PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)

BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : IGM
Umur : 17 tahun 2 bulan 20 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Banjar Delod Peken, Mengwi Kapal
Tanggal Kunjungan : Rabu, 13 September 2017
Diagnosis : Otomikosis Sinistra

II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Telinga kiri gatal dan terasa penuh
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Badung dengan keluhan
telinga kiri nyeri dan berdengung. Keluhan dirasakan terus menerus
semakin lama semakin memberat dan sangat menggangu aktivitas sehari-
hari pasien. Sekitar 7 hari yang lalu pasien sempat berenang di kolam
renang. Sekitar 5 hari yang lalu telinga kiri pasien mulai berdengung.
Suara dengung tidak terlalu keras, bernada rendah, dijabarkan seperti
suara telinga yang kemasukan air serta terjadi sepanjang hari. Sekitar 3
hari yang lalu telinga kiri pasien mulai terasa penuh dan pendengarannya
menurun. Dua hari yang lalu pasien merasakan nyeri telinga kiri hilang
timbul dan kemarin berubah menjadi nyeri terus menerus. Semua keluhan
dirasakan lebih ringan ketika pasien tidur. Keluhan lain seperti demam,
hidung mampet, nyeri telinga, vertigo dan nyeri tenggorokan disangkal.

1
 c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit sebelumnya:
Pasien menyatakan tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes
mellitus, dan penyakit ginjal disangkal. Riwayat vertigo juga disangkal
Riwayat Pengobatan:
Pasien sempat mengorek telinga menggunakan cotton bud sekitar 2
hari yang lalu namun pasien tidak merasakan perbaikan keluhan. Pasien
tidak pernah menggunakan pengobatan apapun untuk mengatasi
keluhannya ini.

Riwayat Alergi:
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap obat-obatan
maupun terhadap makanan tertentu.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal sama seperti yang
dialami oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik pada keluarga seperti
hipertensi, asma, diabetes mellitus, dan penyakit ginjal disangkal. Riwayat
vertigo dan penyakit infeksi telinga pada keluarga juga disangkal.

e. Riwayat Pribadi/Sosial
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien
tinggal bersama kedua orangtua, , serta adik pasien. Pasien merupakan
seorang pelajar. Pasien tidak pernah merokok maupun mengonsumsi
minuman beralkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Vital Sign
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Temperatur : 36,4C

2
Berat Badan : 65 kg

Status General
Kepala : Normocephali
Muka : Simetris, paresis nervus fasialis (-/-)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis THT
Leher : Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thorax : Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Ekstremitas : Akral hangat ++/++ , edema --/--

Status Lokalis THT:

Telinga Kanan Kiri

Daun telinga Normal Normal
Nyeri tarik aurikuler Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Liang telinga Lapang Mycotic plug
Discharge - -
Membran timpani Intak Sulit di eavaluasi
Tumor - -
Mastoid Normal Normal
Tes pendengaran
Berbisik Tidak dievaluasi
Weber Tidak ada lateralisasi
Rinne Rinne + Rinne +
Schwabach Normal Normal
BOA
Tympanometri Tidak dievaluasi
Audiometri Tidak dievaluasi
Nada Murni Tidak dievaluasi
BERA Tidak dievaluasi
OAE Tidak dievaluasi
Tes Alat Tidak dievaluasi
Keseimbangan Tidak dievaluasi

Hidung Kanan Kiri

Hidung luar Normal Normal
Cavum nasi Lapang Lapang
Septum Tidak ada deviasi
Discharge - -
Mukosa Tenang Tenang
Tumor Tidak ada Tidak ada

3
 Konka Dekongesti Dekongesti
Sinus Normal Normal
Koana Normal Normal

Tenggorok

Mukosa faring Merah muda

Dinding belakang faring Post nasal drip tidak ada

Dispneu Tidak ada

Sianosis Tidak ada

Suara Normal

Stridor Tidak ada

Tonsil Kanan Kiri

Pembesaran T1 T1
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Permukaan mukosa Rata Rata
Kripte Normal Normal
Detritus Tidak ada Tidak ada
Fiksasi Normal Normal

IV. DIAGNOSIS
Otomikosis sinistra

V. DATA KELUARGA
Keluarga penderita beranggotakan 4 orang seperti yang tercantum
dalam tabel berikut :

No. Nama Jenis Umur Hubungan Pekerjaan

Kelamin Keluarga
1 IMW L 42 th Ayah Pedagang
2 NLPS P 39 th Ibu Pedagang
3. KTD P 15 th Ayah PNS

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI

Penderita adalah seorang laki-laki berusia 17 tahun, agama Hindu,
beralamat di Banjar Delod Peken,Mengwi,Kapal,Badung. Berdasarkan
kunjungan yang dilakukan, diketahui bahwa keluarga pasien termasuk

4
 keluarga dengan keadaan sosial ekonomi menengah. Pasien merupakan
seorang pelajar. Pasien memiliki hobi berolahraga. Untuk mengisi waktu
luang, pasien sering jogging atau berenang di kolam renang bersama
teman-temannya.
Pasien tinggal bersama kedua orangtua, , dan seorang adiknya..
Ayah dan Ibu pasien sehari-hari berjualan di warung milik keluarga
pasien. Pasien dan keluarganya adalah orang-orang yang sederhana dan
cukup bersih dilihat dari penampilannya.
Kehidupan sosial keluarga pasien terkesan baik, Ini nampak dari
keramahan dan sambutan yang diberikan ketika kunjungan dilakukan.
Hubungan antara keluarga juga terlihat harmonis dan baik. Demikian pula
dengan tetangga, karena letak rumah antara tetangga yang berdampingan,
pasien mengenal hampir semua tetangga di sekitar rumahnya.

VII. LINGKUNGAN FISIK

Pasien tinggal di sebuah rumah permanen sederhana 1 lantai.
Sumber air bersih berasal dari PDAM dan penerangan dari listrik PLN.
Bangunan rumah terlihat terawat, beratapkan genteng, tembok bata yang
sudah diplester dan dicat dengan cat berwarna putih dan merah.
Lingkungan rumah pasien cukup bersih dan tenang, terdapat banyak
tanaman di halaman rumah dan di lingkungan sekitar rumah pasien.
Ventilasi di rumah pasien cukup. Rumah tersebut terdiri dari 6 bangunan,
5 buah kamar tidur, 1 bale, 2 kamar mandi, 1 dapur, 1 tempat
sembahyang, dan halaman yang luas. Kamar pasien sendiri berada di
sebelah utara, berukuran sekitar 2,5x2,5 meter. Di dalam kamar pasien
terdapat sebuah tempat tidur dan sebuah lemari pakaian dengan ventilasi
baik. Kamar pasien tampak bersih dan tidak berdebu. Kamar mandi
pasien terletak di sebelah selatan, berada di dekat dapur. Kamar mandi
pasien berukuran sedang dan cukup bersih. Kamar mandi tersebut
digunakan oleh pasien dan keluarga pasien.

5
VIII. DENAH RUMAH

Tempat
U Sumur
Kamar tidur Kamar sembahyang
tidur
Tempat Kamar tidur
parkir Kamar
Kamar
tidur
pasien

Dapur Bale
KM

KM

Gambar 1. Denah rumah pasien

IX. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik THT RSUD Badung dengan keluhan
telinga kiri nyeri dan berdengung. Sekitar 7 hari yang lalu pasien sempat
berenang di kolam renang. Sekitar 5 hari yang lalu telinga kiri pasien
mulai berdengung. Suara dengung tidak terlalu keras, bernada rendah,
dijabarkan seperti suara telinga yang kemasukan air serta terjadi
sepanjang hari. Sekitar 3 hari yang lalu telinga kiri pasien mulai terasa
penuh dan pendengarannya menurun. Dua hari yang lalu pasien
merasakan nyeri telinga kiri hilang timbul dan kemarin berubah menjadi
nyeri terus menerus.
Pada pemeriksaan lokalis THT ditemukan terdapat mycotic plug
pada liang telinga kiri dan membran timpani pada telinga kiri sulit
dieavaluasi. Pemeriksaan hidung dalam batas normal. Pemeriksaan
tenggorok dan mulut dalam batas normal.

X. SARAN
Adapun saran yang diberikan pada pasien ini terkait dengan
penyakitnya, yaitu:
1. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan serta rajin mencuci tangan.

6
2. Mengurangi dan menghindari minum minuman beralkohol, merokok
dan kopi.
3. Menjaga kondisi fisik dan psikis agar tidak cepat stress dan
mendapatkan tidur yang cukup setiap hari.
4. Menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar sehingga tidak mudah terjadi
infeksi dengan makan makanan bergizi, cukup istirahat.
5. Berhati-hati apabila sedang membersihkan telinga dengan
menggunakan cotton buds.
6. Hindari memasukkan jari tangan ke dalam lubang telinga.
7. Kontrol sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan ke poliklinik
THT.