BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1. Definisi
Osteomielitis adalah infeksi tulang. Infeksi tulang lebih sulit
disembahkan daripada infeksi jaringan lunak karena terbatasnya asupan
darah, respons jaringan terhadap inflamasi, tingginya tekanan jaringan dan
pembentukan involukrum (pembentukan tulang baru di sekeliling jaringan
jaringan tulang mati). Osteomielitis dapat menjadi masalah kronis yang akan
mempengaruhi kualitas hidup atau mengabitkan kehilangan ekstremitas.
(Brunner, Suddarth, 2001).
Beberapa ahli memberikan defisiensi terhadap osteomielitis sebagai
berikut:
1. Osteomielitis adalah infeksi Bone Marrow pada tulang-tulang panjang
yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan kadang-kadang
Haemophlus influensae (Depkes RI, 1995).
2. Osteomielitis adalah infeksi tulang (Carpenito, 1990).
3. Osteomielitis adalah suatu infeksi yang disebarkan oleh darah yang
disebabkan oleh Staphylococcus (Henderson, 1997).

2.2. Anatomi dan Fisiologi

Pada umumnya penyusun tulang diseluruh tubuh kita semuanya berasal
dari material yang sama. Dari luar ke dalam kita akan dapat menemukan
lapisan-lapisan berikut ini:
1. Periosteum
Pada lapisan pertama kita akan bertemu dengan yang namanya periosteum.
Periosteum merupakan selaput luar tulang yang tipis. Periosteum
mengandung osteoblas (sel pembentuk jaringan tulang), jaringan ikat dan
pembuluh darah. Periosteum merupakan tempat melekatnya otot-otot
rangka (skelet) ke tulang dan berperan dalam memberikan nutrisi,
pertumbuhan dan reparasi tulang rusak.

3
 4

2. Tulang kompak (Compact Bone)

Pada lapisan kedua ini kita akan bertemu dengan tulang kompak.tulang ini
teksturnya halus dan sangat kuat. Tulang kompak memiliki sedikit rongga
dan lebih banyak mengandung kapur (Calsium Phosfat dan Calsium
Carbonat), sehingga tulang menjadi padat dan kuat. Kandungan tulang
manusia dewasa lebih banyak mengandung kapur dibandingkan dengan
anak-anak maupun bayi. Bayi dan anak-anak memiliki tulang yang lebih
banyak mengandung serat-serat sehingga lebih lentur. Tulang kompak
paling banyak ditemukan pada tulang kaki dan tulang tangan.
3. Tulang spongiosa (Spongy Bone)
Pada lapisan ketiga ada yang disebut dengan spongiosa. Sesuai dengan
namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi
oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang
spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabbekula. Tulang
ini terdiri atas batang yang halus atau selubung yang halus yaitu trabekula
(L. Singkatan dari trabs=sebuah balok) yang bercabang dan saling
memotong keberbagai raha untuk membentuk jala-jala seperti spons dari
spikula tulang, yang rongga-rongganya diisi oleh sumsum tulang. Pars
spongiosa merupakan jaringan tulang yang berongga seperti spon (busa).
Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel
darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut
trabekula.
4. Sumsum tulang (Bone Marrow)
Lapisan terakhir yang kita temukan dan yang paling dalam adalah sumsum
tulang. Sumsum tulang wujudnya seperti jelly yang kental. Sumsum tulang
ini dilindungi oleh tulang spongiosa seperti yang telah dijelaskan dibagian
tulang spongiosa. Sumsum tulang berperan penting dalam tubuh kita
karena berfungsi memproduksi sel-sel darah yang ada dalam tubuh.
 5

2.3. Klasifikasi Osteomielitis

Dari iuran di atas maka dapat dklasifikasikan dua macam osteomielitis,
yaitu:
1. Osteomielitis Primer.
Penyebarannya secara hematogen dimana mikroorganisme berasal dari
fokus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah.
2. Osteomielitis Sekunder
Terjadi akibat penyebaran kuman dari sekitarnya akibat dari bisul, luka
fraktur dan sebagainya.
Berdasarkan lama infeksi, osteomielitis terbagi menjadi 3, yaitu:
1. Osteomielitis akut
Yaitu osteomielitis yang terjadinya dalam 2 minggu sejak infeksi pertama
atau sejak penyakit pendahulu timbul. Ostiomielitis akut ini biasanya
terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi
sebagai komplikasi dari infeksidi dalam darah. Osteomielitis akut terbagi
menjadi 2, yaitu:
a. Osteomielitis hematogen
Merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah.
Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran
bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada
anak-anak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah
yang tumbuh dengan cepat dan metafisis menyebabkan trhombosis
dan nekrosis lokal serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri.
Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan
onset yang lambat.
b. Osteomielitis direk
Disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat
trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang
sekunder akibat inokulasi bakteri yang menyebabkan oleh trauma,
yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsi setelah prosedur
 6

pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih

terlokasasi dan melibatkan banyak jenis organisme.
2. Osteomielitis sub-akut
Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama
atau sejak penyakit pendahulu timbul.
3. Osteomielitis kronis
Yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi
pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis sub-akut dan
kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjadi karena ada
luka atau trauma (osteomielitis kontangiosa), misalnya osteomielitis yang
terjadi pada tulang yang fraktur.
Osteomielitis menurut penyebabnya adalah osteomielitis biogenik yang
paling sering:
1. Staphylococcus (orang dewasa)
2. Streplococcus (anak-anak)
3. Pneumococcus dan Gonococcus

2.4. Etiologi
Adapun penyebab-penyebab osteomielitis ini adalah:
1. Bakteri
2. Virus
3. Jamur
4. Mikroorganisme lain
Osteomielitis juga bisa terjadi 3 cara:
1. Aliran darah
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah)
dari fokus di tempat lain (misalnya tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi
terinfeksi). Aliran darah bisa membawa suatu infeksi dari bagian tubuh
yang lain ke tulang.
Pada anak-anak, infeksi biasanya terjadi di ujung tulang tungkai dan
lengan. Sedangkan pada orang dewasa biasnya terjadi pada tulang
 7

belakang dan panggul. Osteomielitis akibat penyebaran hematogen

biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma.
2. Penyebaran langsung
Organisme bisa memasuki tulang secara langsung melalui fraktur
terbuka, cedera traumatik seperti luka tembak, selama pembedahan tulang
atau dari benda yang tercemar yang menembus tulang.
3. Infeksi dari jaringan lunak di dekatnya
Osteomielitis dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan
lunak. Infeksi pada jaringan lunak di sekitar tulang bisa menyebar ke
tulang setelah beberapa hari atau minggu. Infeksi jaringan lunak bisa
timbul di daerah yang mengalami kerusakan karena cedera, terapi
penyinaran atau kanker, atau ulkus di kulit yang disebabkan oleh jeleknya
pasokan darah (misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi).
Osteomielitis dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan
dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang
berjalan dengan cepat. Osteomielitis kronik adalah akibat dari
osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Osteomielitis kronis
akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengakibatkan kehilangan
ekstremitas. Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan
hewan, manusia atau penyuntikan intramuskular dapat menyebabkan
osteomielitis eksogen. Ostiomielitis akut biasanya disebabkan oleh bakteri,
maupun virus, jamur, dan mikroorganisme lain.
Pasien yang beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka
yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan, atau penderita diabetes mellitus.
Selain itu,pasien yang menderita artritis rheumatoid, telah di rawat lama di
rumah sakit, menjalani pembedahan ortopedi, mengalami infeksi luka
mengeluarkan push, juga beresiko mengalami osteomielitis.
 8

2.5. Patofisiologi
Menurut Smeltzer, Suzanne (2001), Staphylococcus aureus merupakan
penyebab terbesar infeksi tulang. Organisme patogenik lainnya yang sering
dijumpai pada osteomielitis meliputi Haemophylus influensi, Bakteri colli,
Salmonella thyposa, Proteus, Pseudomonas. Terdapat peningkatan insiden
infeksi resiten penisilin, nosokomial, gram negative dan anaerobic. Awitan
osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat terjadi dalam 3 bulan
pertama (akut fulminan stadium 1) dan sering berhubungan dengan
penumpukan hematoma atau infeksi superficial. Infeksi awitan lambat
(stadium 2) terjadi antara 4-24 bulan setelah pembedahan. Osteomielitis
awitan lama (stadium 3) biasanya akibat penebaran hematogen dan terjadi 2
tahun atau lebih setelah pembedahan. Respon inisial tahap infeksi adalah
salah satu dari inflamasi, peningkatan faskularisasi dan edema, setelah 2 atau
3 hari, thrombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut,
mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan
peningkatan tkanan jaringan dan medulla. Infeksi kemudian berkembangan ke
kavitas medularis dan ke bawah periosteum dan dapat menyebar ke jaringan
lunak atau sendi disekitarnya. Kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal
kemudian akan terbentuk abses tulang. Pada perjalanan almiahnya, abses
dapat keluar spontan, namun yang lebih sering harus dilakukan insisi dan
drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam dindingnya terbentuk
daerah jaringan mati, namun seperti pada rongga abses pada
umumnya,jaringan tulang mati (sequestrum) tidak mudah mencair dan
mengalir ke luar. Rongga tidak dapat mengempis dan menyembuh, seperti
yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi pertumbuhan luka baru
(involuktrum) dan mengelilingi sequestrum. Jadi meskipun tampak terjadi
proses penyembuhan namun sequestrum infeksius kronis yang tetap rentan
mengeluarkan abses kambuhan sepanjang hidup pasien dinamakan
osteoemielitis tipe kronik.
 9

2.6. Manifestasi Klinis

2.6.1. Fase akut
Fase sejak infeksi sampai 10-15 hari. Makin panas tinggi, nyeri tulang
dekat sendi, tidak dapat menggerakkan anggota tubuh.

2.6.2. Fase kronik

Rasa sakit tidak begitu berat, anggota yang terkena merah dan bengkak
dengan push yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami
periode berulang nyeri, inflamasi, dan pengeluaran push. Infeksi derajat
rendah dapat terjadi pada jaringan parut akibat kurangnya asupan darah.

2.7. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan darah
Sel darah putih meningkat sampai 30.000 L gr/dl disertai peningkatan laju
endap darah.
2. Pemeriksaan titer antibody-anti staphylococcus
Pemeriksaan kultur darah untuk menentukan bakteri (50% positif) dan
diikuti dengan uji sensitivitas.
3. Pemeriksaan feses
Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila terdapat kecurigaan
infeksi oleh bakteri salmonella.
4. Pemeriksaan biopsy tulang
Merupakan proses pengambilan contoh tissue tulang yang akan digunakan
untuk serangkaian tes.
5. Pemeriksaan ultra sound
Yaitu pemeriksaan yang dapat memperlihatkan adanya efusi pada sendi.
6. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan photo polos dalam 10 hari pertama tidak ditemukan kelainan
radiologik. Setelah 2 minggu akan terlihat berupa refraksi tulang yang
bersifat difus dan kerusakan tulang dan pembentukan tulang yang baru.
 10

7. Pemeriksaan tambahan
a. Bone scan : dapat dilakukan pada minggu pertama.
b. MRI : jika terdapat fokus gelap pada T1 dan fokus yang terang
pada T2, maka kemungkinan besar adalah osteomielitis.

2.8. Penatalaksanaan Medis

Terapi osteomielitis akut paling bagus diobati dengan evaluasi tepat
terhadap mikroorganisme penyebab dan kelemahan mikroorganisme tersebut
dan 4-6 minggu terapi antibiotik yang tepat.
Debridement tidak perlu dilakukan jika telah cepat diketahui. Anjuran
pengobatan sekarang jarang memerlukan debridement. Bagaiman jika terapi
antibiotik gagal, debridement dan pengobatan 4-6 minggu dengan antibiotik
parenteral sangat diperlukan. Setelah kultur mikroorganisme dilakukan,
regimen antibiotik parenteral (nafcillin [unipen] + cefotaxime lain [claforan]
atau ceftriaxone [rocephin]) diawali untuk menutupi gejala klinis organisme
tersangka. Jika hasil kultur telah diketahui, regimen antibiotik ditinjau kembali.
Anak-anak dengan osteomielitis akut harus menjalani 2 minggu pengobatan
dengan antibiotik parenteral sebelum anak-anak diberikan antibiotik oral.
Osteomielitis kronis pada orang dewasa lebih sulit disembuhkan dan
umumnya diobati dengan antibiotik dan tindakan dedridement. Terapi
antibiotik oral tidak dianjurkan untuk digunakan. Tergantung dari jenis
ostiomielitis kronis. Pasien mungkin diobati dengan antibiotik parenteral
selama 2-6 minggu. Bagaimanapun, tanpa debridement yang bagus,
osteomielitis kronis tidak akan merespon terhadap kebanyakan regiment
antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Terapi intravena untuk pasien
rawat jalan menggunakan kateter intravena yang dapat dipakai dalam jangka
waktu lama (contohnya: kateter hickman) akan menurunkan masa rawat pasien
di rumah sakit.
Terapi secara oral menggunakan antibiotik fluoroquinolone untuk
organisme gram negative sekarang ini digunakan pada orang dewasa dengan
osteomielitis. Tidak ada fluoroquinolone yang tersedia digunakan sebagai
 11

antistaphylococcus yang optimal, keuntungan yang paling penting dari

insidensi kebalnya infeksi nosokomial yang didapat dengan bakteri
staphylococcus. Untuk lebih lanjutnya, sekarang ini quinolone tidak
menyediakan pengobatan.
Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi
ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman
salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran
darah. Sasaran awal terapi adalah mengontrol dan menghentikan proses infeksi.
Kultur darah, swab dan kultur abses dilakukan untuk mengidentifikasi
organisme dan memilih antibiotik yang terbaik. Kadang infeksi disebabkan
oleh lebih dari satu patogen.
Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai pemberian terapi
antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan infeksi staphylococcus
yang peka terhadap penisilin semi sintetik atau sefalosporin. Tujuannya adalah
mengontrol infeksi sebelum aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat
terjadinya trombosis. Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu
sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang terus
menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap organisme penyebab
yang diberikan bila telah diketahui biakan dan sensitivitasnya. Bila inffeksi
tampak telah terkontrol, antibiotika dapat diberikan per oral dan dilanjutkan
sampai 3 bulan. Untuk meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan
dimiinum bersama makanan.
Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi antibiotika, tulang
yang terkena harus dilakukan pembedahan, jaringan purulen dan nekrotik
diangkat dan daerah itu diiringi secara langsung dengan larutan salin fisiologis
steril. Terapi antibiotika dianjurkan.
Pada osteomielitis kronik, antibiotika merupakan anjuran terhadap
debridement bedah. Dilakukan sequestrektomi (pengangkatan involukrum
secukupnya supaya ahli bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus
dilakukan pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi
cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago yang
 12

terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan yang

permanen.
Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati (dead space) atau
dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan granulasi atau dilakukan
grafting dikemudian hari. Dapat dipasang drainase berpengisap untuk
mengontrol hematoma dan membuang debris. Dapat diberikan irigasi larutan
salin normal selama 7 sampai 8 hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan
pemberian irigasi ini.
Rongga yang diberikan dapat diisi dengan graft tulang kanselus untuk
merangsang penyembuhan. Pada efek yang sangat besar, rongga dapat diisi
dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot (dimana suatu otot
diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan pembuluh darah yang utuh).
Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan asupan darah, perbaikan asupan
darah kemudian akan memungkinkan penyembuhan tulang dan eradikasi
infeksi. Prosedur bedah ini dapat dilakukan secara bertahap untuk meyakinkan
penyembuhan. Debridement bedah dapat melemahkan tulang, kemudian
memerlukan stabilisasi atau penyokong dengan fiksasi interna atau alat
penyokong eksterna untuk mencegah terjadinya patah tulang.
Pemberian antibiotik dapat dilakukan:
1. Melalui mulut (oral)
2. Melalui infuse: jika diberikan melalui infus, maka diberikan selama 2
minggu, kemudian diganti menjadi melalui mulut. Jika dalam 24 jam
pertama gejala tidak membaik, maka perlu dipertimbangkan untuk
dilakukan tindakan operasi untuk mengurangi tekanan yang terjadi dan
untuk mengeluarkan nanah yang ada.setelah itu dilakukan irigasi secara
kontinyu dan dipasang hingga nilai laju endap darah (LED) normal.
 13

2.9. Komplikasi
1. Dini
a. Kekakuan yang permanen pada persendian terdekat (jarang terjadi)
b. Abses yang masuk ke kulit dan tidak mau sembuh sampai tulang yang
mendasarinya sembuh.
c. Atritis septik
2. Lanjut
a. Osteomielitis kronik ditandai oleh nyeri hebat rekalsitran, dan
penurunan fungsi tubuh yang terkena
b. Fraktur patologis
c. Kontraktur sendi
d. Gangguan pertumbuhan