A.

Anatomi Fisiologi Darah

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian, bagian cair yang disebut
plasma dan bagian padat yang disebut sel-sel darah. (Pearce Evelyn, 2008 : 133).
Sel-sel darah, ada tiga macam yaitu :
a. Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti, ukurannya kira-
kira 8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3.. Fungsi
dari eritrosit adalah mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan
melalui paru-paru. Eristrosit di buat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang
kemudian akan beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati.
Eritrosit berwarna kuning kemerahan karena didalamnya mengandung suatu zat
yang disebut hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya
banyak mengandung O2.

Gambar 1. Sel Darah Merah

Hemoglobin adalah protein yang terdapat pada sel darah merah. Berfungsi
sebagai pengangkut oksigen dari Paru-Paru dan dalam peredaran darah untuk
dibawa ke jaringan dan membawa karbon dioksida dari jaringan tubuh ke Paru-
Paru. Hemoglobin mengandung kira-kira 95% Besi ( Fe ) dan berfungsi
membawa oksigen dengan cara mengikat oksigen menjadi Oksihemoglobin dan
diedarkan keseluruh tubuh untuk kebutuhan metabolisme. Disamping Oksigen,
hemoglobin juga membawa Karbondioksida dan dengan Karbon monooksida
 membentuk ikatan Karbon Monoksihemoglobin (HbCO), juga berperan dalam
keseimbangan ph darah
Sintesis hemoglobin terjadi selama proses Eritropoisis, pematangan sel
darah merah akan mempengaruhi fungsi hemoglobin. Proses pembentukan sel
darah merah ( Eritropoeisis ) pada orang dewasa terjadi di sumsum tulang
seperti pada tulang tengkorak, vertebra, pelvis, sternum, iga, dan epifis tulang-
tulang panjang. Pada usia 0-3 bulan intrauterine terjadi pada yolk sac, pada usia
3-6 bulan intrauterine terjadi pada hati dan limpa. Dalam proses pembentukan
sel darah merah membutuhkan bahan zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin
B6 ( piridoksin ), protein dan faktor lain. Kekurangan salah satu unsur diatas
akan mengakibatkan penurunan produksi sel darah sehingga mengakibatkan
Anemia yang ditandai dengan Kadar hemoglobin yang rendah/kurang dari
normal.

b. Leukosit (sel darah putih)

Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan
perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel
sehingga dapat dibedakan berdasar inti sel. Leukosit berwarna bening (tidak
berwarna), banyaknya kira-kira 4.000-11.000/mm3.
Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh, yaitu membunuh dan memakan
bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam tubuh jaringan RES (Retikulo
Endotel Sistem). Fungsi yang lain yaitu sebagai pengangkut, dimana leukosit
mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa ke
pembuluh darah. Sel leukosit selain didalam pembuluh darah juga terdapat di
seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan karena
kemasukan kuman atau infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah akan
meningkat.
 Gambar 2. Jenis Jenis Leukosit
c. Plasma darah
Bagian darah encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir
90% plasma darah terdiri dari :
a. Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.
b. Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang
berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik).
c. Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan
juga menimbulkn tekanan osmotik untuk memelihara keseimbangan cairan
dalam tubuh.
d. Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin).
e. Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.
(Pearce Evelyn, 2008 : 121-167)

A. Konsep Dasar Keperawatan

1. Definisi
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa
hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen
bagi jaringan tubuh (Handayani dan Haribowo, 2008).
Anemia adalah keadaan rendahnya jumlah sel darah merah dan kadar Hb atau
hematokrit dibawah normal. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan
merupakan pencerminan keadaan sutu penyakitatau gangguan fungsi tubuh.
(Smeltzer, 2002:935 ) .
 Anemia adalah suatu kondisi dimana kadar Hb dan/atau hitung eritrosit lebih
rendah dari harga normal. Dikatakan sebagai anemia bila Hb < 14 g/dl danHt <
41 % pada pria atau Hb < 12 g/dl dan Ht <37 % pada wanita. (Arif Mansjoer,dkk.
2001)
Anemia adalah berkurangnya jumlah eritrosit serta jumlah
hemoglobindalam 1mm3 darah atau berkurangnya volume sel yang dipadatkan
(packed redcells volume) dalam 100 ml darah. (Ngastiyah, 1997)
Dari definisi diatas dapat disimpulkan anemia adalah suatu kondisi dimana
kadar eritrosit dan Hb kurang dibawah normal, dimana Hb < 14 g/dl pada pria
dan Hb < 12 g/dl pada wanita yang juga disertai dari penurunan hematokrit.

2. Epidemiologi
Prevalensi anemia di Indonesia cukup tinggi. Menurut data yang dikeluarkan
Depkes RI, pada kelompok usia balita prevalensi anemia gizi besi pada tahun
2001 adalah 47,0%, kelompok wanita usia subur 26,4%, sedangkan pada ibu
hamil 40,1%. Data WHO tidak kalah fantastis: hampir 30% total penduduk dunia
diperkirakan menderita anemia.

3. Etiologi
Penyebab umum dari anemia disebabkan oleh perdarahan hebat antara lain sebagai
berikut: Akut (mendadak), kecelakaan pembedahan, persalinan, pecah pembuluh darah,
kronik (menahun), perdarahan hidung, wasir (homoroid), ulkus peptikum, kanker atau
polip di saluran pencernaan, tumor ginjal atau kandung kemih, dan perdarahan menstruasi
yang sangat banyak. Berkurangnya pembentukan sel darah merah bisa juga disebabkan
karena kekurangan nutrisi seperti zat besi, kekurangan vitamin B12, kekurangan asam
folat, kekurangan vitamin C (Barbara C. Long, 1996). Penyakit kronik, seperti gagal
ginjal, abses paru, bronkiektasis, empiema, dll.
Selain itu, Meningkatnya penghancuran sel darah merah antara lain pembesaran
limpa, kerusakan mekanik pada sel darah merah, reaksi autoimun terhadap sel darah
merah, hemoglobinuria nokturnal paroksismal, sferositosis herediter,elliptositosis
herediter, kekurangan G6PD, penyakit sel sabit, penyakit hemoglobin C, penyakit
hemoglobin S-C, penyakit hemoglobin E dan Thalasemia.
4. Patofisiologi
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sum-sum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sum-sum tulang
dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, tumor , atau kebanyakan
akibat penyebab yang tidak diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui
perdarahan atau hemolisis (destruksi) pada kasus yang disebut terakhir, masalah
dapat akibat efek sel darah merah yang tidak sesuai dengan ketahanan seldarah
merah normal atau akibat beberapa faktor diluar sel darah merah yang
menyebabkan destruksi sel darah merah.
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sistem fagositik atau
dalam sistem retikuloendotelial terutama dalam hati dan limpa. Sebagai hasil
samping proses ini bilirubin yang sedang terbentuk dalam fagosit akan
masuk dalam aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis)
segera direpleksikan dengan meningkatkan bilirubin plasma (konsentrasi
normalnya 1mg/dl atau kurang ; kadar 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada
sclera.
Anemia merupakan penyakit kurang darah yang ditandai rendah nyakadar
hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit). Fungsi darah adalah membawa
makanan dan oksigen ke seluruh organ tubuh. Jika suplai ini kurang, maka
asupan oksigen pun akan kurang. Akibatnya dapat menghambat kerja organ-
organ penting (Sjaifoellah, 1998). Penurunan aktivitas organ dapat terjadi dan bisa
menimbulkan gangguan dalam pemenuhan nutrisi. Dapat juga menimbulkan
gangguan dalam eleminasi defekasi karena penurunan motilitas traktus
gastrointestinal. Dalam kondisi tersebut dapat menyebabkan kelemahan umum,
kelelahan dan intoleransi terhadap aktifitas. Hb yang berfungsi sebagai proteksi
sekunder tubuh jika menurun dapat meningkatkan risiko mudahnya terjangkit
infeksi. Jika saturasi O2 yang ada dalam tubuh < 40% tubuh akan
mengkonpensasi dengan meningkatkan pernapasan sehingga memungkinkan
timbulnya Hiperventilasi.
 Pathway
Terlampir

5. Klasifikasi
1. Klasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel
a. Anemia mikrositik : penyebab utamanya yaitu defisiensi besi dan talasemia
(gangguan Hb).
b. Anemia normositik : contohnya yaitu anemia akibat penyakit kronis seperti
gangguan ginjal.
c. Anemia makrositik : penyebab utama yaitu anemia pernisiosa, anemia
akibat konsumsi alcohol, dan anemia megaloblastik. (wikipedia, 2014)
2. Klasifikasi Anemia Akibat Gangguan Eritropoiesis
a. Anemia Defisiensi Besi
Tidak cukupnya suplai besi mengakibatkan defek pada sintesis Hb,
mengakibatkan timbulnya sel darah merah yang hipokrom dan mikrositer.
b. Anemia Megaloblastik
Defisiensi folat atau vitamin B12 mengakibatkan gangguan pada sintesis
timidin dan defek pada replikasi DNA, efek yang timbul adalah pembesaran
prekursor sel darah (megaloblas) di sumsum tulang, hematopoiesis yang
tidak efektif, dan pansitopenia.
c. Anemia Aplastik
Sumsum tulang gagal memproduksi sel darah akibat hiposelularitas.
Hiposelularitas ini dapat terjadi akibat paparan racun, radiasi, reaksi
terhadap obat atau virus, dan defek pada perbaikan DNA serta gen.
d. Anemia Mieloptisik
Anemia yang terjadi akibat penggantian sumsum tulang oleh infiltrate sel-
sel tumor, kelainan granuloma, yang menyebabkan pelepasan eritroid pada
tahap awal. (Wikipedia,2014)
 Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)
DERAJAT WHO NCI

Derajat 0 (nilai normal) >11.0 g/dL Perempuan 12.0 - 16.0 g/dL

Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan) 9.5 - 10.9 g/dL 10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang) 8.0 - 9.4 g/dL 8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat) 6.5 - 7.9 g/dL 6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa) < 6.5 g/dL < 6.5 g/dL

6. Tanda dan Gejala

1. Kelopak Mata Pucat
Sangat mudah untuk mendeteksi anemia dengan melihat mata. Ketika
meregangkan kelopak mata dan memperhatikan bagian bawah mata. Pasti anda
akan melihat bahwa bagian dalam kelopak mata berwarna pucat.
2. Sering Kelelahan
Jika ada yang merasa lelah sepanjang waktu selama satu bulan atau lebih,
bisa jadi Anda memiliki jumlah sel darah merah yang rendah. Pasokan energi
tubuh sangat bergantung pada oksidasi dan sel darah merah Semakin rendah
sel darah merah, tingkat oksidasi dalam tubuh ikut berkurang.
3. Sering Mual.
Mereka yang menderita anemia seringkali mengalami gejala morning
sickness atau mual segera setelah mereka bangun dari tempat tidur.
4. Sakit kepala.
Orang yang mengalami anemia sering mengeluh sakit kepala secara terus-
menerus. Kekurangan darah merah membuat otak kekurangan oksigen. Hal ini
sering menyebabkan sakit kepala.
5. Ujung Jari Pucat
Ketika anda menekan ujung jari, daerah itu akan berubah jadi merah.
Tetapi, jika Anda mengalami anemia, ujung jari Anda akan menjadi putih atau
pucat.
 6. Sesak napas.
Jumlah darah yang rendah menurunkan tingkat oksigen dalam tubuh. Hal
ini membuat penderita anemia sering merasa sesak napas atau sering terengah-
engah ketika melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan.
7. Denyut Jantung
Tidak Teratur. Palpitasi adalah istilah medis untuk denyut jantung tidak
teratur, terlalu kuat atau memiliki kecepatan abnormal. Ketika tubuh
mengalami kekurangan oksigen, denyut jantung meningkat. Hal ini
menyebabkan jantung berdebar tidak teratur dan cepat.
8. Wajah Pucat.
Jika anda mengalami anemia, wajah anda akan terlihat pucat. Kulit juga
akan menjadi putih kekuningan.
9. Rambut rontok.
Rambut rontok bisa menjadi gejala anemia. Ketika kulit kepala tidak
mendapatkan makanan yang cukup dari tubuh, anda akan mengalami penipisan
rambut dengan cepat.
10. Menurunnya Kekebalan Tubuh.
Ketika tubuh Anda memiliki energi yang sangat sedikit, kekebalan atau
kemampuan tubuh untuk melawan penyakit ikut menurun. Anda akan mudah
jatuh sakit atau kelelahan. (Wahyudi, 2013)

7. Pemeriksaan Fisik
1. Kedaan umum : terlihat lemah, pucat.
2. Kepala dan rambut : bentuk kepala bulat, simetris, kulit kepala bersih/kotor,
tidak terdapat luka, ketombe atau tidak berkutu, rambut kering.
3. Pemeriksaan mata : pada anemia pernisiosa atau anemia hemolitika, sklera
ikterik.
4. Pemeriksaan jantung : takikardi, dispneu, orthopneu, dispneu saat latihan,
kemudian bisa terjadi pembesaran jantung, pembesaran hati dan edema perifer.
5. Pemeriksaan neurologis : parastesia perifer, ataksia, gangguan koordinasi, dan
kejang.
 6. Pengkajian gastrointestinal : bisa mual, muntah, diare, anoreksia, dan glositis.
7. Ekstermitas : kulit pucat, kapilary refill lebih dari 3 detik.

8. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Pada pemeriksaan laboratorium ditemui :
a. Jumlah Hb lebih rendah dari normal ( 12 14 g/dl ).
b. Kadar Ht menurun ( normal 37% - 41% ).
c. Peningkatan bilirubin total ( pada anemia hemolitik ).
d. Terlihat retikulositosis dan sferositosis pada apusan darah tepi.
e. Terdapat pansitopenia, sumsum tulang kosong diganti lemak ( pada anemia
aplastik ).

9. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Farmakologi
Terapi untuk anemia bisa dilakukan dengan transfusi darah, transfusi RBC
untuk geriatri, pemberian oral atau parenteral vitamin B12,induksi asam folat
(menginduksi remisi eksogen hematologi). Pemberian parenteral asam folat
jarang diperlukan , karena asam folat oral diserap dengan baik bahkan pada
pasien dengan sindrom malabsorpsi . Dosis 1 mg asam folat oral setiap hari
sudah cukup untuk memulihkan anemia megaloblastik , memulihkan kadar
folat serum normal (Katzung, 2009).
Anemia defisiensi Fe diatasi dengan makanan yang memadai, pemberian
tablet tambah darah (Sulfas Ferosus) beberapa merk dagang untuk mengobati
anemia antara lain: neurobion, sangobion yang dapat didapatkan di apotek
terdekat.
Anemia megaloblastik dapat disebabkan oleh defisiensi vitamin B12,
untuk mengatasinya dapat dilakukan dengan pengobatan menggunakan asupan
Vitamin B12 100 mcg/hari.
b. Penatalaksanaan Non-Farmakologi
Pasien Anemia hendaknya melakukan terapi non farmakologi untuk
membantu penyembuhan, yaitu dengan cara sebagai berikut:
 Beristirahat yang cukup, Mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan,
konsumsi Susu
Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti sayuran, daging,
ikan dan unggas.

10. Komplikasi
Anemia menyebabkan daya tahan tubuh berkurang. Akibatnya, penderita
anemia akan mudah terkena infeksi. Gampang batuk-pilek, gampang flu, atau
gampang terkena infeksi saluran napas, jantung jugamenjadi gampang lelah,
karena harus memompa darah lebih kuat. Pada kasus ibu hamil dengan anemia,
jika lambat ditangani dan berkelanjutan dapat menyebabkan kematian, dan
berisiko bagi janin. Selain bayi lahir dengan berat badan rendah, anemia bisa
juga mengganggu perkembangan organ-organ tubuh, termasuk otak. Anemia
berat, gagal jantung kongesti dapat terjadi karena otot jantung yang anoksik
tidak dapat beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang meningkat. Selain itu
dispnea, nafas pendek dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani
merupakan manifestasi berkurangnya pengurangan oksigen(Price &Wilson,
2006)

11. Prognosis
Pada anemia apapun, penyebab anemia, keparahannya, dan kecepatan
perkembangannya menentukan hasilnya. Usia pasien dan adanya penyakit
penyerta seperti jantung, paru-paru, ginjal, atau penyakit hati juga dapat secara
signifikan mempengaruhi hasil. Hasil dari anemia akibat kehilangan darah
tergantung pada sumber perdarahan, tingkat keparahan kerugian, dan respon
terhadap pengobatan. Jika sumber perdarahan diidentifikasi dan dikoreksi,
anemia akut akibat kehilangan darah masif dapat berhasil diobati dengan
transfusi darah. Anemia kronis akibat kehilangan darah kecil tapi terus-menerus,
seperti pada perdarahan gastrointestinal, merespon koreksi pendarahan
tanpa perlu transfusi jika sumber perdarahan diidentifikasi sebelum kehilangan
darah yang signifikan.
 Anemia yang disebabkan oleh kekurangan makanan biasanya dapat
diperbaiki dengan terapi penggantian, dan perbaikan dapat dilihat dalam
beberapa minggu atau bulan. Gejala neuropsikiatri disebabkan oleh anemia
pernisiosa bisa memakan waktu hingga satu tahun atau lebih menunjukkan
peningkatan. Gejala -gejala mungkin tidak menyelesaikan sepenuhnya, tetapi
dengan perawatan berkelanjutan mereka biasanya tidak berkembang. Individu
dengan seumur hidup, anemia herediter yang parah (misalnya, anemia sel sabit,
talasemia) memiliki harapan hidup dipersingkat. Tanpa transplantasi sumsum
tulang, bentuk parah dari anemia ini sering mengakibatkan kematian pada
dekade kedua atau ketiga kehidupan (Conrad).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Mengkaji identitas pasien yang meliputi nama, usia, jenis kelamin, status
pernikahan, agama, dan pekerjaan alamat.
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Meliputi penyakit yang diderita atau hal yang dirasakan oleh klien saat
masuk rumah sakit atau saat pengkajian, sperti kelelahan, pusing dan pucat.
Riwayat Kesehatan Sekarang
Penyakit yang diderita oleh klien saat masuk rumah sakit, seperti kelemahan,
nyeri kepala, lesu.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita oleh klien sebelumnya
seperti mengalami perdarahan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi riwayat penyakit yang pernah diderita oleh angggota keluarga klien.

c. Pola fungsi kesehatan

a. Pola Persepsi Kesehatan
 Biasanya pasien yang menderita anemia tidak menyadari penyakitnya ini
karena gejala yang terlihat seperti kelelahan, kelemahan, keletihan sehingga
mereka mengganggap bahwa itu penyakit biasa saja.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Biasanya pada penderita penurunan masukan diet, masukan diet protein
hewani rendah/masukan produk sereal tinggi . Nyeri mulut atau lidah,
kesulitan menelan (ulkus pada faring). Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia.
c. Pola eliminasi
Biasanya pada penderita anemia mengalami hematemesis, feses dengan
darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan haluaran urine.
d. Pola latihan /aktivitas
Biasanya pasien yang menderita anemia mengalami keletihan, kelemahan,
malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan semangat untuk
bekerja.
e. Pola istirahat tidur Pasien
Biasanya pasien yang menderita anemia akan sering mengantuk karena
kelelahan dan keletihan yang dirasakannya.
f. Pola persepsi kognitif
Biasanya pada penderita anemia ditemukan mengalami insomnia,
penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata.
g. Pola persepsi diri
Biasanya pasien yang menderita anemia tidak mengalami gangguan
persepsidan konsep diri hanya saja mereka lebih sering menyendiri untuk
beristirahat
h. Pola Koping dan toleransi stress .
Biasanya pasien yang menderita anemia akan sering gelisah dan lemas.
i. Pola peran hubungan
Biasanya pasien penderita anemia mengalami gangguan dalam berhubungan
dengan keluarga maupun masyarakat karena pasien akan cenderung lebih
sering beristirahat.
j. Pola reproduksi seksual
 Biasanya pada pasien anemia ditemukan mengalami perubahan aliran
menstruasi, misalnya menoragia atau amenore, hilang libido (pria dan wanit)
Impote.
k. Pola keyakinan
Biasanya pasien yang menderita anemia tidak mengalam gangguan pada
ibadahnya karena tidak ada organ tubuhnya yang rusak atau tidak berfungsi
hanya saja penderita mengalami kelemahan dan keletihan.

d. Pemeriksaan fisik
1. Kedaan umum : terlihat lemah, pucat.
2. Kepala dan rambut : bentuk kepala bulat, simetris, kulit kepala bersih/kotor,
tidak terdapat luka, ketombe atau tidak berkutu, rambut kering.
3. Pemeriksaan mata : pada anemia pernisiosa atau anemia hemolitika, sklera
ikterik.
4. Pemeriksaan jantung : takikardi, dispneu, orthopneu, dispneu saat latihan,
kemudian bisa terjadi pembesaran jantung, pembesaran hati dan edema
perifer.
5. Pemeriksaan neurologis : parastesia perifer, ataksia, gangguan koordinasi,
dan kejang.
6. Pengkajian gastrointestinal : bisa mual, muntah, diare, anoreksia, dan
glositis.
7. Ekstermitas : kulit pucat, kapilary refill lebih dari 3 detik.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia.
3. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb).
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
5. PK: Anemia
 3. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan perfusi Setelah diberikan asuhan 1. Pantau TD, catat adanya hipertensi 1. Normalnya autoregulasi
jaringan berhubungan keperawatan selama ... x ... sistolik secara terus menerus dan mempertahankan aliran darah otak
dengan penurunan jam, diharapkan pasien dapat tekanan nadi yang semakin berat. yang konstan pada saat ada fluktuasi
suplai oksigen mencapai atau 2. Pantau frekuensi jantung, catat TD sistemik. Kehilangan autoregulasi
mempertahankan tingkat adanya Bradikardi, Tacikardia atau dapat mengikuti kerusakan kerusakan
umum sadar penuh,bebas dari bentuk Disritmia lainnya. vaskularisasi serebral lokal/menyebar.
gejala atau komplikasi 3. Pantau pernapasan meliputi pola 2. Perubahan pada ritme (paling sering
neurologis merugikan dengan dan iramanya. Bradikardi) dan Disritmia dapat timbul
kriteria hasil : 4. Catat status neurologis dengan yang mencerminkan adanya
Pasien dapat teratur dan bandingkan dengan depresi/trauma pada batang otak pada
menunjukkan tanda-tanda keadaan normalnya. pasien yang tidak memiliki kelainan
vital stabil 5. Berikan obat anti hipertensif misal jantung sebelumnya.
diazoksida (hiperstat) dan 3. Napas yang tidak teratur dapat
hidralazin (apresolin). menunjukkan lokasi adanya gangguan
serebral dan memerlukan intervensi
yang lebih lanjut.
4. Pengkajian kecenderungan adanya
perubahan tingkat kesadaran adalah
sangat berguna dalam menentukan
lokasi penyebaran/luasnya dan
perkembangan dari kerusakan serebral.
5. Ketidakektif dalam menurunkan
tekanan darah untuk mencegah krisis
hipertensif yang dapat dihubungkan
dengan intoksifikasi PCP.

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji terhadap malnutrisi dengan 1. Memberikan pengukuran obyektif
nutrisi kurang dari keperawatan selama ....x.... mengukur tinggi dan berat badan, terhadap status nutrisi.
kebutuhan tubuh jam diharapkan kebutuhan usia, protein serum, 2. Memastikan kebutuhan terhadap
berhubungan dengan nutrisi terpenuhi dengan albumin,hemoglobin dan pengukuran pendidikan nutrisi, membantu
anoreksia kriteria hasil antropometri. intervensi individual.

Melaporkan peningkatan
2. Kaji riwayat diet termasuk makanan 3. Memberikan dasar dan arahan untuk
yang disukai dan tidak disukai serta intervensi.
nafsu makan
intoleransi makanan 4. Memudahkan perencanaan makanan.
Porsi makan habis
3. Kaji faktor-faktor yang 5. Mengetahui perkembangan BB
mempengaruhi masukan oral: 6. Meminimalkan keletihan yang dapat
kemampuan mengunyah, merasakan, menurunkan nafsu makan.
menelan. a. Menurunkan rangsang
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mencemaskan.
diet kalori tinggi. b. Membatasi isolasi sosial dan
5. Timbang BB sesuai kebutuhan meningkatakan nafsu makan.
 6. Kurangi faktor yang membatasi c. Mengurangi mual dan mencegah
masukan oral : pasien terlalu kenyang..
a. Dorong pasien istirahat sebelum d. Mencegah pasien terlalu kenyang.
makan e. Mengurangi muntah, meningkatkan
b. Rencanakan makan sehingga fungsi gaster, mengatasi kandidiasis
jadwal makan tidak terjadi segera dan mencukupi kebutuhan nutrisi.
setelah prosedur yang 7. Sebagai indikator kebutuhan nutrisi.
menimbulkan nyeri atau tidak
enak.
c. Dorong pasien untuk makan
dengan orang terdekat bila
mungkin.
d. Beri makan sedikit tapi sering.
e. Batasi cairan 1 jam sebelum
makan dan pada saat makan.
7. Delegatif tentang pemberian
antiemetik suplemen vitamin, anti
jamur dan nutrisi parentral, enteral.

3 Resiko infeksi b.d p Setelah dilakukan asuhan 1. Tingkatkan cuci tangan yang baik 1. mencegah kontaminasi silang /
ertahanan sekunder keperawatan selama ....x.... 2. Berikan perawatan kulit, perianal kolonisasi bacterial
tidak adekuat jam diharapkan Infeksi tidak 3. Pantau/batasi pengunjung. Berikan 2. menurunkan risiko kerusakan
(penurunan Hb). terjadi dengan kriteria hasi: isolasi bila memungkinkan kulit/jaringan dan infeksi.
Mengidentifikasi perilaku 4. Pantau suhu tubuh. Catat adanya 3. membatasi pemajanan pada
untuk menggigil dan takikardia dengan bakteri/infeksi
mencegah/menurunkan atau tanpa demam. 4. adanya proses inflamasi/infeksi
risiko infeksi 5. Berikan antiseptic membutuhkan evaluasi/pengobatan.
topical;antibiotic sistemik (kolaborasi).
5. mungkin digunakan secara propilaktik
untuk menurunkan kolonisasi atau
untuk pengobatan proses infeksi local.
4 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan 1. Kaji respon pasien terhadap 1. Sebagai indikator terhadap respon
berhubungan keperawatan selama ... x ... aktifitas, perhatikan frekuensi nadi, fisiologis.
dengan jam, diharapkan pasien dapat peningkatan tekanan darah, 2. Periode istirahat yang sering sangat
ketidakseimbangan berpartisipasi dalam aktivitas dispneu,keletihan dan kelemahan dibutuhkan dalam menghemat energi .
suplai dan yang diinginkan/diperukan yang berlebihan. 3. Mengusahakan kontrol diri dan
kebutuhan oksigen. dengan kriteria hasil : 2. Atur aktivitas saat pasien sangat perasaan berhasil, mencegah timbulnya
Melaporkan peningkatan berenergi, sediakan fase istirahat. perasaan frustasi.
dalam toleransi aktivitas 3. Tetapkan keberhasilan aktivitas 4. Rasa lemas dapat membuat AKS
yang dapat diukur yang realistis hampir tidak mungkin bagi pasien
Menunjukkan penurunan 4. Bantu memenuhi kebutuhan untuk menyelesaikannya,melindungi
dalam perawatan diri, pertahankan tempat pasien dari cedera selama aktivitas.
tidur dalam posisi rendah dan bantu 5. Mengijinkan pasien untuk lebih aktif
ambulasi. tanpa menyebabkan kepenatan dan rasa
5. Tingkatkan aktivitas sesuai frustasi.
petunjuk, dorong pasien untuk 6. Mengurangi penggunaan energi dan
 melakukan apapun yang mungkin : membantu keseimbangan suplai dan
perawatan diri, berjalan, duduk di kebutuhan oksigen
kursi
6. Instruksikan pasien tentang tehnik
penghematan energi : mnggunakan
kursi saat mandi,duduk saat
menyisir rambut atau sikat gigi,
melakukan aktifitas secara
perlahan.

4. Implementasi
Sesuaikan dengan intervensi.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang
menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya berhasil dicapai. Evaluasi bisa bersifat formatif yaitu dilakukan
terus-menerus untuk menilai setiap hasil yang telah di capai. Dan bersifat sumatif
yaitu dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keparawatan yang telah
dilakukan. Melalui SOAP kita dapat mengevaluasi kembali
Keterangan :
S : Subjektif adalah informasi yang didapatdari pasien.
O : Objektif adalah informasi yang didapatkan berdasarkan pengamatan.
A : Aseesment (Pengkajian) adalah analisa dari masalah pasien.
P : Planing of action adalah rencana tindakan yang akan diambil.