PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

PUSKESMAS MUARA DELANG

KECAMATAN TABIR SELATAN
Jl. Beliak Mata HP. O81373084966

SUARAT KETERANGAN
No. : 445 / / Pkm-MD /2016.

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Muara Delang Kecamatan
Tabir Selatan Kabupaten Merangin, Menerangkan sbb :

Nama : Ny. UMMU KULSUM.

Umur : 21. Tahun. .
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.
Alamat : Jl. Sepat Desa Muara Delang
Kecamatan Tabir Selatan.

Istri dari :
Nama : Tn. AGUS RIYANTO.
Umur : 30 Tahun.
Pekerjaan : Tani.
Alamat : Jl. Sepat Desa Muara Delang
Kecamatan Tabir Selatan.

Setelah di periksa kesehatannya pada tanggal 3 Maret 2016. yang tersebut di

atas kehamilannya memasuki minggu ke 19 ( Sembilan Belas ). Bahwa yang tersebut
diatas dengan keadaan Hamil.

Pemeriksaan Fisik :
1. Tekanan Darah : 100/80
2. Berat Badan : 59 Kg.

Secara umum dinyatakan SEHAT untuk berpergian menggunakan Pesawat

Terbang.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya dan dapat dimaklumi.

Muara Delang, 03 Maret 2016.

Dokter Puskesmas Muara Delang

dr. Yenny Hasmita. .

NIP. : 19760930 200604 2 013