ASUHAN KEBIDANAN PADA

IBU POSTNATAL

Tanggal Pengkajian : 1/5/2013 Jam : 10.00 WIT

No. Rekam Medik : 059943
Tempat pengkajian : Ruang nifas RSUD Manokwari

LANGKAH 1 (PENGKAJIAN DATA)

A. DATA SUBJEKTIF
I. IDENTITAS :
Nama Pasien : NY. Nurasiah Nama suami : Tn. Muji herman
Umur : 16 tahun Umur : 23 Tahun
Agama : Islam Agama : islam
Suku/bangsa : Jawa /Indonesia Suku/bangsa : Jawa /Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : SP 7 Alamat : SP 7

II. Keluhan utama : Ibu mengatakan perut mules

III. Riwayat kebidanan :

1. Riwayat perkawinan :
Status Perkawinan : Nikah sah
Nikah Ke : 1 kali
Lamanya : 7 bulan
Usianya : 16 tahun

2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu

Kehamil Perka Ikhtiar abort mature prema penolo JK Um Sebab nifas
an No. winan kehamila us tur ng ur kematian
No. n
1 1 normal - - - bidan L - - -
3. Riwayat kehamilan
Umur kehamilan : Cukup bulan
Mulai merasakan gerakan janin : 5 bulan
ANC : 5x di SP & 4x di dr. Eko,SPOG
Imunisasi : TT 2 kali
Pemberian Fe : 90 tablet
Keluhan selama hamil : Tidak ada
Perawatan payudara : Tidak
Senam hamil : Tidak
Rencana KB yang akan datang : Suntik
Alasan KB : Untuk mengatur jarak kehamilan
4. Riwayat persalinan
Tanggal persalinan : 30/4/2013
Jenis persalinan : Normal
Forcep ekstrasi : Tidak
Lain lain : Tidak ada
Lama persalinan :
Kala I : 6 jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Keadaan ketuban
Pecah jam : 23.05 Wit
Warna : Putih keruh
Jumlah : 150 cc
Bau : Amis
Keadaan plasenta :
Lahir jam : 23.40 Wit
Berat : 500 gr
Panjang : 19 cm
Lebar : 18cm
Tebal : 2 cm
Incresi : Marginalis
Jumlah perdarahan : + 150 cc
 Tali pusat : Segar
Panjang : 40 cm
Keadaan perineum : Utuh
Heeting : Tidak di lakukan
Jumlah jahitan : Tidak di lakukan
Kontraksi uterus : Baik
TFU : sepusat
Keadaan bayi
Keadaan umum : Baik
Berat badan : 2800 gr
Panjang badan : 49 cm
Jenis kelamin : Laki-laki
A/S : 8/9
Kelainan : Tidak ada

IV. Riwayat kesehatan sekarang : Tidak ada

V. Riwayat kesehatan keluarga

Keturunan kembar : Tidak ada
Penyakit menular/keturunan : Tidak ada
VI. Riwayat kesehatan yang lalu
Penyakit menular keturunan : Tidak ada

VII Riwayat psikososial spiritual

.
1. Komunikasi :
Non verbal : Lancar
Verbal : Bahasa Indonesia
2. Keadaan emosional : Kooperatif
3. Hubungan dengan keluarga : Akrab
4. Hubungan dengan orang lain : Biasa
5. Proses berfikir : Terarah
6. Ibadah /spiritual : Patuh
7. Respon ibu dan ayah terhadap : Ibu dan suami senang atas kelahiran anaknya
 kehamilan
8. Dukungan keluarga : Keluarga mendukung kehamilannya
9. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
10. Beban kerja dan kegiatan sehari hari : Mengurus rumah tangga
11. Tempat dan petugas yang diinginkan : Rumah sakit oleh bidan
untuk bersalin

B. DATA OBYEKTIF
VII Pemeriksaan
.
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda tanda vital :
Suhu : 37o C
Nadi : 88 x/m
Pernapasan : 22 x/m
TD : 110/70 mmHg
4. Kepala
Wajah : Tidak Pucat
Rambut : Bersih,hitam
Cloasma gravidum : Tidak ada
Pupil : Normal
Reaksi cahaya : Positif
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Bersih
Lidah : Bersih
Telinga : Bersih
5. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
6. Dada
 Tarikan : Normal
Bentuk : Simetris
Auskultasi paru : Normal
Auskultasi jantung : Normal
Mamae : Tidak ada benjolan
Puting susu : Menonjol
Colostrum : Keluar
Pembesaran mamae : Simetris
7. Abdomen
Inspeksi
Linea alba : Ada
Striae albicans : Ada
Striae lividae : Tidak ada
Bekas luka operasi : Tidak ada
Palpasi
TFU : 1 j bawah pusat
Kontraksi : Baik
Distorsi recti : Tidak ada
Masa lain : Tidak ada
Auscultasi
Bising usus : Positif
Perkusi : Refleks patella +/+
8. Panggul : Tidak ada
9. Vulva vagina
Perineum : Baik/utuh
Lochea warna : Rubra
Jumlah : 30 cc
Bau : Amis
Lain-lain : Tidak ada
10. Ekstremitas atas dan bawah
Edema : Tidak ada
Varices : Tidak ada
Plegia : Tidak ada
Parase : Tidak ada
 Refleks patella : +/+
Homans sign : Tidak ada
11. Lain lain : Tidak ada
12. Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium :
Urine : Tidak dilakukan
Darah : Tidak dilakukan
Radiologi : Tidak dilakukan
LANGKAH II (INTERPRESENTSI DATA DASAR)
Diagnosa : Ibu N. umur 16 tahun PI A0 post partum 2 jam normal
Dasar :
DS : Ibu mengeluh perut mules
DO :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda tanda vital :
Suhu : 37o C
Nadi : 88 x/m
Pernapasan : 22 x/m
TD : 110/70 mmHg
Kolostrum : Belum keluar
Kebersihan : Payudara bersih
TFU : 1 j bawah
: pusat
1 j bawah pusat
Kontraksi : Baik : Baik
Perineum : Utuh

LANGKAH III MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
LANGKAH V (RENCANA ASUHAN MENYELURUH)
1. Lakukan pemeriksaan fisik dan observasi umum
2. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
3. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi antibiotik dan tambah darah
4. Lakukan vulva hygine
5. Anjurkan ibu tidak menggunakan air hangat/panas untuk mencebok
6. Anjurkan ibu makan makanan bergizi
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan
8. Ajarkan ibu cara menyusui bayi yang baik dan benar
9. Ajarkan ibu cara merawat tali pusat
10. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
11. Berikan motivasi Kb setelah 40 hari

LANGKAH VI. (MELAKSANAKAN ASUHAN MENYELURUH)

Tanggal : 1 / 5 / 2013 jam : 10.10 wit

1.melakukan pemeriksaan fisik dan observasi umum

2.memberitahu ibu hasil pemeriksaan
3.melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi antibiotik dan tambah
darah
4.melakukan vulva hygine
5.menganjurkan ibu tidak menggunakan air hangat/panas untuk mencebok
6.menganjurkan ibu makan makanan bergizi
7.menganjurkan ibu untuk mobilisasi ringan
8.mengajarkan ibu cara menyusui bayi yang baik dan benar
9.mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
10.menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
11.memberikan motivasi Kb
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal : 1/5/2013 jam: 12.00 wit

1. Hasil pemeriksaan tanda- tanda vital

Suhu : 37o C
Nadi : 88 x/m
Pernapasan : 22 x/m
TD : 110/70 mmHg

2. Telah di lakukan vulva hygiene

3. Ibu berjanji akan memberikan ASI ekslusif
4. Ibu mengerti cara perawatan tali pusat
5. Ibu mengatakan akan berKB