : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit darah : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

5. Riwayat Lingkungan Sekitar

Berdasarkan alloanamnesis dengan ibu pasien, pasien tinggal
dengan kedua orang tua dan satu adik laki-lakinya. Anggota keluarga dan
tetangga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa dengan
pasien, seperti muntah, pusing, ataupun nyeri perut.
6. Riwayat Kehamilan dan Prenatal
Ibu pasien hamil dalam usia 24 tahun dan merupakan kehamilan
yang pertama. Ibu pasien mengaku tidak merasakan keluhan atau
menderita penyakit apapun saat hamil. Antenatal care dilakukan secara
rutin di bidan. Ibu pasien tidak mengonsumsi obat-obatan tertentu saat
hamil. Riwayat sakit berat atau trauma saat kehamilan juga disangkal.
7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir spontan di bidan saat usia kehamilan 37 minggu, dengan
berat lahir 3300 gram, panjang badan 48 cm, menangis spontan (+),
kebiruan (-) dan geraknya aktif (+).
8. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a. Pertumbuhan
Berat badan lahir 3300 gram, panjang badan lahir 48 cm. Sejak kecil
anak selalu dibawa ke Posyandu dan tidak didapatkan penurunan berat
badan. Umur sekarang 9 tahun 11 bulan, berat badan 27 kg, dan tinggi
badan 142 cm.

5
 b. Perkembangan
Saat ini pasien berusia 10 tahun, bersekola dibangku kelas 4 SD.
Pasien dapat beraktifitas dan mengikuti pelajaran seperti anak anak
lain seusiannya.

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

9. Status Imunisasi
a. HB0, Polio 0 : 0 bulan
b. BCG : 1 bulan
c. DPT, HB, Hib 1, Polio 1 : 2 bulan
d. DPT, HB, Hib 2, Polio 2 : 4 bulan
e. DPT, HB, Hib 3, Polio 3 : 6 bulan
f. Campak : 9 bulan
Kesimpulan : Pasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai pedoman
Kementerian Kesehatan 2016.

10. Riwayat Nutrisi

ASI eksklusif diberikan sejak lahir sampai usia enam bulan,
diberikan sebanyak 10 kali per hari, tiap anak menangis. Pasien saat ini
setiap hari mengonsumsi makanan yang sama dengan anggota keluarga
lainnya sebanyak tiga kali sehari. Makanan berupa nasi, lauk ayam, telur
atau ikan, serta sayur.
Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup.

11. Riwayat Sosial

Pasien merupakan anak pertama dari Tn. M (35 tahun) yang bekerja
sebagai buruh dan Ny. W (31 tahun) yang bekerja sebagai ibu rumah
tangga. Ayah Ibu pasien merupakan suku Jawa. Ayah, Ibu, dan pasien
beragama Islam. Pasien memeriksakan diri ke RSUD Pandan Arang
Boyolali menggunakan layanan BPJS kelas III.

6
 12. Pohon Keluarga

AN. RS 9
tahun 11 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Sikap / keadaan umum : tampak sakit sedang
Derajat kesadaran : kompos mentis
Derajat gizi : kurang
2. Tanda vital
BB : 27 kg
TB : 142 cm
SiO2 : 99%
Nadi : 88 x/menit, reguler
Pernafasan : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,8 C (per axilla)
3. Perhitungan Status Gizi
a. Secara klinis
Gizi kesan kurang
b. Secara Antropometris

7
 i. BB : 27 kg, Umur : 9 tahun 11 bulan, TB : 142 cm
ii. BB/U : 27/30 x 100% = 90 %
p25 < BB/U < p50 (underweight)
iii. TB/U : 142/137 x 100% = 103,64 %
p50 < BB/TB<p75 (normoheight)
iv. BB/TB : 27/35 x 100% = 77 %
p25 < BB/TB < p50 (gizi kurang)
Status gizi secara antropometri: gizi kurang, underweight,
normoheight
4. Kepala
Normosefal
5. Mata
Oedem palpebra (-/-),konjunctiva pucat (-/-), cekung (-/-), sklera ikterik (-
/-), pupil isokor (+ 3 mm/ + 3mm), air mata (+/+)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)
7. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)
8. Telinga
Sekret (-/-), tragus pain (-/-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)
10. Leher
Trakea di tengah dan kelenjar getah bening tidak membesar
11. Toraks
Bentuk : normochest, retraksi (-)
Pulmo : Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

8
 Auskultasi : suara dasar: vesikuler (+/+), suara
tambahan: RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing
(-/-)
Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal,
regular, bising (-)
12. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal 10x/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan
(+) hipercondriaca dektra dan epigastrica, turgor kulit
abdomen kembali cepat
13. Ekstremitas
Akral dingin - - edema - -
- - - -
ADP kuat
CRT < 2 detik
14. Urogenital
Nyeri saat berkemih (-), fimosis (-), edema (-), OUE kemerahan (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan 15/09/17 Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 10.8 g/dl 11.1 14.1
Hematokrit 31 % 31 41
Leukosit 6.5 ribu/ul 4.5 14.5
Eritrosit 3.70 juta/ul 4.00 5.20

9
 Trombosit 328 ribu/ul 150 450
INDEX ERITROSIT
MCV 84.6 fL 80.0 - 100.0
MCH 29.2 Pg 27.0 - 32.0
MCHC 34.5 g/dl 32.0 - 36.0
RDW 11.1 % 11.6 - 14.6
MPV 6.2 fl 7.2 - 11.1
PDW 19 % 25 - 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 6.42 % 03
Basofil 0.52 % 01
Neutrofil segmen 50.15 % 50 70
Limfosit 29.62 % 20 40
Monosit 13.28 % 28
KIMIA KLINIK
SGOT 17 u/L <35
SGPT 9 u/L <45
Gama GT 31 u/L <55
Fosfatase 113 u/L 54 - 369
Bilirubin Total 0.9 mg/dl 0-1
Bilirubin Direk 0.3 mg/dl 0-0.3
Bilirubin InDirek 0.6 mg/dl 0-0.7

Kesan : Anemia normositik normokromik, eosinofilia, monositosis

Pemeriksaan 15/09/17 Satuan Rujukan

URIN LENGKAP
Warna kuning kuning
Kejernihan jernih jernih
KIMIA

10
Eritrosit negatif negatif
Bilirubin negatif negatif
Urobilinogen normal normal
Benda Keton negatif negatif
Reduksi negatif negatif
Protein negatif negatif
Nitrit negatif negatif
Leukosit negatif negatif
pH 7 4.6-8.5
Berat Jenis 1.010 1.003-1.030
SEDIMEN
Epitel
Squamous 0-1 /LPB negatif
Transisional 0-1 /LPB negatif
Silinder
Granulated 0-1 /LPK negatif
Hyalin 0 /LPK 0-3
Lain-lain Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 1-2/LPB,
Bakteri (-)

Pemeriksaan 14/09/17 Rujukan

PARASITOLOGI TINJA
MAKROSKOPIS
Konsistensi Lunak negatif
Warna negatif negatif
Darah normal normal
Lendir negatif negatif
Lemak negatif negatif
Pus negatif negatif

11
 Makanan tidak tercena negatif negatif

Parasit negatif negatif

MIKROSKOPIS
Sel epitel negatif
Leukosit negatif negatif
Eritrosit negatif negatif
Makanan tidak tercena negatif
Telur cacing negatif negatif
Larva cacing negatif 0-3
Proglotid cacing negatif negatif
Protozoa negatif

Kesimpulan : Tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen pada

sample tinja. Dengan pemeriksaan Benzidine test (-)

E. PEMERIKSAAN USG (12/09/2017)

12
Kesimpulan :
- Gambaran cholecystitis dan sludge GB
- Tak tampak asites
- Efusi pleura kanan minimal
- Hepar, lien, pancreas, ginjal kanan kiri dan VU tak tampak kelainan

F. RESUME
Pasien di bawa ke IGD RSDM dengan keluhan demam, mual dan muntah
disertai nyeri perut pada regio ulu hati dan perut kanan atas. Keluhan dirasakan
sejak 13 jam SMRS. Pasien demam naik turun, mereda dengan obat penurun
panas, kemudian naik kembali. Pasien muntah sebanyak 10 kali, @ gelas
aqua tiap kali muntah. Muntah berisi cairan dan makanan, lendir (-), darah (-).
Batuk pilek disangkal. Tidak ada cairan keluar dari telinga. Batuk, pilek
disangkal. Pasien sempat dibawa ke klinik dokter umum, diberi obat anti
muntah serta penurun panas, namun keluhan masih tetap dirasakan.
Saat di IGD pasien muntah 1x berisi cairan dan makanan sebanyak @1/2
gelas aqua. Lendir ataupun darah (-). Perut terasa sangat nyeri, tajam seperti
tertusuk terutama di area ulu hati dan perut kanan atas. Nyeri bertambah berat
bila pasien makan, dan berkurang saat berbaring. Demam sumer sumer
disertai nyeri kepala. BAK terakhir 1 jam sebelum ke RS, berwarna kuning
kecoklatan seperti teh, nyeri saat BAK disangkal. BAB 1 kali tadi pagi
berwarna kecoklatan. BAB dempul (-), diare lender darah (-). Pasein
merupakan pasien kontrol rutin ke poli hematologi RSDM dengan diagnosis

13
hemophilia, rutin Injeksi facktor VIII tiap 2 minggu di RSDM. Suntik terakhir
tanggal 25 Agustus 2017. Mimisan (-), bengkak persendian (-), lebam baru (-).
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, BB:
27 kg, TB: 142 cm, SiO2: 99%, nadi: 88 x/menit, pernafasan: 20 x/menit,
peningkatan suhu saat ini 36.8oC. Pada pemeriksaan fisik sklera tidak ikterik,
tak tampak kuning pada kulit. Pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan
pada region epigastrica dan hipocondriaca dextra. BU (+) normal, test undulasi
dan pekak alih (-).
Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan anemia normositik
normokromik (Hb: 10.8), eosinofilia (6.42), monositosis (13.28). Bilirubin
total, direk dan indirek dalam batas normal. Fungsi hepar dalam batas normal.
Hasil urinalisa didapatkan eritrosit +1/LPB, leukosit +1-2/LPB namun tidak
bermakna. Hasil parasitologi tinja tidak ditemukan parasit maupun jamur
pathogen pada sampel tinja, Benzidine test (-). Pada pemeriksaan USG
didapatkan gambaran cholecystitis dan sludge kantong empedu. Hepar, lien,
pancreas, ginjal kanan kiri dan VU tak tampak kelainan.

14