SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH DESA/KELURAHAN KOTO RANAH

KECAMATAN KABUN KABUPATEN ROKAN HULU

PENETAPAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Koto Ranah, Kecamatan Kabun,
Kabupaten Rokan Hulu dengan memperhatikan berita acara kesepakatan pembentukan
Kelompok Tani Hutan tanggal 09 Februari 2018, dengan ini kami menetapkan kelompok tani
hutan:

“MAJU BERSAMA”

Desa Koto Ranah, Kecamatan Kabun, Kabupaten Rokan Hulu dengan susunan pengurus
dan keanggotaan, sebagaimana tersebut dalam lampiran surat pengesahan ini.

Demikian surat penetapan pembentukan kelompok tani hutan ini, agar diketahui oleh
kelompok tani hutan yang bersangkutan dan pihak-pihak yang terkait.

Tanggal 09 Februari 2018

Kepala desa koto ranah

SAFRIZAL

Tembusan yth:

1. Camat
2. Arsif
 Nomor :
Lampiran :
Perihal : Mohon Penetapan KTH

Kepada Yth,
Kepala Desa Koto Ranah
Di
Tempat

Dengan ini telah terbentuknya KTH Maju bersama pada tanggal 07 Februari
2018, bersama ini kami mohon kepada Bapak/Ibu untuk menetapkan KTH Maju
Bersama menjadi salah satu KTH yang ada di desa Koto Ranah.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu terlampir kami sampaikan:

1. Berita acara pembentukan KTH
2. Susunan pengurus KTH

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ketua KTH Maju Bersama Sekretaris KTH Maju Bersama

Usman Ali, S.Pd Toha Abdul Kohar, S.TP

Tembusan:

Penyuluh Kehutanan
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TANI HUTAN (KTH) MAJU BERSAMA

Pada hari ini Rabu tanggal tujuh bulan dua tahun dua ribu delapan belas (07,02,2018)
bertempat di Desa Koto Ranah, kami bertandatangan dibawah ini telah mengikuti pertemuan
dan musyawarah pembentukan Kelompok Tani Hutan, serta menyepakati beberapa hal sebagai
berikut:

1. Nama KTH : Maju Bersama

2. Desa/kelurahan : Koto Ranah
3. Kecamatan : Kabun
4. Kabupaten/kota : Rokan Hulu
5. Susunan pengurus
a. Ketua : Usman Ali, S.Pd
b. Sekretaris : Toha Abdul Kohar, S.TP
c. Bendahara : Jamarin

Demikian berita acara ini dibuat sebenar-benarnya sebagai dasar untuk penetapan
kelompok tani hutan oleh kepala desa atau kelurahan setempat.

No Nama Tanda tangan

1 Usman Ali S,Pd 1

2 Jamarin 2
3 Toha Abdul Kohar 3
4 Abizar 4
5 Sopian 5
6 Januardi 6
7 Rudi Ronal 7
8 Ardianto 8
9 Toni 9
10 Diki 10
11 Bambang 11
12 Eka 12
13 Luki 13
14 Akbar 14
15 M. Alfino 15
16 Jendri Noprizal 16
17 Andri Gunawan 17
18 Tamrin 18