Tabel Premi (14 hari-69 tahun) Tabel Premi (70-84 tahun)

(dalam ribuan rupiah) (dalam ribuan rupiah)

Tentang Kami
Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Individu Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia
Individu
Basic Sejak 21 Desember 1989, Allianz Utama Indonesia telah hadir sebagai pemberi
Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior solusi asuransi umum yang meliputi asuransi kendaraan bermotor, perjalanan, PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia
1 - 4 290 214 202 234 185 172 94 81 67 47 1 - 4 478 353 333 386 305 285 155 133 111 kredit, kecelakaan diri, properti, rekayasa, pengangkutan, tanggung jawab hukum

New
5 - 6 416 328 302 320 259 234 134 108 94 66 5 - 6 686 541 499 529 427 386 222 177 155 pihak ketiga, dan asuransi aneka. Proteksi tersebut diberikan secara konvensional
7 - 8 529 466 391 419 345 308 242 202 188 132 7 - 8 873 769 644 691 569 508 399 333 310
dan syariah untuk memenuhi kebutuhan asuransi nasabah perorangan, bisnis kecil
9 - 10 743 617 491 579 468 394 323 269 242 9 - 10 1.227 1.019 811 955 772 650 532 444 399 menengah (UKM), dan korporasi/industrial.
169

TravelPRO
11 - 15 920 668 580 715 579 493 363 296 269 188 11 - 15 1.518 1.102 956 1.179 955 813 599 488 444
- 16 - 20 1.850 1.414 1.372 1.443 1.179 1.077 776 643 577
Saat ini Allianz Utama Indonesia memiliki jaringan pemasaran dengan 27 kantor
16 20 1.121 857 832 875 715 653 470 390 349 245
21 - 25 2.058 1.663 1.518 1.606 1.301 1.179 887 732 665
cabang dan pemasaran yang tersebar di kota-kota pendukung dari Jawa, Sumatra,
21 - 25 1.247 1.008 920 973 788 715 538 444 403 282
Kalimantan, Bali, Sulawesi, hingga Papua.
26 - 31 1.424 1.159 1.046 1.109 899 825 605 497 444 310 26 - 31 2.349 1.913 1.726 1.830 1.484 1.362 998 821 732
123 111 54 54 40 28 Per minggu 312 249 229 244 203 183 89 89 67
Per minggu 189 151 139 148 Allianz Utama Indonesia juga menjalin kemitraan dengan broker, mitra bank,
dealer mobil, lebih dari 200 bengkel mobil, lebih dari 200 agen perjalanan, dan
didukung oleh lebih dari 1.500 agen asuransi yang profesional dan tersertifikasi di Travel more, worry less.
seluruh Indonesia.

Pasangan
Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia Schengen Pasangan
Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia PT. Asuransi Allianz Utama Indonesia telah terdaftar pada dan diawasi oleh Otoritas
Basic
Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
Jasa Keuangan, dan tenaga penjualnya telah memegang lisensi dari Asosiasi
Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
Asuransi Umum Indonesia.
1 - 4 441 328 290 345 283 259 148 121 108 75 1 - 4 728 541 478 569 468 427 244 200 177

5 - 6 617 504 466 480 394 357 202 161 148 103 5 - 6 1.019 832 769 793 650 590 333 266 244

794 706 592 628 505 468 363 296 269 188 7 - 8 1.310 1.164 977 1.037 833 772 599 488 444
7 - 8
9 - 10 1.109 907 743 862 702 591 484 403 363 254 9 - 10 1.830 1.497 1.227 1.423 1.159 976 798 665 599

11 - 15 1.373 995 869 1.072 875 739 538 444 403 282 11 - 15 2.266 1.642 1.435 1.769 1.443 1.220 887 732 665

16 - 20 1.688 1.298 1.247 1.318 1.072 973 712 578 524 367 16 - 20 2.786 2.141 2.058 2.175 1.769 1.606 1.175 954 865

25 423 21 - 25 3.077 2.516 2.287 2.399 1.951 1.789 1.331 1.087 998
21 - 1.865 1.525 1.386 1.454 1.183 1.084 806 659 605
26 - 31 2.129 1.739 1.575 1.663 1.355 1.232 900 739 672 470 26 - 31 3.514 2.869 2.599 2.744 2.236 2.033 1.486 1.220 1.109

Per minggu 277 227 214 222 185 160 94 67 54 38 Per minggu 457 374 353 366 305 264 155 111 89

Pada saat penandatanganan Formulir Aplikasi ini, Saya/Kami menyatakan bahwa semua
informasi dan pernyataan adalah benar dan akan menjadi dasar kontrak Asuransi.
Keluarga Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia
Saya telah membaca, mengerti, dan menyetujui syarat dan ketentuan di dalam Formulir ini Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia Schengen
Keluarga
dan perlindungan Asuransi tidak akan dimulai sampai permohonan ini disetujui oleh PT Basic Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
Asuransi Allianz Utama Indonesia (Allianz) dan premi diterima penuh. Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
1 - 4 832 624 561 650 529 488 266 222 200
1 - 4 504 378 340 394 320 296 161 134 121 85 5 - 6 1.164 936 852 915 732 671 377 310 266
Saya/Kami mengerti bahwa perjalanan yang dilakukan berawal dari Indonesia dimana
5 - 6 706 567 517 554 444 407 228 188 161 113 7 - 8 1.497 1.310 1.102 1.159 955 874 687 554 510
durasi perjalanan tidak boleh melebihi 180 hari untuk Polis jangka pendek dan maksud dari
perjalanan bukan untuk tujuan medis atau untuk mendapat perawatan medis dan 7 - 8 907 794 668 702 579 530 417 336 309 216 9 - 10 2.079 1.705 1.372 1.626 1.321 1.098 909 754 687
Saya/Kami dalam keadaan sehat dan bebas dari segala gangguan fisik atau cacat badan. 9 - 10 1.260 1.033 832 986 801 665 551 457 417 292 11 - 15 2.578 1.871 1.622 2.012 1.647 1.382 998 821 754
11 - 15 1.562 1.134 983 1.220 998 838 605 497 457 320 16 - 20 3.160 2.412 2.328 2.460 2.012 1.830 1.331 1.087 976
Dengan menandatangani formulir aplikasi ini, Saya/Kami menyetujui data pribadi 16 - 20 1.915 1.462 1.411 1.491 1.220 1.109 806 659 591 414 21 - 25 3.493 2.848 2.578 2.724 2.216 2.012 1.508 1.242 1.109
Saya/Kami akan digunakan oleh PT Asuransi Allianz Utama Indonesia ("Allianz") maupun
21 - 25 2.117 1.726 1.562 1.651 1.343 1.220 914 753 672 470
afiliasinya dan/atau pihak ketiga yang ditunjuk untuk memfasilitasi proses penerbitan polis 26 - 31 3.992 3.243 2.952 3.110 2.541 2.317 1.685 1.375 1.264
Saya/Kami. 26 - 31 2.419 1.966 1.789 1.885 1.540 1.404 1.021 833 766 536 Per minggu 520 437 395 407 325 305 177 133 111
Silahkan kunjungi website Allianz di http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi Per minggu 315 265 239 246 197 185 108 81 67 47
untuk melihat Pernyataan Privasi Allianz.

Mengenai produk dan pelayanan yang dipercaya Allianz maka dari itu harus
dikomunikasikan kepada Saya/Kami untuk keperluan apapun. Pilihan plan yang fleksibel,
Deskripsi Wilayah sesuai kebutuhan Anda.
Deskripsi Wilayah Termasuk Semua Negara di seluruh dunia 24 jam Emergency Assistance.
Seluruh Dunia PT Asuransi Allianz Utama Indonesia
Termasuk Semua Negara di seluruh dunia Tidak Termasuk Indonesia, Afghanistan, Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria
Seluruh Dunia Kantor Pusat Limit Biaya Pengobatan di
Tidak Termasuk Indonesia, Afghanistan, Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria Australia, New Zealand dan semua negara di area Schengen
(Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France,
Allianz Tower luar negeri yang tidak terbatas.
Australia, New Zealand dan semua negara di area Schengen (Austria, Belgium,
Pacific & Termasuk Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Lithuania, Jl. HR Rasuna Said
Pacific Termasuk
Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland,
Schengen Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia, Kawasan Kuningan Persada Super Blok 2 Masa tunggu 4 jam untuk
Italy, Latvia, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Liechtenstein, Bulgaria)
& Schengen
Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Liechtenstein, Bulgaria) Jakarta Selatan 12980 keterlambatan.
Tidak Termasuk Afghanistan, Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria
Tidak Termasuk Afghanistan, Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria Telp. : +6221 2926 9999
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Burma, Cambodia, China, East Timor,
Bangladesh, Bhutan, Brunei, Burma, Cambodia, China, East Timor, India, Japan, Laos, India, Japan, Laos, Malaysia, Maldives, Mongolia, Nepal, North Korea, Fax. : +6221 2926 9090
Termasuk Malaysia, Maldives, Mongolia, Nepal, North Korea, Pakistan, Philippines, Singapore, Termasuk
Greater Asia Pakistan, Philippines, Singapore, South Korea, Sri Lanka, Taiwan, Allianz Care : 1500 136
Greater Asia South Korea, Sri Lanka, Taiwan, Thailand, Vietnam, Hong Kong, Brunei Darussalam, Macao Thailand, Vietnam, Hong Kong, Brunei Darussalam, Macao Email : feedback@allianz.co.id
Tidak Termasuk Afghanistan, Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria Tidak Termasuk Afghanistan, Congo, Cuba, Iran, Iraq, Liberia, Sudan, Syria

Ed. 112016
 Tabel Manfaat FORMULIR APLIKASI NEW TRAVELPRO
(dalam jutaan rupiah)
New TravelPRO memberikan Anda ketenangan dalam perjalanan, - Untuk semua tertanggung, total batas adalah 250% kali dari (i) Perjalanan yang bertentangan dengan saran
Bagian Manfaat Superior Deluxe Premier Schengen Basic
kemanapun tujuan Anda.
batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi Anda. (j) Kerugian tidak langsung
Pembatalan & Perubahan Perjalanan
3. Periode Yang Ditanggung atas Perjalanan Pulang Pergi Ke Luar (k) Sanksi ekonomi A
(sebelum keberangkatan)
15 45 70 Tidak ditanggung

Perlindungan dari A-Z dengan pilihan plan yang fleksibel dan Negeri. (l) Kesalahan atau kelalaian dalam pengaturan pemesanan B Biaya Medis dan Biaya terkait medis di Luar Negeri
24 jam Emergency Assistance tersedia di seluruh dunia, Pertanggungan dalam setiap bagian Polis akan dimulai dan berakhir, (m) Obat-obatan dan alkohol B1 Biaya Medis di Luar Negeri 69 tahun
hanya dengan 1 panggilan telepon. sebagaimana yang diatur di bawah ini: (n) Kembali ke negara asal a) Biaya Medis rawat inap dan di
700 2.800 Tidak terbatas 700
di rumah sakit bawah-
(a) Bagian A Pembatalan dan Perubahan Perjalanan, (o) Hamil dan melahirkan b) Rawat jalan/ pelayanan dan pengobatan
nya
New TravelPRO spesialis yang diberikan oleh seorang
pertanggungan dimulai pada saat mana saja yang terjadi paling (p) Penyakit menular seksual, masalah mental dan kondisi lainnya Praktisi Medis 70 tahun
Manfaat untuk Anda: akhir: (q) Tujuan Perjalanan c) Pengobatan atau layanan yang diberikan keatas 350 1.400 700 350
oleh Petugas Kesehatan
Penggantian kerugian bila harus batal melakukan perjalanan - tanggal dan waktu penerbitan polis Anda; atau Jika salah satu alasan perjalanan Anda adalah untuk B2 Biaya Medis dan Biaya terkait medis di Luar Negeri
maupun bila harus mempersingkat perjalanan. - tanggal terjadinya kejadian yang ditanggung berdasarkan mendapatkan penanganan medis, perawatan atau saran di luar a) Evakuasi dan Repatriasi Medis darurat Biaya aktual Biaya aktual Biaya aktual Biaya aktual
Penggantian untuk kehilangan dan kerusakan bagasi. Polis ini, negeri baik yang merupakan satu-satunya tujuan atau bukan b) Orang yang mendampingi 15 30 70
Santunan untuk penundaan penerbangan dan bagasi, mulai dari 4 dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi: dari perjalanan Anda. c) Perlindungan Anak 10 25 50

(empat) jam berturut-turut penundaan. - tanggal dan waktu efektif polis Anda; atau (r) Penundaan yang diakibatkan oleh alat trasportasi umum d) Santunan tunai Rawat inap Rumah sakit 0.7 per hari sampai dengan maksimum
di Luar Negeri 10 hari 30 hari 60 hari
Penggantian biaya pengurusan untuk kehilangan dokumen - saat anda tiba di check-in imigrasi Indonesia untuk memulai (s) Kondisi yang sudah disadari e) Santunan tunai Rawat inap Tidak 0.5 per hari s.d maksimum
perjalanan. perjalanan Anda. (t) Wanprestasi finansial dari penyedia layanan perjalanan Rumah sakit di Indonesia ditanggung 10 hari 25 hari
Perlindungan biaya medis akibat sakit atau kecelakaan dengan (b) Bagian H Kecelakaan Diri, pertanggungan dimulai pada saat (u) Proteksi atas properti dan seseorang f) Biaya pemakaian telepon darurat 1 2 5
metode cashless untuk rawat inap rumah sakit dengan kondisi yang mana saja yang terjadi paling akhir: (v) Kondisi kesehatan saat ini B3 Biaya pengobatan lanjutan di negara asal (jumlah total manfaat)

dijamin dalam polis. - Keberangkatan Anda dari rumah atau tempat kerja Anda di (w) Kondisi kerugian yang tidak ditanggung a) Biaya Medis saat rawat inap
b) Biaya rawat jalan /perawatan dan
Layanan evakuasi darurat dan repatriasi (pemulangan jenasah). Indonesia untuk melakukan perjalanan ke check-point (x) Setiap klaim yang timbul saat anda mengambil bagian dalam: pengobatan spesialis yang diberikan oleh
21 21 21
Imigrasi untuk perjalanan Anda; atau - Pekerjaan manual; Praktisi Medis
Perlu Anda Ketahui: - 3 (tiga) jam sebelum jadwal keberangkatan Anda dengan c) Pengobatan atau layanan yang diberikan
- Pekerjaan misionaris dan perjalanan terkaitnya;
1. Polis ini hanya tersedia untuk anda, jika Anda: transportasi yang ditanggung dari Indonesia; atau
oleh petugas kesehatan
- Pekerjaan kemanusiaan dan perjalanan terkaitnya; atau B4 Biaya Perawatan Gigi di Luar Negeri
(a) Penduduk tetap yang tinggal atau berkerja di Indonesia; - tanggal dan waktu efektif polis Anda. - Tindakan yang disengaja, berbahaya, ceroboh atau melawan yang darurat Termasuk di dalam Bagian Limit B1

(b) Memegang dokumen identifikasi Indonesia yang sah seperti dan berakhir saat mana saja yang lebih dahulu terjadi: hukum atau kriminal. C Pemulangan Jenazah atau Biaya pemakaman 2. Tipe Polis
di Luar Negeri Biaya aktual
KTP, KITAS, KITAP, Izin Kunjungan jangka panjang atau Izin (Beri tanda pada pilihan Anda)
- saat Anda tiba di rumah atau tempat kerja Anda setelah 6. Pembatasan negara tujuan perjalanan: Afghanistan, Kongo, Kuba, D Kepulangan Lebih awal 7 35 70 Individu Pasangan Keluarga
Pelajar; kembalinya Anda ke Indonesia; atau Iran, Irak, Liberia, Sudan, Suriah, dan negara-negara yang terkena E Gangguan perjalanan dan Kehilangan Transportasi Lanjutan
(c) Memulai dan mengakhiri perjalanan anda di Indonesia (untuk - 3 (tiga) jam setelah anda diizinkan untuk melewati sanksi ekonomi. E1 Gangguan perjalanan 3.5 7 15 3. Pilihan Plan Asuransi
pertanggungan perjalanan pulang pergi); check-point kedatangan imigrasi di Indonesia; atau 7. Premi sudah termasuk biaya administrasi, dan biaya komisi. E2 Kejadian khusus, Tidak
4 15
(Beri tanda pada pilihan Anda)
(d) Telah membayar penuh premi Anda; - tanggal berakhirnya polis Anda. Biaya polis akan ditambahkan pada premi.
kehilangan transportasi lanjutan ditanggung Worldwide Pacific & Schengen Greater Asia
F Penundaan Perjalanan 0.25 0.5 1 Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior Premier Deluxe Superior
(e) Telah membeli polis sebelum Anda meninggalkan Indonesia; (c) Sehubungan dengan bagian-bagian Polis lainnya, Untuk setiap periode 4 jam, maksimal hingga
Tidak ditanggung
(f) Anda paling tidak harus berusia 14 hari sejak kelahiran atau pertanggungan dimulai setelah tanggal dan waktu efektif polis 1.75 3.5 7
Schengen Basic
tidak lebih dari 84 tahun. Usia anak dibatasi 14 hari 17 tahun Anda dan Anda telah melewati check-point keberangkatan di G Perlindungan Bagasi
dan belum menikah. Usia anda ditentukan pada saat tanggal Indonesia untuk perjalanan Anda; dan berakhir saat mana saja
G1 Kerugian barang-barang bagasi pribadi 14 21 35 Periode perjalanan maksimum yang ditanggung untuk perjalanan single trip tidak
Sublimits yang berlaku boleh lebih dari 183 hari.
anda memulai perjalanan yang dinyatakan dalam Sertifikat yang lebih dahulu terjadi: seluruh item 4 4 4 4.
Asuransi Anda. Jika anda berusia 70 (tujuh puluh) tahun atau - Anda diizinkan untuk melewati check-point kedatangan Tidak
14 14
lebih tua, jumlah maksimal yang akan kami bayar untuk Bagian imigrasi di Indonesia; atau
komputer portable ditanggung

B & H akan berbeda dari hal lainnya yang dinyatakan dalam - tanggal berakhirnya polis Anda.
G2 Penundaan Bagasi 0.25 0.5 1

Tabel Manfaat untuk jenis plan yang anda beli. Semua manfaat 4. Pengembalian premi tidak diijinkan setelah polis diterbitkan.
Untuk setiap periode 4 jam, maksimal hingga
Dari (DD/MM/YYYY) Sampai (DD/MM/YYYY)
1.75 3.5 7
lainnya harus tetap sebesar 100%. 5. Pengecualian Umum G3 Penyalahgunaan Kartu kredit 10 15 20
2. Batas pertanggungan Anda: Kami tidak bertanggung jawab berdasarkan tiap Bagian untuk tiap G4 Kehilangan dokumen perjalanan 7 14 25 Tanggal kembali di Indonesia
(a) Jika Anda telah membeli asuransi individu untuk menanggung klaim yang timbul berdasarkan atau terkait dengan: G5 Kehilangan uang pribadi
Tidak
1.4 3
ditanggung
satu orang saja, batas yang dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi 5.
(a) Perang H Kecelakaan diri
IDR
Anda berlaku untuk satu tertanggung. (b) Bunuh diri atau menyakiti diri sendiri H1 Kematian akibat kecelakaan dan cacat tetap
(b) Jika Anda telah membeli asuransi pasangan untuk (c) Kewajiban bisnis, keuangan dan kontraktual a) Umur 14 hari sampai 17 Tahun IDR
menanggung dua tertanggung, batas yang dinyatakan dalam (d) Kontaminasi nuklir atau kimia i Kematian akibat kecelakaan 350 350 350
IDR
Sertifikat Asuransi berlaku untuk masing-masing tertanggung. (e) Peraturan pemerintah, intervensi dan proses pidana
ii Cacat Tetap 350 1.050 1.400
b) Umur 18 tahun sampai 69 Tahun 350 1.050 1.400
(c) Jika Anda telah membeli asuransi untuk keluarga yang (f) Kegiatan udara c) Umur 70 tahun dan lebih tua 280 420 700
menanggung anda, pasangan anda dan anak yang masih (g) Pengecualian aktivitas-aktifitas I Tanggung Jawab Pribadi 700 2.800 7.000
Premi 0 s.d. 249.999 IDR 26.000,-
bergantung, kami akan membayar: Premi 250.000 s.d. 999.999 IDR 29.000,-
(h) Pendakian Gunung, pendakian petualangan, wisata ketinggian J Biaya resiko sendiri atas mobil sewaan
Tidak Tidak
15 Premi 1.000.000 keatas IDR 32.000,-
- Untuk setiap tertanggung, dengan batas yang dinyatakan dan perjalanan
ditanggung ditanggung
Tidak Tidak
dalam Sertifikat Asuransi Anda. Biaya Pengembalian mobil sewaan ditanggung ditanggung
10 IDR