(J.K.R. 4-Pin.

1/83)

KERAJAAN MALAYSIA

PERMINTAAN KEPADA JABATAN KERJA RAYA

UNTUK MELAKSANAKAN KERJA
Tandatangan No. Bangunan
Nama Alamat
Pegawai yang bertanggung- Jawatan
jawab atau penghuni yang Pejabat
membuat permintaan
PENDAFTARAN OLEH J.K.R.

Bil. Pend.
Tarikh Tarikh

Bil. Butir-butir Kerja Tempat letak Catatan oleh J.K.R.

 2

A. Saya memperakui bahawa kerja ini (dianggarkan bernilai Tanggungan dicatatkan:

RM ) adalah berpatutan untuk dicajkan kepada Vot
No.

Pegawai Yang Bertanggung- Tandatangan Kerani Kewangan

jawab Nama
Jawatan
Tarikh Pejabat CATATAN J.K.R.

B. Kepada Kontraktor,

Nama
Alamat

Sila laksanakan kerja yang tersebut di atas dengan segera

mengikut syarat-syarat berikut:

1. Kerja ini hendaklah dimulakan dalam masa 1 minggu

minggu dari tarikh permintaan ini dan hendaklah
disiapkan sebelum
Sekiranya kontraktor gagal untuk memulakan atau
menyiapkan kerja ini dalam tempoh masa yang
ditetapkan tanpa alasan-alasan yang munasabah, kerja
ini akan ditarik balik dan diserahkan kepada orang lain
untuk menyiapkannya, serta tindakan tatatertib akan
diambil terhadap pendaftaran kontraktor.

2. Kontraktor hendaklah bertanggungjawab dan me-

nanggung rugi Kerajaan dari sebarang tuntutan ber-
hubung dengan pampasan pekerja dan tanggungan awam,
dan kontraktor adalah dikehendaki mengambil insuran
yang sewajarnya untuk melindungi tanggungannya
dalam perkara ini.

3. Keseluruhan kerja ini akan diukur semula setelah siap

dilaksanakan dan jumlah pembayaran akan dilaras
dengan sewajarnya.

4. Segala keputusan Jurutera Kerja yang berkuasa berkenaan

dengan kadar kemajuan, mutu kerja dan bahan-bahan
adalah muktamad

Jurutera Daerah J.K.R./ Tandatangan

Pengarah J.K.R.
Nama

Tarikh Cop
 3

C. Saya bersetuju untuk

melaksanakan kerja ini mengikut syarat-syarat di atas dengan
penuh ketekunan dan mengikut kaedah-kaedah pertukangan
yang bermutu serta menggunakan bahan-bahan yang diluluskan
oleh Jurutera Kerja.

Tarikh Tandatangan Kontraktor

D. Saya mengaku telah menyiapkan keseluruhan kerja ini dengan

sempurna dan mengembalikan borang permintaan ini untuk
pemeriksaan dan pembayaran.

Tarikh Tandatangan Kontraktor

E. Penerimaan kembali borang permintaan ini diakui.

Pegawai Yang Bertanggung- Tandatangan

jawab Nama
Tarikh Jawatan

F. Saya memperakui bahawa keseluruhan kerja yang dibutirkan di

dalam permintaan ini telah diperiksa dan didapati siap di-
laksanakan dengan sempurna dan memuaskan, dan dengan ini
menyokong pembayaran terakhir berjumlah RM

Pegawai Rendah Yang Ber- Tandatangan

tanggungjawab Nama
Tarikh Jawatan

G. Saya meluluskan pembayaran berjumlah Ringgit Malaysia

dan sen (RM ) sahaja.

Jurutera Daerah J.K.R./ Tandatangan

Pengarah J.K.R.
Nama

Tarikh Cop
 4

BUTIR-BUTIR
(Untuk diisi, ditandatangani dan diberi tarikh oleh Pegawai J.K.R. yang berkenaan)

Rujukan Bilangan dan

Bil Keterangan Kerja Jadual Amaun
Dimensi Unit Kuantiti Kadar
atau bahan-bahan Kadar RM
Harga Bil P L D

1 Kehendak Permulaan & Syarat Am.

a Papantanda mengawal lalulintas.
b Polisi Insuran Tanggungan Awam
c Polisi Insuran Pampasan Pekerja
d Akta Keselamatan Sosial pekerja
1969 (Perkeso)
e Bon Perlaksanaan dalam bentuk
Gerenti Bank/Gerenti Insuran atau
Wang Jaminan Perlaksanaan
f Menyediakan 2(dua) salinan
laporan bergambar bersaiz A4.

(All Quantities Are Provisional)

2 Testing

Imported Earth
3 Form and compact embankment or other
area of fill from imported suitable material

Pavement
4 Preparation and formation of subgrade
(for new road only).

5 Supply, spread and compact approved

crushed run to compact thickness of
100mm all in accordance with
specification or as directed by S.O.

6 Extra over due to double handling in

item 3.16

7 Supply and lay approved crusher run to

top up existing crusher run as directed
by S.O. for every 25mm thickness
increase.

8 Extra over due to double handling in

item 3.18

Bituminous Road Course

9 Supply and apply prime coat, unformly
to surface of road base including
cleaning od surface of road prior to
application all as per specification or as
directed by S.O. (Hot rolled)

JUMLAH DIBAWA KE HADAPAN

 5

BUTIR-BUTIR
(Untuk diisi, ditandatangani dan diberi tarikh oleh Pegawai J.K.R. yang berkenaan)
Rujukan Bilangan dan
Bil Keterangan Kerja Jadual Amaun
Dimensi Unit Kuantiti Kadar
atau bahan-bahan Kadar RM
Harga Bil P L D
JUMLAH DARI MUKA HADAPAN 0.00

10 Supply and lay compact Bituminous

Macadam binder course to a compacted
thickness of 75mm all accordance with
the specification or as directed by S.O.
(Hot rolled)

11 Extra over due to double handling in

item 3.22

Reinforced Concrete Pipe Culvert

12 Supply, deliver and lay reinforced

concrete pipes standards (1.52m) (rate
inclusive of excavation, bedding material,
haunching, backfill and compaction). For
class X Reinforced Concrete Pipe Culvert
as specified:

a 1,200mm diameter

b 600mm diameter

13 Contruction of headwall, wingwall,

aprons and protection works for
reinforced concrete pipe culvert as
specified:

a 1,200mm diameter

b 600mm diameter

14 Cut down and clear away from site, trees

within road reserve including grubbing up
roots and filling up holes with suitable
material:-
- diameter not exceeding 600mm
- diameter exceeding 600mm

JUMLAH KESELURUHAN 0.00