SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
selanjutnya disebut Pemberi Pernyataan

No. KTP :
Alamat :

Pekerjaan :
No. Rekening BCA : (yang dimiliki oleh pemberi pernyataan)
(Jika belum memiliki rekening BCA mohon mengisi Formulir Data Nasabah Perorangan)

Pemberi Pernyataan dengan ini terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
a. Pemberi Pernyataan adalah orang tua yang sah dari:

Nama Tempat dan Tanggal Foto Tanda Tangan

Lahir

Pengambilan foto
calon nasabah
Alamat dilakukan melalui
Video Banking

selanjutnya disebut Calon Nasabah;

b. Calon Nasabah bermaksud untuk membuka rekening di PT Bank Central Asia Tbk (selanjutnya disebut
BCA).

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan mengetahui dan memberikan persetujuan atas pembukaan rekening
di BCA yang dilakukan oleh Calon Nasabah.
2. Pemberi Pernyataan menyetujui bahwa Calon Nasabah dapat melakukan:
a. penarikan dana dari rekening Calon Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun;
b. penutupan rekening Calon Nasabah;
c. tindakan-tindakan lain atas rekening Calon Nasabah tanpa ada yang dikecualikan.
3. Pemberi Pernyataan bertanggung jawab sepenuhnya atas pembukaan rekening dan segala transaksi atas
rekening Calon Nasabah di BCA yang dilakukan oleh Calon Nasabah dan Pemberi Pernyataan dengan ini
membebaskan BCA dari segala macam gugatan, tuntutan, dan segala tindakan hukum lainnya dari pihak
manapun termasuk dari Pemberi Pernyataan sendiri sehubungan dengan hal tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________, __________________

Pemberi Pernyataan

Meterai

____________________
(tanda tangan dan nama)

IDS 202/C/2014 - revisi