PROPOSAL

PENGEMBANGAN SMK

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB) SMK

SMK . . . . . . . . . . . . . . . . .

TAHUN 2015

PAKET KEAHLIAN :
..............................
..............................
. . . . . . . . . . . . . ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/DINAS PENDIDIKAN. . . . . . . . . . . .
PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . . . . .
JALAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .- . . . . . . . . . . . .
TELEPON (. . . . .) . . . . . . . . . . .

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada
Yth. Direktur Pembinaan
Sekolah Menengah Kejuruan
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Di Jakarta

Dengan hormat, dalam rangka meningkatkan pemerataan untuk memperoleh

kesempatan belajar pada jenjang SLTA khususnya Sekolah Menengah Kejuruan guna
menambah daya tampung lulusan SLTP yang ada di Kabupaten . . . . . . . . , bersama ini
kami mengajukan permohonan adanya Pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)
Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . . . . . Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .
. . . . . . . Sebagai pertimbangan Bapak kami lampirkan Proposal Pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB)-SMK dimaksud.

Berdirinya SMK tersebut diharapkan dapat menyiapkan sumber daya manusia guna
pengembangan potensi daerah, sehubungan dengan itu kami sampaikan pula bahwa
Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . telah menyiapkan dana
pembangunan yang dialokasikan pada DIPDA/Yayasan tahun 2015 (apabila ada).

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

..........,............
Bupati/Walikota/Gubernur/Kepala Dinas
Pendidikan
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan

.......................
Tembusan Yth :
1. Dirjen Dikmen di Jakarta,
2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .
 KABUPATEN/KOTA/YAYASAN .

SURAT PERNYATAAN

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada
Yth. Direktur Pembinaan
Sekolah Menengah Kejuruan
Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Di Jakarta

Dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan program pemerataan dan

perluasan Pendidikan Menengah Kejuruan, khususnya tentang Pembangunan
Unit Sekolah Baru (USB)-SMK , dengan ini kami sampaikan bahwa
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . berminat untuk
mendirikan Sekolah Menengah Kejuruan yang berlokasi di . . . . . . . . . . . .

Pembangunan Sekolah Menengah Kejuruan . . . . . . . . . . di Kabupaten/Kota

. . . . . . . . dimaksud untuk menampung lulusan SLTP yang setiap tahunnya
semakin meningkat dan kondisi SLTA yang ada belum cukup untuk
menampung lulusan tersebut.

Untuk terlaksananya Pembangunan SMK tersebut

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . . . sanggup menyediakan :
1) Biaya Operasional
2) Biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana
3) Pengadaan pendidik dan tenaga kependidikan

melalui anggaran APBD/Yayasan setiap tahunnya guna kelangsungan

kegiatan pembelajaran bagi siswa sekolah tersebut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

...........,..........
Bupati/Walikota/Gubernur/Yayasan . . .. . . .

....................

Tembusan Yth :
1. Dirjen Dikmen di Jakarta,
2. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . . .
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA/PROVINSI (YAYASAN) . . . . . . . . .
Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .
Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN . . . . . . . . . . .
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENUNJUKAN TIM PENDIRI UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK

SMK. . . . . . . .
KABUPATEN/KOTA/PROVINSI/YAYASAN. . . . . . . . .

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . (YAYASAN)

Menimbang : a. bahwa dengan akan didirikannya Sekolah

Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . sesuai Pada
Kabupaten/Kota/Yayasan. . . . . . . Tahun Ajaran
........ ;
b. bahwa dalam rangka kegiatan operasional
sekolah perlu dibentuk badan pengelola Sekolah
Menengah Kejuruan (SMK) . . . . . . . . dengan
Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan. . . . . . . .

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional ;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
 5. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta perubahannya;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . . . . tentang
Pembentukan Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-
SMK . . . . . . . ;
KEDUA : Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK mempunyai
tugas:
1. Bertanggungjawab penuh terhadap pelaksanaan
fisik (perencanaan dan pelaksanaan
pembangunan gedung, dan pengadaan perabot),
pengelolaan administrasi dan keuangan bantuan
pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK;
2. Menandatangani surat perjanjian dengan Pejabat
Pembuat Komitmen pada Subdit Sarana dan
Prasarana;
3. Melaksanakan Proses Pelelangan Pembangunan
Unit Sekolah Baru (USB)-SMK (apabila dipihak
ketigakan);
4. Menyusun dan mengirimkan laporan pelaksanaan
pembangunan kepada:
a. Dinas Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/
Yayasan;
b. Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah
Kejuruan yang disetujui oleh Dinas
Pendidikan Kabupaten/ Kota/ Provinsi/
yayasan;
5. Menyiapkan dokumen untuk serah terima aset
kepada Pemerintah Daerah/Yayasan sesuai
dengan Peraturan Perundangan.

KETIGA : Biaya pelaksanaan tugas dimaksud dalam diktum

kedua akan di bebankan pada APBD
Kabupaten/Kota/Provinsi/anggaran Yayasan...........
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya jika
dikemudian hari terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan . . . . . .
.....

................
NIP. . . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati/Walikota/Gubernur . . . . . . . .
2. Direktur Pembinaan SMK di Jakarta
3. Ketua DPRD Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . . . .
4. Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan
Nomor :....... ...
Tanggal :....... ...

Tim Pendiri Unit Sekolah Baru (USB)-SMK

SMK . . . . . . .

NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM

TIM Unit Sekolah Baru
(USB)-SMK
1. Guru Ketua Tim
2. Guru/Sekolah Bendahara
3. Guru/Sekolah Sekretaris
4. Guru/Sekolah Ketua Unit Pendidikan
5. Guru/Sekolah Ketua Unit Sarana dan Prsarana
Pendidikan

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .
Tanggal :...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi/(Yayasan) . . . . . .

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .
 DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA . . . . . . . . .(YAYASAN)
Jalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . .
Telepon (. . . . .) . . . . . . . . . . .

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN TIM PERENCANA DAN PENGAWAS

PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU (USB)-SMK
SMK..........................
TAHUN.........

Menimbang : 1. bahwa dengan akan di bangun Unit

Sekolah Baru (USB)-SMK .............. di
Kabupaten/Kota/Provinsi/Yayasan
.................;
2. bahwa dalam rangka kegiatan
pelaksanaan pembangunan sekolah
perlu dibentuk Tim Perencana dan
Pengawas Pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB)-SMK...........

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 23 Tahun

2013 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Tahun Anggaran
2015;
2. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun
2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah dan
perubahannya;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Pembentukan Tim Perencana dan Pengawas
pembangunan Unit Sekolah Baru (USB)-SMK.........,
seperti nama-nama terlampir

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Tim Perencana dan

Pengawas adalah sebagai berikut:
1. Tahap Perencanaan
a. Melakukan pendataan untuk kebutuhan
bangunan baru;
b. Membuat gambar site/master plan;
c. Membuat gambar pra-rencana, rencana dan
detail;
d. Membuat program kerja pelaksanaan, yang
berisi:
Jadwal dan urutan pekerjaan dan kurva S;
Survey harga bahan;
Jadwal pengadaan bahan dan penggunaan
peralatan dengan memperhatikan kualitas
yang sesuai.
e. Menyiapkan perhitungan konstruksi bangunan
yang diperlukan;
f. Membuat gambar kerja rencana pembangunan
terdiri dari :
Tata letak bangunan (site plan);
Denah, Tampak, Potongan;
Instalasi listrik dan penerangan;
Instalasi air bersih dan sanitasi;
Gambar detail meliputi antara lain: pondasi,
kolom, pasangan dinding, atap, kusen,
plafon, kuda-kuda sesuai dengan kaidah
kontruksi tahan gempa.
g. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan
(daftar harga bahan dan upah kerja);
h. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB)
pekerjaan Pembangunan;
i. Membuat Laporan Mingguan Kemajuan
Pekerjaan;
 2. Tahap Pengawasan
a. Membantu Tim Pembangunan mengarahkan dan
membimbing (setiap hari) kepada pelaksana
selama pekerjaan berlangsung;
b. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas
bahan yang diterima dilokasi;
c. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi
kemajuan pekerjaan pembangunan;
d. Membuat laporan kemajuan pekerjaan yang
terdiri :
Laporan awal;
laporan kemajuan pekerjaan minimal 30%
dilengkapi dengan foto dokumentasi yang
menunjukkan kondisi awal 0% dan 30%;
laporan akhir (100%) dilengkapi dengan foto
dokumentasi yang menunjukkan kondisi awal
30%, dan 100%.
e. Membantu Tim Pembangunan membuat laporan
pertanggungjawaban pelaksanaan
pembangunan yang disampaikan kepada Tim
Pendiri;

KETIGA : Tim Perencana dan Pengawas bertanggung jawab

kepada kepala SMK.......................

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :...... .....

Tanggal :...... .....

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota/Provinsi . . . . .(Yayasan)

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .

Tembusan disampaikan Kepada Yth

: 1. Bupati/Walikota . . . . . . . .
2. Direktur Pembinaan SMK di Jakarta
3. Kepala Dinas Prop. . . . . . . . . . . . .
4. Ketua DPRD Kabupaten/Kota . . . . . . .
5. Kepala BAPPEDA Kabupaten/Kota . . . . . . .
Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan
SMK : ............................
Nomor : ............................. .
Tanggal : ............................

Tim Perencana
Unit Sekolah Baru (USB)
SMK .....................

No Jabatan dalam Tim Bidang Keahlian

1 Ketua Teknik Arsitektur
2 Anggota Teknik Sipil
3 Anggota Teknik Mekanikal & Elektrikal
4 Anggota Perencanaan Biaya (Estimator)
5 Anggota Drafter

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .
Tanggal :...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .
 Tim Pengawas Pembangunan
Unit Sekolah Baru (USB)
SMK .....................

No Jabatan dalam Tim Bidang Keahlian

1 Ketua Teknik Arsitektur/Sipil*
2 Anggota Teknik Arsitektur/Sipil*
3 Anggota Teknik Mekanikal & Elektrikal

Catatan:
* Coret yang tidak perlu;

Tambahan keanggotaan dalam tim disesuaikan dengan jenis kompetensi

keahlian yang direncanakan akan dibuka pada Unit Sekolah Baru (USB)-SMK.

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . .
Tanggal :...........

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten/Kota . . . . . . . . . .

.....................
NIP. . . . . . . . . . . .
 [kop surat]
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN) .
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PEMBENTUKAN DAN PENGANGKATAN PEJABAT/

TIM PENGADAAN PERALATAN
USB SMK .............
TAHUN .....

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan Pembangunan

Unit Baru (USB)-SMK adalah pengadaan peralatan;

2. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di

atas dipandang perlu membentuk dan mengangkat
Pejabat/Tim Pengadaan Peralatan USB-SMK
..............;
3. bahwa nama-nama yang tercantum di dalam
lampiran surat keputusan ini dipandang mampu dan
memenuhi syarat untuk melaksanakan tugasnya

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
2. Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 27 Tahun
2014 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara Tahun Anggaran 2015;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
Tentang Standar Nasional Pendidikan beserta
perubahannya;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008
tentang Pendanaan Pendidikan;
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010Tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;
6. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya;
7. Surat perjanjian pemberian bantuan nomor.....
tanggal.....

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan dan menugaskan nama-nama terlampir

dalam Surat Keputusan ini sebagai Pejabat/ Tim
Pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-SMK...........;

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Pejabat Pengadaan Peralatan

adalah sebagai berikut:
1. Menyusun rencana pemilihan Penyedia Barang/Jasa;
2. Menetapkan Dokumen Pengadaan;
3. Menetapkan besaran nominal Jaminan Penawaran;
4. Mengumumkan pelaksanaan Pengadaan Barang/
Jasa;
5. Menilai kualifikasi penyedia Barang/Jasa, melalui
Prakualifikasi/Pascakualifikasi;
6. Melakukan evaluasi administrasi, teknis, dan harga
terhadap penawaran yang masuk;
7. Menetapkan penyedia Barang/Jasa;
8. Mengumumkan pemenang;
9. Menjawab sanggahan;
10. Menyampaikan hasil pemilihan dan salinan Dokumen
Pemilihan Barang/Jasa kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK);
11. Menyimpan dokumen asli pemilihan Penyedia
Barang/Jasa;
12. Membuatlaporanhasilprosespengadaan
Barang/Jasa.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Pejabat/Tim Pengadaan
harus berkoordinasi dan bertanggungjawab kepada
Dinas Pendidikan Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan

ditetapkan dalam keputusan tersendiri dangan catatan
bahwa, apabila dikemudian hari ternyata ada kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perubahan/
perbaikan sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi................
2. Kepala Dinas Pendidikan Kab/kota...................
3. Ketua Yayasan ..............................
4. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Lampiran Surat Keputusan
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Pejabat /Tim Pengadaan Peralatan Praktik Siswa

USB-SMK .....................

NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM

TIM
1. Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Ketua

2. Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Sekretaris merangkap

anggota
3. Sekolah/Masyarakat/Instansi lain Anggota

Keterangan:
1. Tim Pengadaan, keanggotaannya minimal 3 dan harus gasal;
2. Pejabat pengadaan personil/keanggotaannya cukup hanya satu orang;
3. Ketua Tim/Pejabat Pengadaan harus memiliki sertifikat pengadaan barang/jasa
pemerintah.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................
 [kop surat]
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN/KOTA/PROVINSI. . . . . . . . . .(YAYASAN)
Nomor : . . . . . . . . . . .

T E N T A NG

PENGANGKATAN PANITIA/PEJABAT PEMERIKSA DAN PENERIMA

HASIL PENGADAAN PERALATAN
USB-SMK .............

Menimbang : 1. bahwa salah satu Program Bantuan Bantuan

Pembangunan Unit Baru (USB)-SMK adalah
pengadaan peralatan;
2. bahwa untuk merealisasikan kegiatan pada butir 1 di atas
dipandang perlu membentuk dan mengangkat
Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima Hasil Pengadaan
Peralatan Praktik Siswa SMK ...........;
3. bahwa nama-nama yang tercantum di dalam lampiran
surat keputusan ini dipandang mampu dan memenuhi
syarat untuk melaksanakan tugasnya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional;
4. Undang-Undang No. 3 Tahun 2015 Tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2014 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun
Anggaran 2015;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang
Standar Nasional Pendidikan beserta perubahannya;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang
Pendanaan Pendidikan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
sebagaimana telah dirubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 66 Tahun 2010Tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
 8. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta
perubahannya.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Menetapkan dan mengangkat nama-nama dalam

lampiran Surat Keputusan ini sebagai Panitia/Pejabat
Penerima hasil pengadaan Peralatan Praktik Siswa USB-
SMK...........;

KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Panitia/Pejabat Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan adalah sebagai berikut:
1. Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
peralatan praktik siswa sesuai dengan ketentuan
yang tercantum dalam kontrak;
2. Menerima hasil pengadaan peralatan praktik siswa
setelah melalui pemeriksaan/ pengujian;
3. Membuat dan menandatangani Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan.

KETIGA : Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pengadaan Peralatan

bertanggung jawab kepada Dinas Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi/Yayasan.

KEEMPAT : Semua pembiayaan sebagai akibat keputusan ini

dibebankan pada program bantuan Pembangunan Unit
Sekolah Baru (USB)-SMK .......................

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

dengan ketentuan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya jika dikemudian hari terdapat kekeliruan.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
sampai selesainya tugas tersebut di atas.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................
Lampiran Surat Keputusan
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Panitia/Pejabat Pemeriksa dan Penerima

Hasil Pengadaan Peralatan
USB-SMK .....................

NO NAMA UNSUR JABATAN DALAM TIM

1. Wakasek sarpras Ketua Tim merangkap anggota
2. Kepala Program Studi/ Sekretaris merangkap anggota
Paket Keahlian
3. Guru produktif Anggota

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Pendidikan/Yayasan

........................

...............................
NIP.........................
 [kop surat]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Kab/Kota.
Provinsi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Sehubungan dengan Surat Perjanjian Kerjasama

BantuanNomor: .Tanggal. sebesar
Rp(.), saya bertanggung jawab atas kebenaran
pelaksanaan bantuan yang kami laporkan baik dari segi fisik, administrasi, maupun
keuangan dan segala akibat yang timbul di kemudian hari sepenuhnya menjadi
tanggungjawab kami.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini kami buat agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,..
Ketua Tim Pendiri USB-SMK/ Kepala
SMK.

Materai 6000

.
NIP..
 [kop surat]
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Kab/Kota.
Provinsi...

Menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan
pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak
melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung
berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif dan akuntabel dalam
melaksanakan Pembangunan...............................sesuai Surat
Perjanjian Kerjasama;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam
pelaksanaan tugas;
5. Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di
lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di
Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.................. serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkannya;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap
menghadapi konsekuensinya.

Jakarta,.....................
Pembuat Pernyataan,

Materai 6000

NIP.