NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Gangguan rasa nyaman ,nyeri b/d
Peradangan dinding mukosa
lambung
1.Mengkaji skala nyeri dan lokasi S : Pasien mengatakan terasa nyeri di ulu hati berkurang
2.Melakukan pemeriksaan TTV
O : pasien tampak tenang
3.Mengajarkan teknik relaksasi
4.Mengajurkan pasien untuk makan sedikit dan sering A : Masalah nyeri teratasi

5.Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat P : Implementasi selesai

NAMA : Ny.S

UMUR : 50 Thn

ALAMAT : Danau Baru

DX MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL
DX KEPERAWATAN
20-04-2016
Kurang pengetahuan b/d
kurangnya informasi
DS:Ps mengatakan tidak tahu
tentang penyebab sakitnya
DO:-Ps tidak tahu tentang
peradangan lambung
Jawaban ps salah saat ditanya ttg
penyebab gastritis
IMPLEMENTASI
1.Mengkaji tingkat pengetahuan pasien
2.Memberikan pengetahuan tentang gastritis
3.Beri kesempatan pasien untuk bertanya tentang
penyakitnya
EVALUASI
S ; Pasien mengatakan sudah mengerti tentang
gastritis(peradangan lambung)
0 : Pasien tampak antusias dan mengerti
A : Masalah kurang pengetahuan teratasi
P : Implementasi selesai
NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : HIPERTENSI

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Gangguan rasa nyaman nyeri b/d 1.Kaji skala nyeri pasien S : Pasien mengatakan kepalanya masih sakit
peningkatan vaskuler cerebral
2.Melakukan pemeriksaan TTV 0 : Pasien tampak meringis ,skala nyeri 6-7

3.Mengajurkan pasien untuk melakukan kompres pada kening A : Masalah nyeri belum teratasi

4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat P : Implementasi dilanjutkan

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : DIABETES MELITUS (DM)

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Kurangnya pengetahuan tentang
penatalaksanaan diit DM b/d
kurangnya pemahaman terhadap
diit DM
1.Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penatalaksanaan
diit DM
2.Memberikan pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM
3. Memberi kesempatan pasien untuk bertanya tentang
penatalaksanaan diitT DM
S : Pasien mengatakan sudah mengerti tentang penatalaksanaan
diit DM
O : Pasien tampak antusias bertanya
A : Masalah kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diit
DM teratasi

P : Implementasi selesai
NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : TB Paru

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Ketidakseimbangan nutrisi b/d
produksi sputum yang kental
1.Mengkaji asupan nutrisi pasien S : Pasien mengatakan susah makan dan tidak nafsu makan karena
tidak enak ditenggorokan dahak mengumpul ditenggorokan
2. Melakukan TTV
O : Pasien tampak lemah dan porsi makannya habis porsi
3. Mengajarkan nafas dalam dan batuk efektif
A : Kebutuhan nutrisi belum terpenuhi
4.Menganjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering
P : Implementasi dilanjutkan
5.Menganjurkan pada keluarga untuk memenuhi asupan nutri
dan cairan yang cukup

6.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian

suplemen/vitamin
NAMA : Nn. A

UMUR : 16 Thn

ALAMAT : Pekan Heran

DX MEDIS : Caries Dentis

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
06-07-2016
Kurang pengetahuan tentang 1. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga S : Pasien dan keluarga mengatakan sudah mengerti

Penyebab gigi berlubang b/d 2.Memberikan penjelasan tentang penyebab gigi berlubang O : Pasien tampak antusias untuk bertanya

kurangnya informasi
3.Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya Ps dapat mempraktekan kembali cara sikat gigi yg benar
tentang penyakitnya
A : Kurang pengetahuan teratasi
4.Mengajarkan ps dan keluarga cara Sikat gigi yang benar
P : Implementasi selasai
5.Menganjurkan ps utk menggosok gigi sebelum makan dan
sebelum tidur malam
NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : GASTRITIS

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Gangguan pola makan,kurang dari
kebutuhan tubuh b/d pemenuhan
nutrisi tidak adekuat
1.Melakukan TTV dan melakukan auskultasi bising usus
2.Menganjurkan pada pasien untuk makan sedikit tapi sering
3.Anjurkan pada pasien untuk menghindari makanan yang
membentuk gas
S : Pasien mengatakan sudah makan dan menghindari makanan
yang membentuk gas
O : Pasien tampak abis makan
A : TTV pasien dalam batas normal dan berat badan tetap

4.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian P : Implementasi selesai

suplemen/vitamin
NAMA : Ny. J

UMUR : 50 Thn

ALAMAT : Sialang Dua Dahan

DX MEDIS : DIABETES MELITUS (DM)

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
11-07-2016
Resiko tinggi perubahan persepsi 1.Melakukan TTV S : Pasien mengatakan kebas2 pada ujung jari berkurang

sensori b/ d ketidakseimbangan
glucosa
DS:Ps mengatakan tangannya
kebas2
DO:Ps tampak lemah dan
memegangi tangan nya
TD:110/70 mmhg, N:88 x/m,
S:36,6 c, RR: 20 x/m
2.Mengkaji adanya gangguan penglihatan atau kebas2 pada O : Pasien tampak tenang dan segar
ujung2 jari
A : Kadar gula pasien dalam batas normal/terkontrol
3.Mengajurkan pasien untk melakukan olah raga secara KGD : 164 mg/dl
teratur
P : Implementasi dilanjutkan
4.Mengajurkan pasien untuk minum obat diabetes secara
teratur
5.Memberikan penjelasan pada pasien akibat dari
ketidakseimbangan glucosa

6.Kolaborasi dengan labor untuk pemeriksaan gula darah

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : GASTROENTERITIS

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Ketidakseimbangan cairan dan 1.Mengkaji tanda dan gejala dehidrasi S : Pasien mengatakan selalu minum oralit setelah diare

lektrolit b/d kehilangan cairan 2.Melakukan TTV O : Tanda tanda dehidrasi berkurang seperti kulit dan bibir tidak
kering dan pecah2
sekunder 3.Menganjurkan pasien untuk banyak minum terutama
minum cairan oralit/gula garam A : Masalah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit teratasi

4.Mengajarkan pasien cara membuat larutan gula garam P : Implementasi selesai

5.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

NAMA : Anak

UMUR :

ALAMAT :

DX MEDIS : OBS.FEBRIS

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Peningkatan suhu ntubuh 1.Melakukan TTV S : Keluarga pasien mengatakan demamnya sudah berkurang

(Hipertermi) b/d proses infeksi
penyakit
2.Anjurkan keluarga untuk memakai baju tipis dan menyerap O : TTV dalam batas normal
keringat pada anak
A : Masalah Hipertermi teratasi
3.Menganjurkan pada keluarga pasien untuk mengompres
kening anak P : Implementasi selesai

4.Mengajurkan kekuarga untuk memberikan minum pada

anak sedikit demi sedikit tp sering

5.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

NAMA : Ny.S

UMUR : 38 Thn

ALAMAT : P.Reba

DX MEDIS : Abses

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
04-07-2016
Gangguan integritas kulit,abses 1.Mengkaji Penyebab abses S : Pasien mengatakan lukanya tampak bersih,tidak seperti

b/d proses penyakitnya 2.Mengukur TTV sebelumnya

DS : Ps mengatakan ada luka dan 3.Melakukan perawatan luka dan ganti verban O : Luka pasien tampak bersih,Puss(-)
bengkak pada punggung
4.Menganjurkan ps utk menjaga kebersihan luka A : Gangguan integritas kulit teratasi sebagian
DO : -Tampak luka abses
punggung kaki kanan 5.Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat P : Implementasi dilanjutkan
- Luka tampak kotor
- Puss(+)
- TD:120/80 mmhg,
N:82x/m,S:36,6 C
,RR:22x/m
NAMA : An.R

UMUR : 12 Thn

ALAMAT : Pekan Heran

DX MEDIS : Vulnus Laseratum

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
13-07-2016
Gngguan Integitas Kulit,Luka 1.Mengkaji penyebab luka robek S : Pasien mengatakan lukanya tampak bersih dan sudah tertutup

robek b/d tergores benda tajam 2.Mengukur Luas luka 0 :Tampak luka robek pada

DS: - Ps mengatakan ada luka
pagar seng sekolah
DO:- Tampak luka robek di tangan
kiri dekat jari telunjuk
- Ukuran 3x1x1 cm
- TD:120/80 mmhg, N: 87
x/m, S:36,2 C, RR: 20 x/m
3.Mengukur TTV Luka sudah tertutup rapi dan bersih
4.Melakukan tindakan haeting sesuai intruksi dokter dan A : Gangguan integritas kulit teratasi sebagian
persetujuan pasien/keluarga
P : Implementasi dilanjutkan
5.Melakukan perawatan luka
6.Melakukan perawatan luka

7.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

NAMA : Tn.J

UMUR : 58 Thn

ALAMAT : P.Reba

DX MEDIS : ASMA

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
13-04-2016
Gangguan jalan napas,sasak b/d 1.Mengkaji penyebab sesak S : Pasien mengatakan sesak nya berkurang
terjadinya penyempitan jalan
napas akibat cuaca dingin 2.Mengukur TTV O : Pasien tampak tenang,TTV dalam batas normal

DS:Ps mengatakan sesak napas
saat musim hujan
DO:Ps tampak sesak
TD:120/80 mmhg, RR:28 x/m,
N:89 x/m, S: 36 c
3.Bebaskan jalan napas dengan mengatur posisi baring A : Sesak napas pasien teratasi
duduk
P : implemetasi selesai
4.Melonggarkan pakaian pasien
5. Memberikan oksigen sesuai intruksi dokter

6.Mengajarkan pasien tehnik relaksasi

7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat asma

NAMA : Tn

UMUR : 29 Thn

ALAMAT : P.Heran

DX MEDIS : Vulnus Exsoriasi

TANGGAL
DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
27-06-2016 Resiko infeksi b/d adanya
kerusakan jaringan kulit 1.Mengkaji penyebab luka S :Pasien mengatakan luka tampak bersih

DS: Pasien mengatakan ada luka
lecet di kaki dan tangan
DO: -terdapat luka lecet dikaki
kanan dan kiri
- Luka tampak kotor
- TD;120/70 mmhg, S: 36.6
C ,N: 78 x/m, RR: 20 x/m
2.Mengkaji faktor infeksi O :luka tampak bersih dan tanda tanda infeksi(-)
3.Mengukur TTV
A : Resiko infeksi tidak terjadi
4.Melakukan perawatan luka dan ganti verban
P : Implementasi selesai
5.Mengajurkan pasien untuk menjaga kebersihan luka
6.Kolaborasi dengan dokter
TGGL NAMA/UMUR ALAMAT DX MEDIS DX KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI