PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT ( PKBM )

GEMAR RIAS TOBOALI

KABUPATEN BANGKA SELATAN
Izin Operasional : Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka Selatan No : 188.43/406/DIK/2011
Akte Notaris : H. Wahyu Dwi Cahyono SH.M.KN No.33 Tanggal 23 April 2012
JL. Raya Rias, dusun Rias Kecamatan Toboali Kabupaten Bangka Selatan, hp : 081274901577

Rias, 25 November 2015

Nomor : 04/PKBM.G/SP/XI/2015
Lampiran :-
Hal : Permohonan Izin Pinjam Pakai
Gedung SD N 22 Rias

Kepada Yth.
Ibu Kepala Sekolah Dasar Negeri 22 Rias
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah terbentuknya Pusat Kegiatan Belajar

Masyarakat (PKBM) GEMAR di dusun Rias pada tanggal 20 Oktober
2011, dimana kegiatan belajar mengajar selama ini menggunakan Sekolah
Dasar Negeri 22 Rias.
Berdasarkan hal tersebut diatas, kami selaku pengurus mohon kiranya
Ibu dapat memberikan izin pinjam pakai gedung sebanyak 4 (empat) local,
yang kami pergunakan selama kegiatan untuk warga belajar yang putus
sekolah.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan Ibu dapat

memberikan izin. Atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua PKBM GEMAR

EDDY NHERO
NIT. GR. 000 01
 SURAT KETERANGAN PINJAM PAKAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROGANDA LUMBAN GAOL, S.PD.SD

Jabatan : Kepala Sekolah SD N 22 Rias

NIP : 1963085 198508 2 002

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:

Nama : EDDY NHERO

Jabatan : Ketua PKBM GEMAR Rias

Alamat : Dusun Rias RT 01/RW 01 Desa Rias Kecamatan Toboali

Kabupaten Bangka Selatan

Adalah Memang benar telah kami berikan persetujuan izin pinjam pakai
Gedung Sekolah Dasar Negeri 22 Dusun Rias untuk kegiatan Belajar masyarakat
selama kegiatan masih aktif.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan

kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rias, 26 November 2015

Kepala Sekolah SD N 22 Rias

ROGANDA LUMBAN GAOL, S.PD.SD

NIP. 1963085 198508 2 002