Status Psikiatri

Nama : Harry Ardianto NIM : 030.10. (FK TRISAKTI)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. MA
Usia : 16 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum Menikah
Bangsa/Suku : Indonesia
Alamat : Jl. Bango 4, Pondok Labu, kecamatan cilandak
Dokter yang merawat : dr. Yoga, Sp.S dan dr. Agus Susanto,Sp.KJ
Ruang Perawatan : Pulau Numfor
Masuk RS tanggal : 3 Oktober 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang diantar keluarga

II. RIWAYAT PSIKIARTIK

Alloanamnesis :
Tanggal 5 Oktober 2017, pukul 10.00 WIB RSAL dr. Mintohardjo
Dengan keluarga pasien

A. KELUHAN UTAMA
Pasien ini merupakan pasien konsulan dari bagian penyakit saraf dengan
keluhan gaduh gelisah dan sulit diajak berkomunikasi.
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pasien ini merupakan pasien konsulan dari bagain saraf dengan keluhan
awal kejang selama kurang lebih 5 menit yang berulang, menurut keluarga
pasien, kejang ini sudah sering timbul sejak 1 bulan belakangan. Sudah 4 hari

1
 SMRS pasien selalu kejang setiap hari dengan frekuensi 3 kali dalam sehari
Saat timbul kejang keluarga pasien mengatakan bahwa pasien gelojotan. Mata
mendelik ketas, mulut terkunci, dan setelah kejang biasanya pasien tertidur,
kejang juga disertai dengan demam yang tinggi.
Menurut keterangan keluargnya pasien sering berbicara meracau,
kadang tidak mengenali orang-orang disekitarnya, pasien juga sering jalan
mondar mandir sendiri tanpa tujuan, dan bahkan gaduh gelisah

B. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah 1 bulan belakangan ini sering mengalami kejang dan
disertai demam. Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal seperti ini,
riwayat bicara sendiri dan gaduh gelisah sebelumya disangkal oleh keluarga
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak mengalami sakit yang serius sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai riwayat kejang sejak 1 bulan yang lalu, kecelakaan atau trauma
pada kepala yang menyebabkan adanya pingsan atau penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Menurut keterangan keluarga, pasien tidak pernah memiliki riwayat
penggunaan NAPZA yaitu pil beka dan minum-minuman beralkohol

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal :
Pasien merupakan anak yang direncanakan dan diinginkan. Pasien lahir
dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Pasien mengatakan lupa berat
bayinya saat lahir. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma dan cacat bawaan
disangkal.

2
2. Riwayat Perkembangan Fisik :
Tidak terdapat kelainan, pasien diakui berkembang baik secara berat badan
dan tinggi badan menurut anak anak seusianya.
3. Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien merupakan anak yang aktif dengan proses tumbuh kembang
sesuai dengan anak-anak seusianya, dalam hal perkembangan berbicara,
berjalan, bergerak motorik maupun sensorik.
b) Masa Kanak Menengah (3-11 tahun)
Pasien merupakan anak yang tidak terlalu bergaul sehingga pasien
hanya mempunyai teman sedikit. Kakak pasien mengatakan tidak ada
keluhan mengikuti pelajaran sewaktu pasien sekolah. Kemampuan
belajarnya norma sepeerti anak lainnya.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien mulai sering jalan keluar dengan temannya dan jarang di rumah.
4. Riwayat Pendidikan
Menurut keluarga pasien, prestasi pasien biasa saja saat di bangku sekolah
tidak mengalami kesulitan tetapi juga tidak terlalu menonjol.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien sehari-hari kegiatannya sekolah dan jika pulang ke rumah sering
membantu ibunya.
6. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien mengaku agamanya adalah Islam, cukup rajin sholat
7. Kehidupan perkawinan/psikoseksual
Pasien belum menikah
8. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat oleh tindak pidana.

3
III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 5 Oktober 2017 10.00)
a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang Perempuan usia 16 tahun , tampak sesuai dengan
usianya, pasien tampak terawat
2. Kesadaran
a. Kesadaran neurologik : Apatis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan psikomotor :
a. Sebelum wawancara : pasien sedang dalam posisi berbaring
dan gelisah
b. Selama wawancara : pasien sedang dalam posisi berbaring
dan gelisah
c. Sesudah wawancara : pasien sedang dalam posisi berbaring
dan gelisah
4. Sikap terhadap pemeriksa : Tidak dapat dinilai (Pasien Apatis)
5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Meracau, volume keras
Gangguan berbicara : Pasien meracau (sulit dinilai)

b. ALAM PERASAAN
1. Mood : Sulit dinilai
2. Afek : Sulit dinilai
3. Keserasian : Sulit dinilai

c. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Tidak dapat dinilai
2. Ilusi : Tidak dapat dinilai
3. Depersonalisasi : Tidak dapat dinilai
4. Derealisasi : Tidak dapat dinilai

4
d. FUNGSI INTELEKTUAL
1. Taraf pendidikan : SLTA
2. Pengetahuan umum : Tidak dapat dinilai
3. Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
4. Konsentrasi : Tidak dapat dinilai Orientasi :
a. Waktu : Tidak dapat dinilai
b. Tempat: Tidak dapat dinilai
c. Orang : Tidak dapat dinilai (menurut keterangan keluarga
pasien sering tidak mengenali orang-orang disekitarnya)
5. Daya ingat:
a. Jangka panjang : Tidak dapat dinilai
b. Jangka pendek : Tidak dapat dinilai
c. Segera : Tidak dapat dinilai
6. Pikiran abstrak : Tidak dapat dinilai
7. Visuospasial : Tidak dapat dinilai

e. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Tidak dapat dinilai
b. Kontinuitas : Tidak dapat dinilai
c. Hendaya bahasa : Tidak dapat dinilai
2. Isi pikir
a. Waham : Tidak dapat dinilai
b. Preokupasi : Tidak dapat dinilai
c. Obsesi : Tidak dapat dinilai
d. Fobia : Tidak dapat dinilai

5
 f. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak dapat dinilai

g. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Tidak dapat dinilai
2. Uji daya nilai : Tidak dapat dinilai
3. Daya nilai realitas : Tidak dapat dinilai

h. TILIKAN
Derajat V Tidak dapat dinilai
i. RELIABILITAS
Dapat dipercaya Tidak dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum:
o Kesadaran : Apatis

Tanda vital:
o Tekanan darah : 110/70
o Nadi : 124 x/menit
o Suhu : 380C
o Pernapasan : 20 x/menit
o SpO2 : 99%
Kulit : kuning langsat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal
Kepala : normosefal, rambut hitam , distribusi merata, tidak mudah
rontok
Mata : pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-

6
 Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
Telinga : normotia, nyeri tekan -/-, radang -/-
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), trismus (-), tonsil T1/T1,
tonsil/faring hiperemis (-)
Leher : tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid.
Paru:
o Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi (-)
o Palpasi: gerakan dada simetris
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara napas vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung:
o Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
o Palpasi: ictus cordis teraba
o Perkusi: batas jantung DBN
o Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen:
o Inspeksi: bentuk datar
o Palpasi: supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
o Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
o Auskultasi: bising usus (+2)
Ekstremitas: akral hangat, udem (-), CRT < 2 detik,vulnus laseratum di
lengan atas dextra.

B. STATUS NEUROLOGIK
Rangsang meningeal :
- Kaku kuduk (+)
- Kernig <700 / <700
- Laseque <1350 / <1350

7
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah
Leukosit : 22.000
Eritrosit : 4,62 juta/ul
Haemoglobin : 12,5 g/dL
Trombosit : 303.000 ribu/ul

Laboratorium Elektrolit
Natrium (Na) : 146 mmol/L
Kalium (K) : 3.20 mmol/L
Clorida : 134 mmol/L

VI. PENEMUAN BERMAKNA

kejang selama kurang lebih 5 menit yang berulang, kejang ini sudah
sering timbul sejak 1 bulan belakangan. Sudah 4 hari SMRS pasien selalu kejang
setiap hari dengan frekuensi 3 kali dalam sehari Saat timbul kejang pasien
mengatakan bahwa pasien gelojotan. Mata mendelik ketas, mulut terkunci, dan
setelah kejang biasanya pasien tertidur, kejang juga disertai dengan demam yang
tinggi. Pasien sering berbicara meracau, kadang tidak mengenali orang-orang
disekitarnya, pasien juga sering jalan mondar mandir sendiri tanpa tujuan, dan
bahkan gaduh gelisah.
Riwayat penyakit dahulu tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya,
riwayat trauma disangkal, riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal
oleh keluarganya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS :13 (apatis), suhu badan 380 c dan kaku
kuduk (+), dari pmeriksaan laboratorium darah didapatkan leukosit 22.000, Kalium
3.20 mmol/L

8
VII. EVALUASI

-Termasuk gangguan organik, karena:

Terdapat gangguan kesadaran (berkurangnya orientasi pada

lingkungan)
Gangguan timbul setelahnsuatu periode singkat (umumnya
dalam jam ke hari) dan cenderung berfuktasi (umumnya
dalam hitungan hari)
Perubahan kognisi (defisit memori, disorientasi, berbahasa,
kemampuan visospasial dan persepsi
Gangguan pada kriteria A dan C yang tidak lebih baik
diterangkan oleh gagguan demensia yang telah ada
sebelumnya, yang telah ditegakan, ataupun yang sedang
timbul
Terdapat bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik
maupun pemeriksaan laboratorium bahwa gangguan
disebabkan oelh akibat karena kondisi medis umum
- diagnosis kerja adalah Delirium karena gangguan medis umum:
Memenuhi kriteria umum delirium
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu karena gangguan psikiatri
nonGMO

9
IX. PROGNOSIS

- Quo vitam : Ad dubia ad bonam

- Quo functionam : Dubia dubia ad bonam
- Quo sanationam : Dubia ad malam

XII. TERAPI

- Rawat inap
o Indikasi: pasien mengalami penuruan kesadarab
- Medikamentosa:
Injeksi Ceftriaxone 2x2 gr
Injeksi Phenitoin dalam nacl 100cc 3x100mg
Injeksi Valium 10 mg
Injeksi Lodomer 1 amp
Injeksi Paracetamol/drip
Injeksi Dexametason 4x1 amp
KSR tab 3x1
HP PRO 2x1 tab
Sistenol 3x1 Tab
- Non-medikamentosa:
Psikoedukasi:
o Menjelaskan kepada Keluarga mengenai penyakit yang dialami pasien,
rencana terapi, efek samping pengobatan, dan prognosis penyakit.
o Menjelaskan kepada Keluarga tentang pentingnya minum obat sesuai
aturan dan datang kontrol ke poli.
o Menjelaskan kepada Keluarga pasien bahwa dukungan keluarga akan
membantu keadaan pasien.

10
11