A.

Identitas
1. Nama : Ny. E
2. No MR : 03.71.87
3. Usia : 30 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 28-02-1987
6. Alamat :
7. Status : Menikah
8. DPJP : Dr. D
B. Pengkajian
Tanggal pengkajian :29-9-2017 Jam : 20.45 WIB
Pengkajian didapat dari : PAsien
Orang lain : ya/tidak
Nama : Hubungan :
a. Riwayat penyakit dahulu : os mengatakan
b. Riwayat penyakit sekarang :
c. Keluhan Utama : Os mengatakan saat ini terasa sesak, cepat Lelah jika
beraktifitas, kaki bengkak, mual
d. Pemeriksaan Fisik :
1. Cara masuk : Menggunakan brancard
2. GCS : E: 4 M 6 V 5
3. TTV :
- TD :88/55 mmHg
- HR : 92 x/menit tidak teratur
- S : 36 0C
- RR : 22x/menit
4. Kesadaran : Compos Mentis
5. Kepala : bentuk normal, tidak ada masalah
6. Rambut : warna hitam lurus, tidak rontok
7. Muka : simetris, tidak ada masalah
8. Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak ada gangguan penglihatan,
lain-lain tidak ada masalah
9. Telinga : simetris, tidak ada masalah dan kelainan
10. Hidung : tidak ada kelainan kongenital, tidak ada masalah
11. Mulut : Simetris, Bibir Pucat dan kering
12. Gigi : Tidak ada masalah
13. Lidah : Tidak ada masalah
14. Tenggorokan : tidak ada kemerahan, tidak ada pembesaran pada amandel,
tidak ada nyeri telan
15. Leher : tidak ada pembesaran pada leher, tidak ada pembesaran pada
kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran pada vena jugularis, Tidak
ada nyeri telan
16. Dada : simetris, tidak ada retraksi dada,
 17. Abdomen : abdomen terlihat asites, lingkar perut: CM, bising usus
18x/menit, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran hepar, terdapat luka post op
18. Integumen : turgor kulit tidak elastis, terdapat pitting edema pada kaki,
kulit teraba dingin dan pucat, tidak ada bula, RL positif, tidak ada tanda-tanda luka
decubitus,
19. Ekstremitas atas : kekuatan otot 5/5/5/5, tremor
20. Ekstremitas bawah : terlihat edema pada kaki
21. Genetalia : tidak ada kelainan, tidak ada keputihan
C. Diagnose
1. Gangguan Pertukaran Gas b.d kerusakan jaringan paru
2. Penurunan Curah jantung b.d Kerusakan ventrikuler
3. Kelebihan Volume Cairan b.d edema perifer
4. Intoleransi Aktifitas b.d kelemahan fisik
D. Intervensi

E. implementasi