Kepada Yth:

Ketua MTKI
Di
JAKARTA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : ASIH DWI ASTUTI
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan : D3 AKBID ESTU UTOMO BOYOLALI
Tahun Lulus : 2005
Alamat Lengkap :
No.Tlp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Tanda Regristrasi (STR),
bersamaan ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
sebagai berikut :
- Foto kopi ijasah diligalisir (1 lembar)
- Foto kopi Surat Ijin Bidan (1 lembar)
- Pas foto berwarna 4 x 6 (3 lembar)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Boyolali, 14 November 2011

ttd

(ASIH DWI ASTUTI)

Syarat pendaftaran dimasukan dalam 2 stopmap berwarna coklat, setiap stopmap berisi :

1. Foto copy Ijazah dan Transkrip dilegalisir 1 lembar

2. Foto copy SIB (SIB + Registrasi + Sertifikat Uji Kompetensi + Bukti lapor)
3. Pas foto berwarna 4 x 6 = 6 lembar (Memakai baju IBI dengan Background warna
merah)

Paling lambat Tgl. 17 Desember 2011 ke Bu Dwi Anita S.ST, M.Kes.

nb : Ditambahkan surat permohonan STR, ditujukan untuk Ketua Majelis Tenaga Kesehatan
Indonesia di Jakarta.