Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal wawancara :
Keterangan / Petunjuk pengisian
1. Setiap pertanyaan harus dijawab dengan jujur, karena menjawap pertanyaan
dibawah ini dengan jawaban yang benar adalah kejujuran itu sendiri.
2. Pertanyaan dijawab dengan memberikan tanda (X) pada pilihan jawaban / pada
tempat yang telah disediakan.
I. Karakteristik
1. Pekerjaan Orang tua :
a. Petani
b. Buruh
c. PNS
d. TNI / Polri
e. Wiraswasta
f. lainnya (sebutkan...................................)
2. Penghasilan Orang tua per bulan:
a. < Rp. 5.000.000.-
b. Rp. 5.000.000 Rp10.000.000,-
c. >Rp. 10.000.000,-
3. Riwayat keluarga menderita kanker payudara:
a. Ada (sebutkan...................................)
b. tidak ada
II. Pengetahuan
a. TV
b. Radio
c. Majalah / koran
d. Leaflet
e. Internet / jejaring sosial/bbm
III. Sikap
1. Sebagai seorang wanita yang masih seusia remaja, kita harus waspada terhadap
bahaya kanker payudara.
a. Setuju
b. Tidak setuju
2. Remaja harus selalu peduli dengan kesehatan tubuhnya, terutama kesehatan
alat-alat reproduksinya (dalam hal ini khususnya payudara).
a. Setuju
b. Tidak setuju
3. Remaja harus sering mengupdate informasi-informasi mengenai perkembangan
kesehatan, pencegahan dan pengobatannya.
a. Setuju
b. Tidak setuju
4. Dalam pelaksanaan SADARI dapat dibantu oleh orang lain untuk memeriksa
payudara kita.
a. Setuju
b. Tidak setuju
5. SADARI sebaiknya dilakukan sendiri, sehabis mandi dan di depan kaca.
a. Setuju
b. Tidak setuju
6. Kita yang paling tahu dan dapat merasakan perubahan yang terjadi terhadap
tubuh kita (dalam hal ini payudara).
a. Setuju
b. Tidak setuju
7. SADARI harus dilakukan setiap bulan dan secara kontinyu.
a. Setuju
b. Tidak setuju
8. Sebaiknya memperoleh informasi mengenai SADARI, teknis pelaksanaan
SADARI langsung dari petugas kesehatan ataupun leaflet yang dibagikan oleh
dinas/lembaga kesehatan.
a. Setuju
b. Tidak setuju
9. Manfaat dari SADARI adalah dapat mendeteksi kanker payudara sedini
mungkin sebelum sampai pada stadium lanjut.
a. Setuju
b. Tidak setuju
10. Keluarga adalah pusat informasi pertama dalam menjaga kesehatan sehingga
dari keluarga kita dapat memperoleh perilaku yang dapat pencegahan penyakit.
a. Setuju
b. Tidak setuju
11. Jika seorang teman kita telah melakukan SADARI, kita juga dapat meniru
perilakunya dengan ikut melakukan SADARI tiap bulannya.
a. Setuju
b. Tidak setuju
IV. TINDAKAN
Tindakan Secara Umum
1. Apakah ada diantara keluarga atau kerabat dekat saudari yang telah melakukan
SADARI sebelumnya?
a. Ya, ada
b. Tidak ada
2. Apakah saudari pernah melakukan SADARI?
a. Pernah
b. Belum pernah (berhenti disini)
3. Jika pernah sudah berapa kali saudari melakukan SADARI?
a. 1 - 5 kali
b. > 5 kali
4. Mengapa saudari mau melakukan SADARI?
a. Takut akan terkena kanker payudara
b. Niat untuk melakukan SADARI selain cara peduli kesehatan juga upaya
deteksi dini kanker payudara.
5. Jika saudari telah melakukan SADARI, apakah saudari rutin melakukannya
setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
6. Jika saudari telah melakukan SADARI, apakah teknis pelaksanaan SADARI
yang saudari lakukan sudah benar?
a. Ya sudah
b. Belum tahu
7. Bagaimanakah urutan teknis pelaksanaan SADARI yang telah saudari lakukan?
a. Terlebih dahulu mengamati apakah ada perubahan bentuk dari payudara di
depan cermin,memijat puting payudara apakah mengeluarkan cairan atau
darah, lalu berbaring mulai memeriksa benjolan di payudara dengan meraba
payudara dengan gerakan melingkar lalu dengan gerakan lurus dari arah luar
ke dalam payudara.
b. Pertama berbaring mulai memeriksa benjolan di payudara dengan meraba
payudara dengan gerakan melingkar lalu dengan gerakan lurus dari arah luar
ke dalam payudara.Lalu memijat puting payudara apakah mengeluarkan
cairan atau darah kemudian amati apakah ada perubahan bentuk dari kedua
payudara.
8. Apakah saudari juga mengajak/ mendorong serta teman saudari untuk
melakukan SADARI rutin setiap bulannya juga?
a. Ya
b. Tidak