SURAT KETERANGAN AUTHENTIC FEE

No. 001/JLS/VI/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
No. KTP : .

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Permohonan Pengajuan Kredit dapat cair
atas usaha dan upaya para intermediary, maka dengan ini saya menyatakan
memberi Authentic Fee sebesar 5% (Lima Persen) dari nilai kredit yang dicairkan
kepada:

1. N a m a : .
Alamat : Sesuai Copy KTP

2. N a m a : .
Alamat : Sesuai Copy KTP

Isi Authentic:
Fee atau komisi akan dibayarkan tunai kepada masing-masing yang
namanya tercantum di atas pada hari yang sama saat PENCAIRAN
KREDIT.
Surat Pernyataan Authentic Fee ini menerangkan bahwa yang
namanya tertera di atas sebagai Penerima Komisi, tidak
bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dikemudian hari yang
diakibatkan salah satu pihak Wan-prestasi (default);
Pihak Peminjamn dan Pihak Pendana dalam Surat Perjanjian
Peminjaman Dana setuju dan sepakat membebaskan Penerima
Komisi dari segala tuntutan hukum perdata maupun pidana
dikemudian hari
Surat Pernyataan Authentic Fee ini akan gugur dengan sendirinya
apabila proses Perjanjian Peminjaman Dana yang dilakukan melalui
yang namanya tersebut di atas tidak terlaksana

Demikian Surat Pernyataan Authentic Fee ini kami buat dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta bertanggung jawab secara hukum.

Jakarta, . 2010

Yang Membuat Surat Pernyataan Yang Menerima

Authentic Fee
Authentic Fee

(..) (.)

(.)