BADAN KEMITRAAN PUSKESMAS KOMBAPARI (BK-PUSKOM) ANDA MALUNDUNG

KECAMATAN KATALA HAMU LINGU

Sekretariat : Posyandu Ori Angu Desa Kombapari

BERITA ACARA
PEMBERIAN SUMBANGAN SPONTANITAS UNTUK BADAN KEMITRAAN PUSKESMAS
KOMBAPARI (BK-PUSKOM) ANDA MALUNDUNG DAN RUMAH TUNGGU UMA LURI
SAAT KEGIATAN SOSIALISASI DI DESA KOMBAPARI
Tanggal 30 Maret 2015

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa telah dilaksanakan kegiatan sosialisasi
Badan Kemitraan Puskesmas Kombapari Anda malundung dan Rumah Tunggu Uma Luri di
Desa Kombapari, Adapun hasil sosialisasi tersebut mendapat tanggapan dan dukungan yang
yang positif dari Pemerintah Desa Kombapari dan Masyarakat Desa Kombapari demi
Keberlanjutan kepengurusan Badan Kemitraan Puskesmas Kombapari Anda Malundung dan
Rumah Tunggu Uma Luri. Adapun bentuk Partisipasi, Dukungan dan Kesepakatan saat
kegiatan sosialisasi, sebagai berikut:

1. Bentuk Partisipasi Dan Dukungan Secara Spontanitas

No Nama Jenis Jumlah
Sumbangan
1 Dana APBDES Uang Rp. 177.000
2 Aparat Desa Uang Rp. 600.000
3 Dana ADD Uang Rp. 2.500.000
4 Masyarakat Beras 100 Kg
5 Bpk. Yunus landupari Buku 12 Buah
6 Bpk. Ndilu Hamba Banju Gedek Kulit 4 Lembar
Kayu 50 Batang
7 Bpk. Pdt. Yohanis U. Tunggu Djama Kursi 4 Buah
Uang Rp. 100.000
8 Bpk. M. L. L Tanggumara Uang Rp. 100.000
9 Bpk. K. Habaronja Uang Rp. 100.000
Bambu 5 batang
10 Puskesmas Kombapari Seng 20 Lembar
Kayu/Balok 20 batang
Paku 5 2 Kg
Paku 7 2 Kg
Paku 10 2 Kg
Paku Seng 2 Kg

2. Kesepakatan
o Untuk sumbangan dari dana ADD dan dari Aparat Desa akan dimasukan paling lambat
bulan Juni
o Untuk sumbangan berupa uang, kursi, Gedek dan lain-lain langsung diserahkan ke
sekrataria BK-Puskom Anda malundung atau ke Pengurus Rumah Tunggu Uma Luri

Demikian Berita Acara Ini dibuat, Atas dasar Musyawarah dan Kesepakatan Bersama tanpa
paksaan dari Pihak manapun.
 An. Masyarakat Desa Kombapari

Nama Jabatan TTD

Bpk. Ndilu Hamba Banju Kepala Desa Kombapari

Bpk. Yunus Landupari Sekretaris Desa Kombapari

Ibu Elisabet A. R. Praing KPMD

Bpk. Lapu Remi Kati Tokoh Masyarakat

Bpk. Pdt. Yohanis U.T. Djama Tokoh Agam

Disaksikan Oleh

Nama Jabatan TTD

Bpk. Agustinus Kandeku Sekcam Katala Hamu Lingu

Bpk. M. L. L. Tanggumara Kasie PMD

Bpk. Aprianus Ndamunamu Ketua BK-Puskom

Bpk. Merkurius Djawaray Wakil Ketua BK-Puskom

Bpk. Kristo L. Ngundju Nau Sekretaris BK-Puskom

Bpk. Agustinus Ndakularak Seksi Advokasi

Ibu. Yaku Danga Liawa Ketua Rumah Tunggu Uma Luri

Ibu Mince Day Ngana Anggota Rmh Tunggu Uma Luri

Bpk. Yohanes Ngala, A.Md.KL Sanitarian Puskesmas

Mengetahui
Camat Katala Hamu Lingu

Thomas Peka Rihi, S.Sos

NIP. 19700502 199803 1 012