Pediatrics Review

Pediatric Systemic Lupus Erythematosus: More than a Positive Antinuclear

Antibody

Jeniffer E. Weiss

Pediatric in Review 2012; 33 (62): pir 62-78

Pendahuluan American College of Rheumatology

Lupus Eritematos Sistemik (LES) yang telah direvisi terutama bagian

adalah penyakit kronik, multisistem, imunologik.Kriteria yang ada ini

auto imun yang berciri khas mencakup kriteria klinis dan

peningkatan kekambuhan penyakit laboratoris

periodik akibat inflamasi dari

pembuluh darah dan jaringan ikat.

Hal ini lebih dari sekedar antibodi

antinuklear yang positif. Penyakit ini

meningkatkan morbiditas, dan pasien

akan tampak selalu sakit walaupun

penyakitnya tidak sedang kambuh.

Anak dengan SLE memiliki

manifestasi klinis yang lebih berat

dibanding dewasa. Sering muncul

dengan ruam, demam, artritis.

Diagnosis ditegakkan jika pasien

dapat memenuhi 4 dari 11 kriteria

.

Epidemiologi perempuan kulit putih dibandingkan

Dua puluh persen dari kasus SLE anak Afrika yang memiliki insiden

didiagnosis selama 2 dekade awal 20-30 anak per 100.000. Insiden

kehidupan. Anak dengan SLE LES meningkat pada suku Hispanic,

biasanya muncul post pubertas yaitu Amerika asli, Pasifik Islander, dan

12 tahun. Pada kasus pre pubertas individu Asia dibanding individu

rasio laki-laki dan wanita sekitar 1:3, kulit putih. Melalui terapi yang lebih

namun post pubertas meningkat agresif, survival year 5 tahun anak

hingga 1:9. Insiden LES pada anak dengan SLE dapat mencapai 100%

kurang dari 19 tahun sebesar 6,0 dan dan survival rate 10 tahunnya 86%.

18,9 kasus per 100.000 anak

Patofisiologi Manifestasi Klinis

Lupus merupakan kombinasi dari Setiap pasien dengan SLE memiliki

faktor hormonal dan lingkungan skenario klinis yang berbeda. Gejala

yang diturunkan secara genetik. dan tanda yang sering muncul

Sepuluh persen dari pasein dengan meliputi fatigue, penurunan BB,

LES memiliki riwayat keluarga limfadenopati, dan

derajat pertama yang juga mengidap hepatosplenomegali. SLE merupakan

LES. HLA kelas II alel DR2 dan penyakit periodik, sehingga

DR3 yang berkontribusi terdapat diagnosis kadang terhambat.

penyakit, juga menyebabkan Kekambuhan dari penyakit dapat

defisiensi komplemen kongenital muncul dari organ mana saja dan

terutama homozigot C2 dan C4. penemuan klinis yang paling sering

Lingkungan dianggap bertanggung hingga yang paling jarang dapat

jawab sebagai pemicu karena infeksi, ditemukan pada tabel di bawah ini.

obat-obatan, perubahan hormonal, Penting untuk membedakan SLE

dan sinar UV. Gangguan pada sel B dengan demam reumatik akut (ARF).

dan T serta abnormalitas pada sistem Pasien dengan ARF sering muncul

apoptosis sel berkontribusi terhadap sebagai demam, artritis, eritema

patogenesis penyakit LES. marginatum yang dapat dibedakan

Penelitian terbaru mengungkapkan dengan malar rash pada SLE

bahwa interferon tipe 1 terutama berdasarkan lokasi. Pasien ARF

jenis sangat berkontribusi terhadap harus memiliki riwayat infeksi

penurunan toleransi tubuh sehingga Streptococcus grup A sebelumnya.

menyebabkan autoimun.
MUKOKUTANEUS screening oleh ahli mata setiap 6-12

Terdapat pada 90% pasien SLE. bulan. Toksik retina baru didapat

Meliputi fotosensitivitas, ruam malar pada dosis 6,5mg/kg tiap hari.

pada eminensia malar melewati Toksik retina ditandai dengan lapang

hidung dan meregangkan lipatan pandang sentral pasien yang

nasolabial. Ruam juga sering nampak bermasalah. Jika ruam sangat berat,

pada dahi dan dagu. Ruam muncul perlu dipertimbangkan pemakaian

sebagai erupsi makulopapular kortikosteroid bersamaan dengan

dengan skuama dan tidak gatal. agent penguat efek steroid seperti

Discoid lupus atau ruam koin methotrexat, azathriophin, dan

berbentuk seukuran logam uang, mikofenolat mofetil. Pengobatan

eritematos, biasa muncul di wajah, terbaru yang diterima oleh FDA

telinga, kulit kepala, dada dan adalah Belimumab, suatu stimulator

punggung. Ruam bisa berskuama limfosit B untuk digunakan pada

atau berkrusta. Sentralnya kasus anak besar dengan aktif

hipopigmentasi, jika sembuh autoantibodi SLE.

menimbulkan scar. Pasien dengan Ruam vaskulitis juga bisa menjadi

SLE harus melindungi dirinya bagian dari LES. DItandai dengan

dengan sunblock. Pemakaian palmar eritem, nodul tegang pada

hidroxiklorokuin juga dapat kulit, purpura, ulkus pada ibu jari,

digunakan untuk menurunkan angka pinna telinga atau ujung hidung.

kekambuhan penyakit. Komplikasi Ruam vaskulitis menandakan proses

utama dari hidroxiklorokuin adalah sistemik sehingga wajib

toksisitas retina, sehingga harus di

menggunakan kortikosteroid MUSKULOSKELETAL

sistemik. Atralgia dan artritis sangat sering

Fenomena Raynaud disebabkan oleh ditemukan pada anak dengan LES.

penyakit jaringan ikat ditandai Tidak seperti artritis pada dewasa,

dengan perubahan warna trifasik pada anak tidak bersifat erosif.

(biru, putih, dan merah) pada tangan Keluhan muncul simetris pada sendi

atau kaki, kadang pada telinga atau besar dan kecil terutama pada lutut,

hidung. Karena proses vasospasme, pergelangan tangan, pergelangan

area yang terpapar menjadi pucat dan kaki, dan jari-jari. Dapat juga

nyeri, kemudian berubah menjadi berkembang menjadi artropati

biru, pada saat vasodilatasi, kembali Jacoud (deviasi ulnar pada jari ke 2

menjadi merah. Keluhan lain yang hingga 5, disertai subluksasi pada

menyertai juga bisa tingling atau sendi metacarpopalangeal). Myalgia

sensasi terbakar.Pemicu fenomena dan myositis jarang ditemukan.

ini adalah paparan dingin, rokok, RENAL

kafein, dan emosi yang ekstrim. Penyakit ginjal merupakan

Keluhan kulit lainnya yang sering penyumbang terbesar morbiditas dan

muncul pada anak adalah alopesia. mortalitas pada anak dengan LES.

Ini terjadi pada area frontal tapi bisa Lebih dari 65% anak dengan LES

juga dimana saja. Ketika aktivitas mengalami gangguan ginjal pada

penyakit menurun, rambut dapat saat diagnosis. Penyakit ginjal ini

tumbuh kembali. dapat muncul sebagai proteinuria,

hematuria mikroskopik, hipertensi,

atau peningkatan kadar ureum dan

kreatinin. 18% anak dapat pemberian kortikosteroid dosis

berkembang menjadi nefritis lupus. sedang selama beberapa bulan.

Hal ini terjadi karena komplek imun Derajat 3 terjadi pada 41% anak

pada patofisiologi LES mengendap dengan LES ditandai dengan

pada mesangium dan spasi hematuria, proteinuria. Terkadang

endothelial, menyebabkan aktivasi juga dapat muncul sindrom nefrotik,

komplemen dan proses inflamasi. hipertensi, dan nilai ureum yang

International Society of Nephrology abnormal. Derajat 4 terjadi pada 65%

and the Renal Pathology Society anak dengan LES ditandai dengan

telah merevisi klasifikasi WHO hematuria, proteinuria, hipertensi,

mengenai derajat keparahan kadar C3 dan C4 yang rendah dan

keterlibatan renal berdasarkan peningkatan kadar anti dsDNA.

biopsinya. Klasifikasi dapat dilihat Pengobata derajat 3 dan 4 meliputi

pada tabel 1. dosis tinggi kortikosteroid oral

Derajat satu merupakan derajat yang (2mg/kgBB) atau dengan

paling ringan dimana urinalisis dan metilprednisolon intravena dengan

kreatinin anak masih normal. Derajat dosis 30mg/kg, maksimal 1 gram

ini tidak perlu pengobatan spesifik ditambah agent imunosupresif.

dan prognosisnya baik. Kebanyakan Pasien dengan derajat 5 sering

anak dengan LES mengidap datang sebagai sindrom nefrotik saja

klasifikasi renal nomor 2 dimana atau djuga dengan nefritis lupus.

ditandai dengan mikroskopik Nefritis lupus tipe 6 merupakan

hematuri atau proteiunuria. stadium akhir dari kerusakan ginjal,

Pengobatan dilakukan dengan tidak dapat diobati kembali.

NEUROPSIKIATRI normokromik. Sehingga, anemia

Terjadi pada 2/3 anak dengan LES tidak digolongkan sebagai kunci

dan biasa muncul dalam 1 tahun diagnosis pada LES.

pertama diagnosis. Merupakan Trombositopenia dapat ditemukan

penyebab kedua terbanyak pada 30% anak dengan LES.

morbiditas dan mortalitas. Tromobositopenia dapat muncul

Manifestasi klinis yang paling sering sendiri atau sebagai sindrom yaitu

muncul adalah nyeri kepala yang Evans syndrome.

tidak respon terhadap analgesia non Manifestasi terbaru yang saat ini

narkotik. Sisanya dapat muncul mulai marak adalah sindrom

sebagai penurunan konsentrasi, antifosfolipid antibodi. Manifestasi

disfungsi kognitif, psikosis, kejang, dapat muncul sebagai

mielitis transversa, vaskulitis nervus trombositopenia, trombosis vena atau

sentral, atau stroke. arteri, strok, TIA, chorea, abortus

berulang, atau nekrosis avaskular.

HEMATOLOGIK Hasil lab meliputi positif leukosit

Lebih dari 60% anak dengan LES antigen, peningkatan kadar

akan mengalami sitopenia. antikardiolipin dan antifosfolipid

Leukopenia didapat pada 2/3 anak antibodi atau pemanjangan aPTT.

dan merupakan kunci dari diagnosis

LES. Anemia juga dapat terjadi PULMONARY

akibat proses hemolitik dengan Manifestasi yang muncul dapat

Coombstest positif atau bisa saja berupa pleuritis, efusi pleura,

hanya anemia normositik pneumonitis, perdarahan pulmonal,

dan hipertensi pulmonal. Pleuritis KARDIAK

yang paling sering dengan gejala Anak dengan LES memiliki risiko

sesak, dan nyeri dengan sifat tajam, tinggi untuk perikarditis, efusi

menususk selama inspirasi. Tes perikardial, dan myokarditis,

fungsi paru akan abnormal, endokarditis Libman-Sacks, dan

menunjukkan defek restriktif dan prematur atherosklerosis. Risiko

penurunan fungsi difusi. Radiologi infark jantung rendah pada anak

akan menunjukkan infiltrat dengan LES. Perikarditis dengan

interstisial, penebalan pleura, efsui perikardial merupakan yang

peningkatan hemi-diafragma. Efusi terpenting. Perikarditis muncul

yang ringan dapat diobati dengan sebagai nyeri dada di bagian anterior,

NSAID, namun kebanyakan pasien sesak yang dieksaserbasi oleh

anak mendapat kortikosteroid. berbaring terlentang. Perikarditis

Perdarahan pulmonal, walaupun dapat ditangani dengan NSAID pada

jarang, merupakan kondisi gawat kasus ringan atau dengan

darurat. Komplikasi ini selalu penambahan kortikosteroid pada

dipertimbangkan pada anak LES efusi bermakna atau nyeri hebat.

dengan episodik nafas sesak akut, Anak dengan LES memiki risiko

dan penurunan kadar Hb mendadak. tinggi untuk atherosklerosis

Metilprednisosoln pulse dikombinasi prematur. Hal ini akan dipercepat

dengan siklofosfamid merupakan dengan faktor pemberat seperti

terapi pilihan. peningkatan BMI, gender laki-laki,

peningkatan klirens kreatinin,

peningkatan kadar lipoprotein,

peningkatan umur, dosis prednison faktor seperti aktif LES, infeksi atau

yang sesuai berat badan, dan penggunaan kortikosteroid.

penggunaan azathriopin.

Hidroksiklorokuinolon merupakan ENDOKRIN

pilihan karena memiliki efek Hipotiroidisme sangat sering pada

imunosupresan ringan dan anak LES, berkebalikan dengan

kemampuan menurunkan kadar lipid. insiden hipertiroid. Diabete mellitus

Manifes lain yang sering muncul merupakan hasil dari penggunaan

adalah valvulits lupus (endokarditis kortikosteroid jangka panjang.

Libman-Sacks) dimana Pubertas yang telambat juga sering.

dipredisposisi pada pasien yang akan Menstruasi yang ireguler pada anak

melakukan prosedur gigi. Sehingga perempuan dengan LES terjadi saat

para ahli menganjurkan antibiotik fase aktif, tapi penggunaan

profilaksis sebelum anak dengan kontrasepsi oral yang mengandung

LES pergi ke dokter gigi. estrogen masih kontroversi.

GASTROINTESTINAL Komplikasi Penggunaan Steroid

Terjadi pada 1/3 pasien anak dan Terapi utama LES adalah steroid,

bermanifestasi sebagai serositis, namun penggunaannya jangka

vaskulitis, pankreatitis, atau enteritis. panjang dapat menimbulkan

Nyeri abdomen merupakan keluhan beberapa komplikasi seperti: berat

utama. Vaskulitis yang terjadi pada badan naik, hirsutisme, jerawat,

anak LES menyebabkan risiko tinggi striae, dan wajah cushing. Ini

perforasi usus dikarenakan beberapa menyerang semua anak terutama

anak perempuan. Komplikasi lain

yang jarang terjadi seperti infeksi,

wajah tirus, perawakan pendek,

perubahan personalitas, gangguan

tidur, menstruasi ireguler, perubahan

mood, hipertensi, glaukoma, dan

katarak.