Diabetes Nasional Pendidikan Program adalah program

bersama dari Nasional

Lembaga Kesehatan dan Pusat Pengendalian Penyakit dan
Pencegahan.

Diabetes Nasional Program Pendidikan

Ringkasan Eksekutif

Laporan ini dibuat untuk membantu organisasi pemimpin dalam sistem perawatan
kesehatan dan pembeli perawatan kesehatan untuk menerapkan tim multidisiplin
perawatan bagi penderita diabetes pada semua pengaturan klinis.
Fungsi utama dari tim multidisipliner untuk menyediakan berkelanjutan,
mendukung, dan agresif perawatan bagi penderita diabetes di seluruh perjalanan
penyakit mereka. Benar dilaksanakan tim perawatan diabetes adalah biaya-efektif
dan pra ferred metode pemberian perawatan, khususnya ketika layanan tersebut
meliputi promosi kesehatan dan penyakit pencegahan di samping klinis intensif
manajemen.
Diabetes adalah, umum, dan mahal penyakit serius yang mempengaruhi 16 juta
orang atau 6% dari AS populasi. Sekitar 90% dari penderita diabetes tipe 2, yang
biasanya terjadi pada orang dewasa di atas 45 tahun. Komplikasi dari diabetes
(Penyakit jantung, kebutaan, gagal ginjal, kerusakan saraf, dan-amputasi
ekstremitas bawah) menghasilkan tingkat lebih tinggi kecacatan; peningkatan
penggunaan perawatan pelayanan kesehatan, kehilangan hari kerja, dan
pengangguran, dan penurunan kualitas hidup. The total biaya diabetes di Amerika
Serikat pada tahun 1997 adalah $ 98200000000.
Meskipun sistem multi-efek nya, diabetes adalah controllable penyakit, dan ada
bukti tegas bahwa manusia dan ekonomi yang sangat besar bisa tol dikurangi
secara signifikan pada awal dan agresif berkelanjutan intervensi terapeutik. Pokok
klinis fitur dari 2 tipe diabetes hiperglikemia, dislipidemia, dan hipertensi-
bagaimanapun, tidak bisa berhasil dikelola dengan sporadis, reaktif, atau setelah
perawatan fakta. Jika perawatan diabetes adalah untuk mencapai manfaat
kesehatan yang ilmu pengetahuan modern telah membuat mungkin, itu harus terus
menerus, proaktif, terencana, berpusat pasien, dan populasi berbasis.
Komprehensif Lifetime
Manajemen untuk Diabetes
Tim Perawatan

Ringkasan Eksekutif Lanjutan

Meskipun dokter perawatan primer saat ini pro-vide 80% sampai 95% dari
perawatan diabetes di negeri ini,mereka tidak bisa melakukan semua yang
diperlukan dan sering
berkecil hati bahwa sistem medis saat ini tidak tidak berfungsi secara memadai
bagi penderita diabetes.
Komponen agresif dan komprehensif perawatan diabetes yang banyak dokter
menemukan sulit untuk memberikan karena keterbatasan berbagai system termasuk
pengelolaan telepon glycemia, ongo-ing pendidikan dan intervensi perilaku,
risiko,faktor reduksi, promosi kesehatan, dan periodik pemeriksaan tanda-tanda
awal komplikasi.
Tantangannya adalah untuk menemukan cara untuk memenuhi kebutuhan pasien
dengan diabetes dengan memperluas perawatan pengiriman peluang tersedia untuk
primer penyedia layanan (dokter, praktisi perawat, dan dokter asisten) dan
perawatan kesehatan lainnya profesional. Tim perawatan memenuhi tantangan ini
dengan mengintegrasikan keterampilan pelayanan kesehatan yang berbeda
professionals dengan orang-orang dari pasien dan keluarga anggota menjadi
diabetes seumur hidup yang komprehensif pengelolaan program. Jangka pendek
dan jangka panjang manfaat dari tim perawatan diabetes termasuk peningkatan
kontrol glukosa darah, peningkatan pasien tindak lanjut, lebih tinggi kepuasan
pasien, risiko lebih rendah untuk komplikasi diabetes, meningkatkan kualitas
kehidupan, dan penurunan biaya kesehatan.
Untuk perawatan tim untuk berhasil, unsur-unsur berikut
harus ada:
a. Komitmen pembuat kebijakan (misalnya, pembeli perawatan kesehatan,
direktur medis, manfaat manusia belasan, petugas chief executive) untuk
mendirikan dan mempertahankan prasarana yang mendukung perawatan tim.
b. Penggantian untuk jasa tim inti anggota sebanding dengan keahlian mereka
dan waktu yang terlibat dalam tim perawatan diabetes.
c. Regular komunikasi di antara anggota tim dan dokumentasi penjagaan yang
diberikan.
Membentuk tim membutuhkan kelompok perencanaan untuk lakukan hal berikut:
 a. Pastikan komitmen kepemimpinan.
b. Mendapat dukungan dari penyedia layanan.
c. Identifikasi anggota tim.
d. Identifikasi populasi pasien.
e. Stratifikasi populasi pasien menurut dengan intensitas layanan yang
dibutuhkan.
f. Menilai sumber daya.
g. Mengembangkan sistem untuk terkoordinasi, terus menerus kualitas
pelayanan,
h. Mengevaluasi hasil dan jasa menyesuaikan diperlukan.

Komposisi tim akan bervariasi menurut pasien perlu, pasien beban, kendala
organisasi, sumber daya, pengaturan klinis, dan keterampilan profesional. Selain
pasien, yang mengambil pusat posisi, sebuah "inti" tim biasanya mencakup
physiCian, perawat, dan ahli diet, setidaknya salah satunya adalah pendidik
diabetes bersertifikat. Banyak kesehatan lainnya profesional dapat tim anggota atau
collabora-
konsultan tive jika diperlukan. Adalah penting bahwa kunci individu
mengkoordinasikan upaya tim.
Lebih mudah untuk mengkoordinasikan layanan, berkomunikasi efektif,
mengevaluasi hasil pasien dan satisfaction, memantau dan biaya ketika semua
anggota tim dipekerjakan oleh organisasi yang sama dan pembayaran untuk
layanan mereka adalah dari sumber yang sama. Ini struktur biasanya hadir dalam
model kesehatan staf
pemeliharaan organisasi atau di klinik besar.
Hal ini dimungkinkan, namun untuk penyedia desentralisasi tim untuk bekerja
sama dan meningkatkan kualitas dan efektivitas perawatan diabetes pada semua
pengaturan lainnya, seperti praktek-praktek kelompok; pedesaan, dalam kota, dan
klinik kecil; dan kesehatan lainnya organisasi pemeliharaan sistem.
Tim ini dapat meminimalkan risiko kesehatan 'pasien dengan penilaian, intervensi,
dan pengawasan untuk identify masalah awal dan memulai pengobatan yang tepat.
Peningkatan penggunaan pengobatan yang efektif untuk meningkatkan baik
kontrol glukosa darah dan risiko kardiovaskular profil dapat mencegah atau
menunda perkembangan untuk ginjal kegagalan, kebutaan, kerusakan saraf,
ekstremitas bawah
amputasi, dan penyakit kardiovaskuler. Ketika pasien yang berpartisipasi dalam
keputusan perawatan, mengatur perilaku tujuan yang dipilih secara pribadi,
menerima ade-pendidikan yang memadai, dan secara aktif mengelola penyakit
mereka, mengendalikan diabetes meningkatkan dicapai. Hal ini pada gilirannya
menyebabkan peningkatan kepuasan pasien dengan perawatan yang lebih baik
kualitas, hidup, dari kesehatan yang lebih baik mendatang, dan akhirnya,
perawatan kesehatan biaya yang lebih rendah.

Penghargaan dan Ucapan Terima Kasih

Aku
.
IPendahuluan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
II. Kebutuhan sistem yang lebih baik untuk pengiriman dari
perawatan diabetes. . . . . . . . 8
III. Langkah tindakan
yang dianjurkan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
A. Untuk pembeli perawatan kesehatan dan pembuat kebijakan di
sistem pelayanan kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
B. Untuk penyedia layanan kesehatan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
IV. Tim didefinisikan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
A. Tim inti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
B. anggota tim lainnya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
C. Tim terpusat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
V. Keuntungan dari tim multidisiplin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
A.-keuntungan jangka pendek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
B. Imbalan jangka panjang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
VI. Membentuk tim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
A. Pastikan komitmen kepemimpinan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
B. Keuntungan dukungan dari penyedia layanan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
C. Identifikasi anggota tim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
D. Identifikasi populasi pasien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
E. stratifikasi populasi pasien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
F. Menilai sumber daya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
G. Mengembangkan sistem untuk terkoordinasi,, kualitas
perawatan lanjutan. . . . 17
H. Mengevaluasi hasil dan menyesuaikan seperlunya. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
VII. Akses ke
perawatan diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
VIII. Contoh perawatan tim
yang efektif. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
A. Tim perawatan dalam pengaturan
perawatan dikelola. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
B. Mengundurkan manajemen diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
C. Tim perawatan di klinik besar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
D. Partisipasi penyedia layanan kesehatan primer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
E. Perawat manajemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
F. Nutrisi intervensi oleh ahli gizi terdaftar. . . . . . . . . . . . . . 22
G. Partisipasi apoteker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
H. Keterlibatan mitra masyarakat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
IX. Ringkasan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Lampiran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1. Perawatan stratifikasi Tim Menurut
Penduduk Pasien Kebutuhan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2. Pasien Flow Chart untuk awal dan Melanjutkan
Tim Perawatan untuk Orang dengan Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . 27
3. Diabetes Nasional Program Pendidikan Guiding
Prinsip Perawatan Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. Diabetes Bilangan At-Selayang Pandang-. . . . . . . . . . . . . . . . 28
5. Diabetes Self-Management
Kurikulum Pendidikan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
6. Peningkatan Kualitas Indikator
Perawatan Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7. Mempertahankan Tim Sukses. . . . . . . 29
Referensi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4
Penghargaan dan Ucapan Terima Kasih
Diabetes Program Pendidikan Nasional (NDEP) adalah kemitraan antara Nasional
Institutes of Health, Centers for Disease Pengendalian dan Pencegahan, dan lebih
dari 200 organisasi sub populasi. The NDEP melibatkan publik dan swasta mitra
dalam kegiatan yang dirancang untuk meningkatkan mengobati pemerintah dan
hasil bagi penderita diabetes, mempromosikan diagnosis dini, dan akhirnya
mencegah timbulnya penyakit ini dan mahal serius. Kami kemitraan membantu
membuat gol NDEP kenyataan.
Dikembangkan oleh Prospek Associates bekerjasama dengan Pendekatan Tim
untuk Perawatan Kelompok Kerja di bawah kontrak # 200199900063 dengan Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.
Kami sangat menghargai keahlian dari tindakan orang dan ingin mengakui mereka
kontribusi terhadap perkembangan laporan ini.

Penulis / Editor

Elizabeth Warren-Boulton, RN, MSN, CDE Prospek Associates

Kontributor / reviewer
Tim NDEP Perawatan Kelompok Kerja
Ernst Kris, RN, CDE (Ketua) American Asosiasi Pendidik Diabetes
Judith Dempster, DNSc., NP-C. American Academy of Praktisi Perawat
Martha Funnell, MS, RN, CDE Diabetes Michigan Pusat Penelitian Pelatihan
Sandra Gillespie, MMSC, RD, LD American Dietetic Association
Roland Hiss, MD Diabetes Michigan Pusat Penelitian dan Pelatihan
Patricia A. Kidd, RN, MSC-FNP CIBA Vision Corporation, Pelayanan
Kesehatan, Georgia
Charles Ponte, Pharm. D., CDE, BCPS American Asosiasi Farmasi

Reviewer

NDEP Komite EksekutifCharles M. Clark, Jr, MD (Ketua) Regenstrief Institute,

Universitas Indiana Fakultas Kedokteran
Judith Fradkin, MD Divisi Diabetes, endokrinologi, dan Penyakit metabolik,
National Institute of Diabetes
dan Pencernaan dan Penyakit Ginjal, Nasional Lembaga Kesehatan
Frank Vinicor, MD, MPH Divisi Terjemahan Diabetes, Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit
NDEP Liaison untuk Komite Eksekutif
Roland Hiss, MD Diabetes Michigan Pusat Penelitian dan Pelatihan
Rodney A. Lorenz, MD Saint Francis Medical Center, University of Illinois

NDEP Direksi

Joanne Gallivan, MS, RD Diabetes Nasional Program Pendidikan, Nasional

Institute of Diabetes dan Pencernaan dan Ginjal Penyakit, National Institute of
Health
Faye Wong, MPH, RD Program Pendidikan Diabetes Nasional, Divisi
Diabetes Translation, Centers for Disease Control dan Pencegahan
Mitra NDEP Perwakilan
Norma K. Bowyer OD, MS, MPH, FAAO Kesehatan Masyarakat / Komite
Pencegahan Penyakit, American Optometric Association
Connie Forster Pembiayaan Kesehatan Manajemen Perawatan
Synnomon Harrell, MBA United Auto Workers
Carolyn Leontos, MS, RD, CDE American Dietetic Association
Timothy J. McDonald, MHSA General Motors Corporation
A. Parrott Marian, MD, MPH American Diabetes Association
Barbara Resnick, Ph.D., C.-RNP American Academy of Praktisi Perawat
Ross E. Taubman, DPM Asosiasi Amerika medial Podiatric
Christine Tobin, RN, MBA, CDE American Asosiasi Pendidik Diabetes

NDEP Staf

Connie C. Crawley, MS, RD, LD Layanan Ekstensi Universitas Georgia

Sanford Garfield, Ph.D. Institut Nasional Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit
Ginjal, National Institute of Health
Sofia Layarda RD, MPH Kesehatan Masyarakat Intern
Mimi Lising, MPH Institut Nasional Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit
Ginjal, National Institute of Health
Barbara A. Murray, M.Ed. Prospek Associates
India Omelas, MPH Divisi Terjemahan Diabetes, Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit
Elizabeth Singer, MS Institut Nasional Diabetes dan Pencernaan dan Penyakit
Ginjal, National Institute of Health
 "Fungsi utama tim multidisiplin adalah menyediakan yang
berkesinambungan, komprehensif, dan agresif seumur hidup
manajemen untuk penderita diabetes. "
Ernst Kris

I. PENDAHULUAN

Diabetes adalah, umum, dan mahal penyakit serius yang mempengaruhi 16 juta
orang atau 6% dari AS populasi. Sekitar 800.000 kasus baru meningkat setiap
tahun. Diabetes adalah ketujuh terkemuka penyebab kematian di Amerika Serikat
pada tahun 1996, dan disesuaikan diabetes-angka kematian usia lebih tinggi pada
Afrika Amerika, Amerika Hispanik, dan Indian Amerika, dibandingkan pada
populasi umum.1
 Diabetes tidak proporsional mempengaruhi etnis ini populasi dan orang
tua. Komplikasi diabetes termasuk penyakit jantung, kebutaan, gagal ginjal,
kerusakan saraf, dan ekstremitas bawah amputasi. Komplikasi ini selanjutnya
menghasilkan tingkat lebih tinggi kecacatan; peningkatan penggunaan perawatan
pelayanan kesehatan, kehilangan hari kerja, dan pengangguran, dan penurunan
kualitas hidup.
Total biaya diabetes di Amerika Serikat pada 1997 adalah $ 98200000000,
termasuk $ 44100000000 untuk spesifik kesehatan perawatan diabetes dan $
54100000000 biaya tidak langsung seperti cacat, waktu yang hilang dari kerja, dan
kematian dini.1,2 Dari $ 44100000000, diabetes dan perawatan glycemic akut
dipertanggungjawabkan
$ 7700000000, kronis komplikasi diabetes dicatat sebesar $ 11,8 miliar (lebih dari
$ 7000000000 untuk penyakit kardiovaskuler saja) dan $ 24600000000 disebabkan
karena prevalensi kelebihan umum lainnya kondisi medis. Selanjutnya, penderita
diabetes mungkin account untuk 15% dari total perawatan kesehatan AS
pengeluaran dan 27% dari semua pengeluaran Medicare.3
Sekitar 90% orang dengan diabetes tipe 2, yang lebih umum terjadi pada orang
dewasa diatas 45 tahun yang mengalami obesitas dan tidak aktif, dan memiliki
riwayat keluarga penyakit. Meskipun sistem multi-efek nya, diabetes adalah
terkendali penyakit, dan ada tegas bukti bahwa perusahaan besar manusia dan
ekonomi tol dapat dikurangi secara signifikan pada awal, aggressive terapi
intervensi, yang dipelihara sepanjang hidup pasien. Laporan ini menetapkan
analisis bukti yang mendukung tim perawatan sebagai metode yang efektif untuk
penyakit kronis manajemen.

II. KEBUTUHAN SISTEM YANG LEBIH BAIK UNTUK

PENGIRIMAN DARI PERAWATAN DIABETES / THE
NEED FOR A BETTER SYSTEM FOR DELIVERY OF
DIABETES CARE
Kesehatan lingkungan's Hari ini dipengaruhi oleh signifikan beberapa faktor,
termasuk jumlah yang lebih besar dan yang lebih tua individu penuaan,
pengembangan teknologi baru, kemajuan dalam medis mengobati kasih, dan
peningkatan luar biasa dalam ilmiah pengetahuan tentang kesehatan dan
penyakit. Salah satu hasilnya adalah bahwa banyak orang yang hidup dengan
diabetesnya dan komplikasi.
 Meskipun penduduk diabetes tumbuh dan tingginya biaya penyakit ini, orang
dengan diabetes sering kurang dilayani oleh pelayanan kesehatan kita saat ini
sistem. manajemen Diabetes terutama gejala berorientasi dan terfokus pada
penyakit akut. Pokok klinis fitur dari 2 tipe diabetes hiperglikemia, dislipidemia,
dan hipertensi-bagaimanapun, harus dikelola dengan terus menerus, proaktif,
terencana
perawatan. Jika perawatan diabetes adalah untuk mencapai manfaat kesehatan
bahwa ilmu pengetahuan modern telah memungkinkan, maka harus:
a. Terus menerus, tidak episodik.
b. Proaktif, bukan reaktif.
c. Direncanakan, tidak sporadic
d. Pasien berpusat daripada penyedia berpusat.
e. Penduduk berbasis, serta berdasarkan individu.
Salah satu sistem yang menggabungkan karakteristik ini adalah model penyakit
kronis untuk diabetes dan lainnya penyakit kronis yang mempengaruhi orang di
Amerika
Negara. Ada berbagai publikasi yang dukungan port alasan untuk model penyakit
kronis.4-9
Dokter perawatan primer saat ini menyediakan 80% untuk 95% dari perawatan
diabetes di negeri ini.10
Untuk saat ini, sebagian besar upaya untuk meningkatkan perawatan untuk orang
dengan diabetes telah mengasumsikan bahwa dokter perawatan primer dapat
mempengaruhi perubahan yang diperlukan. Berdasarkan bukti pedoman telah
dikembangkan untuk membantu dokter mengelola penyakit kronis multifaset
dalam mereka kantor atau pengaturan klinik. dokter perawatan primer,
Namun, tidak bisa melakukan semua yang diperlukan untuk terus-menerus diabetes
manajemen dan sering tidak dianjurkan bahwa sistem medis saat ini tidak
berfungsi
Kebutuhan sistem yang lebih baik untuk pengiriman dari perawatan diabetes
memadai bagi penderita diabetes. Komponen perawatan diabetes yang menyeluruh
dan agresif yang banyak dokter yang sulit untuk menyediakan karena berbagai
kendala termasuk sistem telepon pengelolaan glycemia, pendidikan berkelanjutan
dan Intervensi perilaku, pengurangan faktor risiko, promosi kesehatan, dan
pemeriksaan berkala untuk awal tanda-tanda komplikasi.9
Tantangannya adalah untuk menemukan cara untuk memenuhi kebutuhan
penderita diabetes dengan memperluas delivery kesempatan perawatan yang
tersedia untuk primer penyedia layanan (dokter, praktisi perawat, dan's asisten
dokter). Penyedia pelayanan utama perlu menjadi bagian dari sistem perawatan
diperkuat. Tim perawatan memenuhi tantangan ini dengan mengintegrasikan
keterampilan penyedia layanan kesehatan primer dan perawatan kesehatan yang
berbeda profesional dengan orang-orang dari pasien dan keluarga anggota menjadi
diabetes seumur hidup yang komprehensif pengelolaan program.9,11
Selain itu, klinis tim perawatan ini ditambah dengan sumber daya dan dukungan
mitra masyarakat. Elemen penting untuk tim sukses dalam sistem perawatan
kesehatan berikut:
a. Komitmen dari pengambil kebijakan (misalnya, pembeli perawatan
kesehatan, direktur medis,manfaat manajer, CEO) untuk membangun dan
mempertahankan dukungan infrastruktur.
b. Penggantian jasa tim inti anggota sebanding dengan keahlian mereka dan
waktu yang terlibat dalam tim perawatan diabetes.
c. Regular komunikasi di antara anggota tim dan dokumentasi penjagaan yang
diberikan.

III. LANGKAH TINDAKAN YANG DIANJURKAN

"Untuk perawatan tim untuk berhasil, berikut ini penting elemen harus
berada di tempat:
Komitmen dari kebijakan keputusan untuk menetapkan dan
mempertahankan infrastruktur mendukung perawatan tim.
Penggantian layanan dari tim inti anggota.
Komunikasi antara anggota tim dan dokumen- pemikiran penjagaan
yang diberikan. "
Sandra Gillespie

A. Untuk payors dan pembeli perawatan kesehatan, dan pembuat kebijakan

dalam sistem perawatan kesehatan
Individu dalam posisi kepemimpinan harus membuat keputusan berikut:
a. Bagaimana mereka ingin menyediakan perawatan lanjutan bagi pasien
dengan diabetes.
b. Apa dimensi perawatan yang akan.
c. Apa penggantian mereka bersedia menyediakan atau mencari perawatan itu.
d. Jika perawatan tim yang diinginkan, bagaimana mereka akan
mengembangkan infrastruktur yang mendukung.
B. Untuk penyedia layanan kesehatan
Penyedia layanan kesehatan harus melakukan hal berikut keputusan:
a. Apakah mereka ingin menjadi bagian dari diabetes tim.
b. Siapa yang dapat membantu mengubah praktek saat ini atau sistem
perawatan kesehatan untuk mendukung perawatan tim.
 c. Bagaimana tim komunikasi dan dokumentasi dapat difasilitasi.
Bagian yang mengikuti dan informasi dalam lampiran alamat pengembangan
sebuah infrastruktur yang sangat penting untuk mendukung efektif tim perawatan.

IV . THE TEAM DEFINED/ TIM DIDEFINISIKAN

A. Tim inti
Pasien adalah anggota tim pusat, dan dengan demikian pasien perlu tahu tentang
peran mereka sehari-hari sebagai penyedia perawatan dan para pengambil
keputusan dan bagaimana bekerja dengan tim penyedia mereka. Selain pasien,
"inti" tim biasanya mencakup tiga atau empat profesional perawatan kesehatan
dengan melengkapi keterampilan yang berkomitmen untuk tujuan bersama dan
pendekatan.
Sebuah tim inti yang ideal termasuk dokter atau penyedia perawatan primer,
perawat, dan ahli , setidaknya satu dari mereka adalah bersertifikat
diabetes pendidik (CDE *). Untuk pasien dengan diabetes tipe 2, dokter spesialis
seperti endokrinologi mungkin anggota tim atau kolaboratif konsultan. Untuk
pasien dengan
tipe 1 diabetes, di sisi lain, dokter spesialis harus selalu menjadi anggota inti
tim. Adalah penting bahwa kunci individu seperti sebagai seorang dokter,
perawatan penyedia primer lainnya, atau KPB mengkoordinasikan upaya tim.
Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial (DCCT), percobaan klinis yang besar
versus intensif standar terapi untuk penderita diabetes tipe 1, termasuk anggota tim
dari kedokteran, keperawatan, gizi, pendidikan, dan konseling.13
Amerika Kerajaan Studi Diabetes Calon (UKPDS), sebuah besar percobaan klinis
intensif versus standar terapi untuk orang dengan diabetes tipe 2, termasuk tim
dokter, perawat, dan ahli gizi. 14

B. Anggota Tim Lainnya

Komposisi tim akan bervariasi menurut pasien perlu, pasien beban, kendala
organisasi, sumber daya, pengaturan klinis, dan keterampilan profesional.15
Sebagai contoh, seorang ahli penyakit kaki atau apoteker mungkin inti anggota
penting dari tim merawat tua pasien, sementara atau sosial pekerja psikolog
mungkin diperlukan untuk sebuah tim menyediakan anak dan remaja peduli. Tidak
setiap anggota tim harus terlibat dalam perawatan setiap pasien. Kolam renang
penyedia layanan kesehatan dari tim mana dapat dibentuk ditunjukkan pada
Gambar 1 (halaman 25). The sejumlah besar kelompok penyedia termasuk dalam
angka menggaris bawahi perlunya yang fleksibel dan Tim didefinisikan
Rencana kreatif untuk mengembangkan tim paling efektif untuk melayani populasi
pasien tertentu. Diagram menunjukkan penyedia layanan kesehatan primer yang
mengoordinasi tim yang mencakup diabetologist **, perawat, dan seorang ahli
diet, dengan tingkat kedua konsultan dan sepertiga tingkat mitra masyarakat. Atau,
penyedia layanan kesehatan primer bisa mengambil rujukan posisi, menempatkan
KPB sebagai pemimpin tim / koordinator.

C. Tim terpusat
Lebih mudah untuk mengkoordinasikan layanan, berkomunikasi efektif,
mengevaluasi hasil pasien dan satisfaction, dan memantau efektivitas biaya ketika
tim semua anggota dipekerjakan oleh organisasi yang sama dan pembayaran untuk
layanan mereka dari sama sumber. Struktur ini biasanya hadir dalam staf model
organisasi perawatan kesehatan atau besar klinik. Hal ini dimungkinkan, namun
untuk desentralisasi tim penyedia untuk bekerja sama untuk meningkatkan kualitas
dan efektivitas perawatan diabetes pada semua pengaturan lainnya, seperti praktek-
praktek kelompok; pedesaan, dalam kota, dan klinik kecil; dan kesehatan lainnya
organisasi pemeliharaan sistem.

Sebuah KPB adalah penyedia perawatan kesehatan yang menerima

sertifikasi periodic kation dari Badan Sertifikasi Nasional untuk
DiabetesPendidik dengan mengambil pemeriksaan sukarela yang
menunjukkan saat ini pengetahuan dalam pendidikan diabetes.
Diabetologist adalah seorang dokter, biasanya
endocrinologist,mengkhususkan diri dalam perawatan diabetes.

"Tim komposisi akan bervariasi menurut kebutuhan pasien, pasien beban,

organisasi kendala, sumber daya, pengaturan klinis, dan keterampilan
profesional. "
Patricia Kidd

V. KEUNTUNGAN DARI TIM MULTIDISIPLINER (ADVANTAGES

OF A MULTI DISCIPLINARY TEAM)

Tim multidisiplin menyatukan keahlian tertentu dan pengalaman beberapa

kesehatan
Profesional untuk berkontribusi pada tujuan yang sama. Perawatan kesehatan
dan pembuat kebijakan wajib memiliki kuat insentif untuk mendukung setiap
perbaikan peduli menurunkan konsentrasi glukosa darah dan mengurangi
faktor risiko kardiovaskular untuk membantu mencegah atau menunda mahal
komplikasi diabetes.11,16
Terkoordinasi tim perawatan multidisipliner memberikan kualitas-tinggi,
metode hemat biaya untuk mencapai tujuan-tujuan dan memelihara mereka
selama jangka waktu yang panjang.17
Contoh manajemen tim dapat ditemukan di literatur ilmiah untuk diabetes 18-30
dan lainnya penyakit kronis.31-42 Jangka pendek dan keuntungan jangka
panjang tim perawatan diabetes termasuk peningkatan glycemic pengendalian,
peningkatan pasien tindak lanjut, pasien yang lebih tinggi kepuasan, risiko
lebih rendah untuk komplikasi, meningkatkan kualitas hidup, dan penurunan
biaya kesehatan.43-47

A. Imbalan jangka pendek

Penghematan biaya jangka-pendek yang terkait dengan tim perawatan dapat

hasil dari panjang pendek tinggal rumah sakit, mengurangi tingkat
pendaftaran kembali rumah sakit, atau pengurangan dalam cacat dan biaya
yang terkait. Misalnya, dalam sebuah studi rata-rata lama tinggal untuk
pasien dengan diagnosis utama diabetes 56% pendek untuk tim-dikelola
pasien dibandingkan dengan pasien dikelola oleh seorang internis sendiri
dan 35% lebih pendek dibandingkan dengan pasien hanya dilihat oleh
endocrinologist.
Penurunan lama tinggal yang terbesar saat konsultasi diperoleh di awal sakit
tinggal.22 Studi lain menunjukkan penurunan yang signifikan tingkat
pendaftaran kembali untuk pasien yang dikelola Tim.23 Sebuah tim dapat
menangani pasien rawat jalan dengan manajemen masalah atau komplikasi
potensial awal, sebelum mereka berkembang menjadi masalah serius yang
menjamin biaya-ly gawat darurat kunjungan atau masuk ke rumah sakit.
Sebuah studi pasien yang dipelihara rata-rata A1C hemoglobin (HbA1c *)
nilai 7,5% yang dilaporkan meningkatkan kualitas hidup di lima skala,
termasuk gejala kesulitan, kesehatan yang dirasakan umum, dan kognitif
berfungsi. Dibandingkan dengan kontrol grup, kelompok ini juga memiliki
tinggi ditahan kerja, kapasitas produktif yang lebih besar, dan kurang
ketidakhadiran, sehingga secara signifikan jangka pendek Penghematan
biaya.48

B. Imbalan jangka panjang

 Baik DCCT dan meningkatkan kesehatan UKPDS hasil dengan
menyediakan manajemen intensif yang melibatkan multidisiplin perawatan,
pasien sering tindak lanjut, konseling, dan pendidikan pasien berjalan-
tion.28,29 pasien dirawat intensif mencapai Nilai HbA1c 7,2% pada DCCT
dan 7% di UKPDS, dibandingkan dengan 8,9% dan 7,9% masing-
masing,untuk konvensional merawat pasien. Meskipun percobaan tidak
belajar aspek perawatan tim mereka dipraktekkan, tidak mungkin bahwa
mereka hasilnya dapat telah dicapai tanpa multidisiplin pendekatan.49-52

DCCT menemukan bahwa perawatan intensif untuk pasien dengan diabetes

tipe 1 mengurangi risiko mikrovaskuler komplikasi untuk penyakit mata oleh 76%,
penyakit ginjal sebesar 65%, dan kerusakan saraf sebesar 64%. Sebuah studi
lanjutan menunjukkan bahwa pengurangan risiko mata progresif dan ginjal
penyakit bertahan minimal 4 tahun setelah DCCT berakhir, meskipun
meningkatkan glukosa darah nilai. 53 The UKPDS menunjukkan bahwa intensif
mengobati- pemerintah dipertahankan dari waktu ke waktu untuk pasien dengan
tipe 2 diabetes mengurangi risiko retinopati oleh 21%, ekstraksi katarak sebesar
24%, mikrovaskuler endpoints sebesar 25%, dan albuminuria sebesar 33%.
Menurunkan tekanan darah pada subset UKPDS subyek menjadi rata-rata 144/82
mm Hg mengurangi risiko stroke, kematian terkait diabetes, jantung kegagalan,
komplikasi mikrovaskular, dan visual kerugian sampai 56%.54
Meskipun hampir setiap pasien dapat diharapkan manfaat dari penilaian glycemic
ditingkatkan peraturan, kontrol glukosa darah lebih efektif dalam mencegah
perkembangan awal microvas- cular komplikasi dari dalam mencegah mereka
perkembangan setelah mereka telah menjadi mapan .9,28 Intervensi dini terapi juga
lebih biaya efektif.45 Ada korelasi yang ditandai antara kontrol glycaemic dan
biaya perawatan medis, dengan biaya kesehatan meningkat secara signifikan untuk
setiap 1% peningkatan dalam HbA1c diatas 7%.55Bahkan, peningkatan biaya
medis mempercepat dengan meningkatnya nilai HbA1c. Temuan ini
menggarisbawahi kebutuhan untuk diagnosis dini dan pengobatan diabetes tipe 2.

* HbA1c dibentuk oleh glukosa ireversibel menggabungkan dengan komponen

hemoglobin dalam aliran darah. Mengukur persen dari HbA1c dalam darah
yang menyediakan index yang dapat diandalkan glukosa darah rata-rata
selama bulan-bulan sebelumnya 2 sampai 3. Tes ini sekarang digunakan
secara rutin untuk memantau kontrol glikemik pada orang dengan
diabetes. Normal HbA1c nilai-nilai yang 4 sampai 6%.
"Benar dilaksanakan tim perawatan diabetes hemat biaya dan pilihan metode
perawatan pengiriman, khususnya ketika layanan meliputi promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit dalam Selain intensif klinis manajemen. "
Elizabeth Warren-Boulton

VI. PEMBENTUKAN TIM

A. Pastikan komitmen kepemimpinan

Langkah pertama membutuhkan organisasi kunci para pengambil keputusan
untuk berkomitmen untuk pelaksanaan perawatan tim multidisiplin dan yang
diperlukan sumber daya dan infrastruktur untuk memungkinkan tim untuk
fungsi. Setelah komitmen dibuat, merencanakan kelompok perlu melakukan
langkah-langkah yang diuraikan dalam item B-H.

B. Keuntungan dukungan dari penyedia layanan

1. Dihormati dokter Pilih untuk melayani sebagaikatalis untuk membangkitkan
minat dan dukungan antara rekan-rekan.
2. Mendapatkan dukungan dari penyedia layanan kesehatan primer dan
anggota tim potensial.
3. Melibatkan organisasi anggota tim inti di awal- dan klinis pembuatan
keputusan internasional untuk mendapatkan mereka aktif partisipasi.
4. Mendemonstrasikan tim perawatan dalam skala kecil, jika perlu, untuk
meningkatkan kenyamanan operator dan penyesuaian metode baru
perawatan, dan menilai kelayakan, efektivitas, dan dampak.

C. Identifikasi anggota tim

1. Bertemu dengan anggota tim yang potensial, kebijakan pembuat, dan
perwakilan bisnis seperti sebagai klinik atau kantor manajer bertanggung
jawab untuk penggantian.
2. Menjelaskan peran dari anggota tim untuk menyelesaikan masalah yang
berkaitan dengan kepemimpinan dan peran tumpang tindih atau redundansi
dalam proses pemberian perawatan.56

D. Identifikasi populasi pasien

1. Penilaian awal mungkin terbatas untuk umum karakteristik demografi dan
estimasi proporsi pasien dengan tipe 1, tipe dan gestational diabetes.
2. Penelitian lebih lanjut bisa menentukan adanya faktor risiko, jumlah pasien
 dengan dan tanpa komplikasi diabetes,keparahan dari komplikasi, tingkat
komorbiditas, penggunaan layanan kesehatan, dan pemberian perawatan
pencegahan.57

E. Stratifikasi populasi pasien

1. Setelah populasi pasien diabetes diketahui,tim mungkin ingin stratifikasi
penduduk dalam kelompok-kelompok sesuai dengan intensitas layanan yang
dibutuhkan. Pasien yang beresiko diabetes komplikasi mungkin mendapat
manfaat dari relative murah perawatan pencegahan difokuskan pada faktor
risiko pengurangan dan promosi kesehatan. Lihat lampiran 1, Tim Perawatan
stratifikasi Menurut Pasien Penduduk Kebutuhan.
2. Mengidentifikasi pasien dengan diabetes komplikasi atau penyakit penyerta
lainnya selama periode 2-tahun sebelumnya dapat membantu menentukan
mereka yang akan memerlukan lebih luas sumber daya (lihat lampiran 1).

F. Menilai sumber daya

1. Mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan yang tersedia sumber daya
(seperti staf pendukung, pendidikan bahan, peralatan, perlengkapan,
perawatan di rumah layanan, kelompok pendukung, tindak lanjut layanan).
2. Memastikan bahwa peralatan yang memadai, ruang, dan persediaan yang
tersedia.
3. Memperoleh state-of-the-art manajemen protokol dan materi pendidikan
untuk menjamin pengiriman saat ini, budaya sensitif, dan konsisten peduli.
4. Menilai masyarakat dukungan dan sumberdaya seperti dana kelembagaan
dan hibah dari lembaga masyarakat, kelompok, atau layanan.
5. Menentukan penggantian tersedia untuk penyedia jasa (termasuk pendidikan
dan gizi), peralatan, dan perlengkapan. Menentukan ketersediaan hibah atau
industry dukungan untuk program-program miskin.

G. Mengembangkan sistem untuk terkoordinasi, terus menerus kualitas

pelayanan,
1. Tentukan filosofi tim, tujuan, dan tujuan.
2. Mengembangkan sistem informasi yang aman bagi pasien identifikasi,
pengumpulan data, dan berlangsung penilaian.
3. Tentukan struktur dan ruang lingkup pro- gram atau jasa. Tim dapat
menyediakan medis dan perawatan klinis; diabetes, lipid, dan hipertensi
manajemen; diri manajemen pendidikan dan nutrisi terapi; konseling
psikososial; risiko faktor reduksi, penyaringan untuk komplikasi; follow-up
care; koordinasi rujukan ke spesialis, dan akses ke klinis mendukung dan
 sumber daya masyarakat. Lihat lampiran 2, Pasien Flow Chart untuk awal
dan Melanjutkan tim Perawatan untuk Orang dengan Diabetes.
4. Perawatan Berdasarkan dikembangkan secara lokal dan konsensus-
berdasarkan pedoman diadaptasi dari diterima secara luas standar atau
pedoman praktek untuk memenuhi local kondisi.58-61 Lihat lampiran 3,
Diabetes Nasional Program Pendidikan Prinsip-prinsip Panduan untuk
Diabetes Care; Lampiran 4, Diabetes Bilangan At-Sekilas-, dan Lampiran 5,
Diabetes Self- Manajemen Pendidikan Kurikulum.
5. Mengembangkan sistem yang mendukung kelangsungan perawatan melalui
pertemuan tim rutin dan berkelanjutan dokumentasi dan komunikasi yang
bersangkutan informasi di antara anggota tim, idealnya melalui sistem
informasi terkomputerisasi.
6. Struktur pembayaran dan / atau penggantian yang sistem penyedia jasa.
7. Mengembangkan sistem untuk memantau pencapaian- pemerintah ukuran
kinerja khusus seperti penggunaan hemoglobin A1C.

H. Mengevaluasi hasil dan menyesuaikan seperlunya

Rencana penilaian layanan reguler dan klinis dan evaluasi ekonomi dari
penyedia tolok ukur kinerja dan hasil pasien. Lihat lampiran 6, Peningkatan
Kualitas Indikator untuk Diabetes Care, dan Lampiran 7, Mempertahankan
Tim Sukses.

VII. AKSES KE PERAWATAN DIABETES

"Tim ini dapat meminimalkan pasien risiko kesehatan oleh penilaian,

antar pernah ditemukan, dan pengawasan untuk mengidentifikasi
masalah awal dan memulai prompt pengobatan. "
Judith Dempster

Pada tingkat federal dan negara, gigih legislative upaya-upaya advokasi selama
dekade terakhir telah berhasil- ed dalam meningkatkan cakupan asuransi untuk
orang
dengan diabetes dan meningkatkan manfaat untuk diabetes self-manajemen
pendidikan dan persediaan. Untuk saat ini, sebagian besar negara telah
mengeluarkan undang-undang menjamin bervariasi ing derajat cakupan yang
diperlukan untuk diabetes peralatan, perlengkapan, dan pendidikan bagi mereka
orang yang asuransi rencana diatur oleh negara hukum.62
Balanced Budget Act tahun 1997 dibuat undang-undang untuk memperluas
cakupan glukosa darah monitor dan strip tes dan untuk menyediakan rawat jalan
pengelolaan diri pelatihan jasa untuk Medicare penerima manfaat dengan
diabetes.63
Perawatan Kesehatan Pembiayaan Administrasi (pemerintah lembaga yang
menyelenggarakan program Medicare)telah menciptakan peraturan awal untuk
mendirikan kriteria kelayakan penerima Medicare dan menetapkan standar kualitas
program pendidikan harus memenuhi, melainkan menentukan orang dan entitas
yang memenuhi syarat untuk penggantian jasa terkait.64
Meskipun kemajuan ini, masalah asuransi serius berhubungan dengan perawatan
diabetes tetap belum terselesaikan. Untuk sekitar 650.000 orang Amerika dengan
diabetes yang tidak memiliki asuransi kesehatan, akses ke perawatan tidak pasti.65
Pada orang tua, Afrika dan Hispanik Amerika, dan populasi Indian Amerika di
mana penyakit diabetes baik lebih umum dan lebih serius, kurangnya akses ke
perawatan bagi mereka yang tidak asuransi kesehatan senyawa masalah. Akses
tantangan melampaui penggantian untuk perawatan diabetes. Ada kekurangan yang
berkualitas
diabetes penyedia perawatan seperti diabetes bersertifikat pendidik, ahli gizi dan
ahli endokrin di beberapa masyarakat, terutama pedesaan dan lainnya terisolasi
masyarakat seperti reservasi Indian mana diabetes merajalela. Mengingat beban
yang lebih tinggi diabetes antara populasi minoritas, budaya, bahasa, dan tantangan
antargenerasi bisa hambatan tambahan untuk akses. Akhirnya, membayar-
pemerintah tidak berarti pemanfaatan penuh manfaat. Layak orang perlu informasi
tentang mereka cakupan manfaat dan bagaimana untuk mengaksesnya.

VIII. CONTOH YANG EFEKTIF TIM PERAWATAN

Contoh dalam bagian ini mencerminkan tim perawatan berfungsi dalam berbagai
pengaturan dan termasuk beberapa referensi untuk penyakit kronis selain diabetes.

A. Tim perawatan di managed care setting

Sebuah studi pasien dirawat di tujuh dikelola rencana perawatan dilaporkan dan
ekonomi Advan klinis-tages dari manajemen diabetes yang komprehensif program.
66
Program diabetes memiliki populasi- berdasarkan pendekatan yang melibatkan
seluruh pelacakan rencana tersebut populasi dengan diabetes dan koordinasi semua
aspek perawatan medis mereka. Sebuah multidisiplin Tim bekerja dengan rencana
dokter dan pasien mereka untuk menyediakan manajemen diabetes yang
komprehensif. Pasien dikelompokkan ke dalam tiga tingkatan berdasarkan
kompleksitas dari penyakit mereka, faktor risiko dan co-morbiditas, dan kuantitas
sumber daya yang dibutuhkan. Kasus manajer tim koordinasi jasa untuk memenuhi
kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Sebuah pelacakan elektronik sistem berisi
informasi pasien saat ini dan penyedia- informasi. Analisis data (tidak termasuk
milik
biaya) menunjukkan bahwa program yang dicapai penyesuaian ed tabungan kotor
ekonomi sebesar $ 50 per anggota diabetes per bulan. Tahunan admis-rumah sakit
aksesi per 1.000 anggota dengan diabetes menurun sebesar 18% dan hari tidur
turun sebesar 21%.66
Di Arizona, enam orang bersaing capitated Medicare- rencana perawatan berusia
berkolaborasi dengan peer review organisasi untuk meningkatkan diabetes tim
rawat jalan manajemen untuk para anggotanya.67
Satu tahun setelah langkah awal yang diambil, didokumentasikan perawatan dinilai
untuk peningkatan kualitas. Indikator berarti termasuk HbA1c, proporsi nilai
HbA1c <8%, penggunaan angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor untuk
pasien dengan hipertensi atau proteinuria, pengobatan untuk dislipidemia, dan
skrining tes untuk komplikasi. Perbandingan umpan balik dari data untuk setiap
program di studi di atas mendorong perubahan penyedia perilaku dan
menyebabkan peningkatan signifikan dalam sebagian besar indikator. Sebagai
contoh, berarti HbA1cnilai turun dari 8,9% menjadi 7,9%, sedangkan
proporsipasien dengan nilai HbA1c <8% meningkat dari 40%menjadi 62%,
penggunaan inhibitor ACE meningkat 69%, dan pengobatan dislipidemia
ditingkatkandari 16% menjadi 40%, tapi tidak ada yang signifikan perbaikan profil
lipid.67

B. Mengundurkan manajemen diabetes

Dalam perawatan melangkah, tim menilai 'pasien pengelolaan keprihatinan
pemerintah, keterampilan, dan sumber daya, kemudian menetapkantujuan
pendidikan dan pengobatan. Precise jadwalditetapkan untuk sukses dengan terapi
individu.langkah-langkah yang berbeda atau tingkat pengobatan
disediakanmenurut protokol yang telah ditentukan sampai manusiatujuan
pengelolaan terpenuhi dan dipelihara. Gabungandata evaluasi dihasilkan bagi
penyedia layanan untukmembandingkan perubahan dalam praktek dengan langkah-
langkah awal.Pendekatan ini diperkirakan efektif biayasetelah 6 sampai 7 tahun
dan untuk menghasilkan tabungan seumur hidupsekitar $ 27.000 per pasien.44

C. Tim perawatan di klinik besar

Sebuah Veterans Affairs besar klinik untuk perawatan rawat jalanmemperkenalkan
program tim untuk manajemen lipidyang melibatkan apoteker klinis, praktis
perawat-tioner, ahli diet, dan seorang psikolog klinis, semua dipimpinoleh seorang
perawat terdaftar. Tim bertemu dengan con-sultant jantung selama 1 jam sebelum
setiap klinikuntuk meninjau hasil tes laboratorium dan sukses dalammencapai
tujuan pengobatan. Tim kemudian dilakukansebuah rencana perawatan
komprehensif untuk sampai dengan 30pasien dalam sebuah klinik jam sesi-
4. Signifikanhasil menurunkankolesterol dicapai dalamdibandingkan dengan
perawatan non-tim tradisional.36

D. Partisipasi penyedia layanan kesehatan primer

Primer perawatan dokter, praktisi perawat, danasisten dokter dapat menjadi
anggota aktif daritim inti dan sering akan mengambil koordinator timnator atau
peran kepemimpinan. Sebuah survei daerah pedesaanAmerika Serikat menemukan
bahwa pasokan utamaperawatan dokter tidak cukup untuk memenuhi nasionalrata-
rata untuk kunjungan Ruko hipertensi, asma,dan diabetes.68
Sepertiga dari bangsa dokter asisten bekerja di daerah kekurangan perawatan
primer,keluarga menyediakan layanan sebanding dengan orang-orang dokter.69
Akses ke perawatan di daerah-daerah bisa meningkatkan jika lain penyedia layanan
primerdigunakan untuk mengimbangi kekurangan. Perawat praktisi telah terbukti
untuk menghasilkan hasil pasiensebanding dengan orang-orang untuk dokter di
primerpengaturan perawatan.70

E. Perawat manajemen
Terdaftar perawat adalah biaya-efektif sumber daya yang sukses dalam memimpin
berbasis protokol perawatan telah didokumentasikan dengan baik.43,71,72
Dengan arah medisyang diperlukan, perawat dapat membuat manajemen
kliniskeputusan tentang pengobatan diabetes, lipid,dan hipertensi; menyediakan
manajemen diri edu-kation; dan mengkoordinasikan jasa tim untuk
memenuhikesehatan's kebutuhan pasien. Sebuah pelacakan terkomputerisasi dan
sistim penarikan kembali telah terbukti meningkatkan efektivitas dikelola
perawatan diabetes-perawat.42

F. Nutrisi intervensi terdaftarahli gizi

Terapi gizi medis yang disediakan oleh terdaftar ahli gizi telah meningkatkan hasil
dan disimpan uang dalam pengobatan diabetes tipe 2 dan hypercho-
lesterolemia.73,74
Nutrisi intervensi disediakan sesuai dengan panduan nutrisi praktek didirikan-baris
dikaitkan dengan perbaikan glikemik pengendalian dan pengurangan biaya
perawatan kesehatan.70
Dalam sebuah 8 -Program intervensi minggu sebelum dimulainya pengobatan
dengan obat penurun kolesterol,Kunjungan ahli diet dikaitkan dengan yang
signifikanpenurunan kolesterol serum dan juga dengan biaya tabungan oleh
menghindarkan kebutuhan obat-obatan lipidbanyak peserta.74

G. Partisipasi apoteker
Dengan mengambil peran non-tradisional dalam keluarga praktekatau obat klinik
baik di perkotaan dan pedesaanmasyarakat, apoteker dapat meningkatkan kronis
penyakit manajemen.32,35,75Dalam sebuah penelitian kecil, Phar-macists bekerja
sebagai anggota utama perawatan tim memberikan pendidikan diabetes,
obatkonseling, pemantauan, dan insulin inisiasi ataupenyesuaian di pusat medis
Urusan Veteran.Tindak lanjut kontak dengan pasien baiktatap muka atau melalui
telepon. Selama rata-rata 27minggu, pasien dalam penelitian ini mengalami secara
signifikancant peningkatan kontrol glikemik.75
Dalam kelompok sebagian besar pasien miskin dengan peningkatan nilai
kolesterol, keterlibatan apoteker dua kali lipattingkat pencapaian Kolesterol
Nasional Program Pendidikan gol, sehingga secara signifikan penurunan nilai
kolesterol total. 32
Apoteker data yang relevan ditinjau laboratorium dengan physi- Cian, perubahan
yang direkomendasikan dalam pengobatan, dosis, pemantauan, dan pendidikan
pasien, mengidentifikasi setidaknya rejimen obat mahal, dan pasien dianjurkan
untuk mengambil obat mereka.

H. Keterlibatan mitra masyarakat

Melatih petugas kesehatan komunitas bekerjasama dengan rumah sakit, klinik, atau
pusat kesehatan berbasis tim dapat meningkatkan perawatan diabetes pada kurang
beruntung masyarakat dan menambahkan aspek unik untuk tim
perawatan.24,33,76 Dalam satu komunitas, petugas kesehatan
didirikan mingguan atau bulanan kontak dengan berisiko tinggi pasien dengan
diabetes yang berulang kali telah gagal untuk memperbaiki di bawah kantor
berbasis
sistem perawatan medis. Petugas kesehatan yang digunakan rencana perawatan
dikembangkan dalam kolaborasi dengan pasien dan sebuah tim berbasis
klinik. Hasil termasuk peningkatan dalam jumlah dan kualitas perawatan medis
yang diberikan serta meningkatkan berat badan dan glukosa darah nilai.24 Sebuah
studi yang sama meningkatkan kualitas kesehatan untuk pasien dalam kota dengan
hipertensi melalui pendidikan dan kontak yang meningkatkan kepatuhan untuk
terapi dan menjaga
janji. 33

"Ketika pasien berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mengatur tujuan

perilaku, menerima memadai pendidikan, dansecara aktif mengelola diabetes,
darah meningkatkontrol glukosa dicapai- Terkemuka, pada gilirannya,
untukmeningkatkan pasien satisfac-tion, kualitas hidup, dan hasil kesehatan,
dan menurunkan biaya perawatan kesehatan. "
Martha Funnell

IX. RINGKASAN

Pembentukan tim multidisiplin untuk manajemen diabetes berdasarkan ilmiah

pedoman praktek membumi menyajikan out- berdiri kesempatan untuk para
pembuat kebijakan perawatan kesehatan untuk memperbaiki kesehatan penderita
diabetes dan
akhirnya mengurangi biaya keseluruhan perawatan diabetes. Suatu kepemimpinan
organisasi harus berkomitmen untuk menyediakan komprehensif, manajemen
seumur hidup untuk pasien dengan diabetes, yang paling effect tively dilaksanakan
melalui pendekatan perawatan tim.
Tim perawatan perlu terus menerus, proaktif, direncanakan, pasien berpusat, dan
populasi berbasis. Hal ini membutuhkan sebuah kolaboratif, interaktif, multi-
terampil
pendekatan yang dapat memaksimalkan penggunaan profesionalisasi kesehatan
sionals seperti perawat, ahli gizi, dan apoteker sebagai pendidik, koordinator
perawatan, dan penyedia layanan. Pembayaran untuk layanan tim yang paling
mudah
dicapai bila anggota tim bekerja oleh satu organisasi dan layanan mereka
dicakup oleh kontrak dinegosiasikan dengan asuransi rencana. Ketika pasien
berpartisipasi sebagai pengambil membuat mitra dalam perawatan, diabetes
ditingkatkan kontrol tercapai. Peningkatan pada gilirannya mengarah pada
kepuasan pasien yang lebih besar dengan hati-hati, kualitas hidup yang lebih baik,
meningkatkan kualitas kesehatan, dan perawatan kesehatan biaya yang lebih
rendah.
"Orang hidup, bekerja, bermain dan ibadah di komunitas- nities. Komunitas
tim
mitra dapat meningkatkan keberhasilan diabetes pengelolaan diri. "
Faye Wong L.

* Dokter, Perawat Praktisi, atau Asisten Dokter

Gambar 1.
Diagram menunjukkan pasien dan khas 4-orang "Core" tim penyedia,
profesional lainnya yang mungkin disebut atas sebagai anggota tim atau
konsultan, dan mitra masyarakat.

Utama * Penyedia
Care atau KPB
Pemimpin Tim
 Koordinator

Diabetologist / DIABETISI/ Nurse

Endokrinologi PASIEN Dietitian

Komunitas Mitra

Dokter penyakit
Ahli jantung
anak
Dokter Gigi /
Pedorthist /
Hygienist
orthotist
Latihan fisiologi
Psikolog
Pendidik kesehatan
Apoteker
Nephrologist
Fisik terapis
Ahli saraf
Ahli penyakit kaki
Perawat bidan
Karyawan
Dokter kandungan
kemasyarakatan
Dokter mata
Vascular ahli bedah

Community Partners / Anggota tim lainnya

atau konsultan

Kelompok Gereja
Organisasi masyarakat
Kesehatan masyarakat Org. minoritas
Diabetes mendukung kelompok
pekerja Interpreters
Kerja petugas kesehatan
Pengusaha / tempat kerja

LAMPIRAN 1
Perawatan stratifikasi Tim Menurut Pasien Populasi Kebutuhan
Setelah populasi pasien diabetes diketahui, tim mungkin ingin stratifikasi
penduduk dalam kelompok-kelompok menurut intensitas layanan yang
dibutuhkan. Pasien yang beresiko komplikasitions mungkin memerlukan intensitas
terendah perawatan dan sumber daya, sementara mereka dengan komplikasi atau
penyakit penyerta atau orang-orang di break poin dalam manajemen penyakit
mereka mungkin memerlukan lebih banyak layanan intensif.

A. Mengidentifikasi pasien berisiko untuk komplikasi diabetes

Mengidentifikasi pasien berisiko untuk komplikasi diabetes dapat membantu tim
untuk secara efektif stratifikasi layanan. Klinis informasi yang diperlukan untuk
menilai resiko meliputi:
1. HbA1c nilai
2. Kontrol tekanan darah
3. Lipid kontrol
4. Risiko penyakit kardiovaskular
5. Risiko penyakit mata
6. Foot risiko penyakit
7. Bukti mikroalbuminuria
8. Kebiasaan merokok
9. Alkohol menggunakan
10.Riwayat keluarga komplikasi diabetes
11.Durasi penyakit.
Sebuah populasi 2 jenis sebagian besar bebas dari komplikasi diabetes akan
keuntungan dari biaya rendah yang relatif-perawatan pencegahan difokuskan pada
faktor reduksi risiko dan promosi kesehatan. Setelah penyaringan untuk
komplikasi, tim bisa menawarkan diskusi kelompok tentang pengurangan risiko
dan faktor-isu manajemen diri seperti sebagai nutrisi, manajemen berat badan, dan
cara untuk memasukkan Aktifitas fisik biasa menjadi gaya hidup.

B. Mengidentifikasi pasien dengan komplikasi dan komorbiditas

Mengidentifikasi pasien yang mengalami komplikasi diabetes atau komorbiditas
lain dalam periode 2-tahun sebelumnya dapat membantu menentukan mereka yang
akan membutuhkan lebih banyak sumber daya yang luas, seperti alokasi anggota
tim tambahan, lebih agresif protokol manajemen, atau lebih sering tindak lanjut.
77,78
Analisis database administrasi telah menunjukkan bahwa sebagian besar dolar
perawatan kesehatan dialokasikan ke kecil proporsi penduduk dengan berbagai
komorbiditas. Sebagai contoh, data dari Mayo Clinic menunjukkan bahwa 20%
dari pasien account untuk 70% dari biaya pengobatan yang berkaitan dengan
diabetes
dan 40% pasien rekening untuk 90% dari biaya. 79
Hal ini penting untuk dicatat, bagaimanapun, bahwa pasien dengan komplikasi
adalah kelompok berkembang dan untuk purpos perencanaan praktis es, penilaian
ulang secara berkala sangat penting.

C. Mengidentifikasi pasien di "break point"

Untuk memprediksi tinggi lainnya para pengguna sumberdaya potensial,
mengidentifikasi pasien di "break point" dalam perjalanan penyakit mereka
mungkin bermanfaat. Titik-titik ini termasuk:
1. New onset diabetes tipe 1
2. HbA1c konsisten di atas 8%
3. Baru mulai komplikasi yang signifikan
4. Sering atau tidak terkontrol hipoglikemia
5. Kehamilan pada wanita dengan diabetes
6. Inisiasi terapi insulin.11
Menilai alasan untuk HbA1c nilai tinggi secara konsisten dalam populasi pasien
juga dapat membantu perencanaan tim.
Tingkat mengendalikan diabetes dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor:
1. Limited penyedia ketersediaan dan pelayanan pembayaran kembali
2. Usang atau protokol manajemen efektif
3. Terbatas untuk pasien asuransi
4. Kognitif, psikologis, dan hambatan sosial yang membatasi
pasien partisipasi dalam manajemen diabetes.

LAMPIRAN

LAMPIRAN 2
Pasien Flow Chart untuk awal dan Melanjutkan
Tim Perawatan untuk Orang dengan Diabetes
1. Awal tim kunjungan
a. Medis sejarah dan fisik
b. Laboratorium Evaluasi
c. Penilaian faktor risiko
d. Gizi penilaian
e. Aktivitas fisik penilaian
f. Pendidikan penilaian kebutuhan
g. Penilaian Psikososial
 2. Intervensi
a. Self-manajemen pendidikan
b. Kolaborasi tujuan pengaturan metabolic dan tujuan perawatan diri
c. Rencana untuk kontak yang sedang berlangsung antara pasien dan
anggota tim yang tepat
d. Rujukan ke spesialis yang diperlukan

3. Sedang berlangsung tim perawatan

a. Penilaian kemajuan tujuan dan pengelolaan diri
b. Identifikasi hambatan untuk perawatan diri
c. Pemecahan masalah, termasuk penyesuaian terapi dan tujuan perawatan
diri

4. Tahunan Rencana kunjungan tim

a. Tahunan kunjungi untuk pemeriksaan komplikasi
b. Penilaian ulang dari medis, gizi,pendidikan, dan kebutuhan psikososial
c. Menyingkap tujuan metabolic

LAMPIRAN 3
Diabetes Nasional Program Pendidikan Prinsip-prinsip Panduan untuk
Perawatan Diabetes 80

Prinsip 1: Skrining Resiko Tinggi Orang-orang dan Mendiagnosis Diabetes

Sepertiga dari penderita diabetes tetap undiag- kepala. Menemukan dan mengobati
diabetes dini dapat meningkatkan hasil kesehatan bagi penderita diabetes. Oleh
karena itu, rutin skrining dan diagnosis yang benar sangat penting.

Prinsip 2: Terus-menerus Perawatan

Penderita diabetes harus selalu menerima perawatan berkualitas tinggi secara
berkelanjutan untuk memastikan bahwa mereka merawat diabetes mereka dan
untuk
melakukan perubahan pada rencana pengobatan mereka ketika diperlukan untuk
mencapai pengendalian penyakit.

Prinsip 3: Diabetes Pendidikan

Orang dengan diabetes dananggota keluarga mereka memiliki hak untuk informasi
yang akuratdan pendidikan yang dibutuhkan untuk perawatan diri diabetes.

Prinsip 4: Mengobati Hyperglycemia nilai glukosa darah

harus dijaga sebagai dekat dengan nilai normal seperti yang aman mungkin.
Kisaran sasaran harus didasarkan pada penilaian keseluruhan orang kesehatan.

Prinsip 5: Self-Monitoring Pengendalian Glukosa Darah dan

Hemoglobin A1C (HbA1c) kadar glukosa darah dan Hemoglobin nilai A1C harus
diukur secara rutinmenggunakan saat ini, metode yang dapat diandalkan.
Prinsip 6: Mencegah dan Mendiagnosis Diabetes jangka panjang
Masalah perawatan diabetes Excellent sangat dapat menurunkan kemungkinan
pengembangan jangka diabetes masalah-panjang.

Prinsip 7: jangka panjang untuk dan Mengobati Diabetes Penyaringan

Orang Masalah dengan diabetes harus memiliki ujian reguler ke membantu
menemukan dan mengobati masalah-diabetes jangka panjang. Semua jangka
panjang
masalah diabetes memiliki pengobatan yang efektif. Untuk memperoleh buku yang
menguraikan prinsip-prinsip panduan penyedia perawatan kesehatan atau untuk
pasien, call 1-800-438-5383 atau kunjungi situs Web di http://www.ndep.nih.gov.

LAMPIRAN 4
Diabetes Bilangan At-Sekilas-

1. Kriteria Diagnosis Diabetes

Glukosa plasma puasa> 126 mg / dl *
Random glukosa plasma> 200 mg / dl dengan gejala *
(Poliuria, polydypsia, dan dijelaskan berat badan)
* Ulangi untuk konfirmasi pada hari berikutnya.

2. Kontrol Glikemik Tujuan untuk Tipe 1 atau Tipe 2 Diabetes

Tingkat Kontrol Hemoglobin A1C
Normal <6%
Tujuan <7%
Ambil tindakan tambahan > 8%

Cukup dipantau Glukosa Darah

Seluruh nilai-nilai darah
Preprandial tujuan: 80 - 120 mg / dl
Bedtime tujuan:100-140 mg / dl
Plasma nilai
Preprandial tujuan:90-130 mg / dl
Bedtime tujuan:110-150 mg / dl
3. Hipertensi dalam Dewasa dengan Diabetes
Sistolik mmHg DiastolikmmHg
Definisi > 140 Dan / atau > 90
Pengobatan Tujuan <130 <80

5. Kategori Risiko Berdasarkan Tingkat Lipoprotein di Dewasa

Risiko LDL HDL
Kolesterol Kolesterol Trigliserida
(Mg / dl) (Mg / dl) (Mg / dl)

Tinggi > 130 <35 > 400

Perbatasan 100-129 35-45 200-399
Rendah <100 > 45 <200

6. Pengobatan Keputusan Berdasarkan Kolesterol LDL Tingkat Dewasa

Medis Nutrisi Terapi Narkoba Terapi

Inisiasi LDL Inisiasi LDL

Tingkat Tujuan Tingkat Tujuan

Dengan PJK,
> 100 <100 > 100 <100
PVD, atau
CVD

Tanpa PJK,
> 100 <100 > 130 * <100
PVD, dan
CVD
Data yang diberikan dalam mg / dl.
* Untuk pasien diabetes dengan beberapa faktor risiko PJK, beberapa berwenang
merekomendasikan terapi obat bila kadar LDL adalah antara 100 dan 130 mg / dl.

6. Manajemen Jadwal
Pada setiap kunjungan:
 1. Ukur berat badan dan tekanan darah.
2. Periksa kaki (kaki risiko tinggi).
3. Review pemantauan diri catatan glukosa darah.
4. Review / menyesuaikan obat.
5. Merekomendasikan penggunaan rutin aspirin untuk pencegahan CVD.
6. Review keterampilan pengelolaan diri, kebutuhan diet dan aktivitas fisik.
7. Nasihat tentang berhenti merokok dan penggunaan alkohol.

Dua kali setahun:

Order hemoglobin A1C pada pasien pengobatan rapat tujuan dengan
glycemia stabil (triwulan jika tidak).
Tahunan:
Order profil lipid puasa, kreatinin serum,dan urine untuk protein dan
microalbumin.
Order melebar pemeriksaan mata, gigi ujian, dan vaksin influenza.
Lakukan ujian kaki komprehensif.
Biasanya sekali:
Order imunisasi pneumokokus ..

Catatan kaki. Penjelasan untuk singkatan yang digunakan dalam 5 item:
LDL - kolesterol lipoprotein densitas rendah, PJK - jantung koroner penyakit, PVD
- penyakit pembuluh darah perifer, CVD kardiovaskular penyakit.
Angka-angka ini didasarkan pada American Diabetes Association Clinical
Practice Rekomendasi. Diabetes Care 24 (Suppl. 1): S33-S43, 2001

LAMPIRAN 5
Diabetes Self-Manajemen Pendidikan Kurikulum
Diabetes Self-Manajemen Pendidikan
Diabetes self-manajemen pendidikan merupakan interaktif, Collab- orative proses
yang sedang berlangsung, yang melibatkan orang dengan diabetes dan pendidik
tersebut. Langkah proses individual-empat meliputi:
1. Penilaian pendidikan kebutuhan khusus
2. Identifikasi diri manajemen diabetes-tujuan spesifik
3. Pendidikan intervensi untuk membantu individu mencapai tujuan pengelolaan
diri
4. Evaluasi pencapaian tujuan manajemen diri
Konten daerah untuk diri-manajemen pendidikan diabetes bahwa tim harus alamat
sebagai diperlukan adalah:
1. Diabetes proses penyakit dan pengobatan pilihan
2. Dilengkapi manajemen nutrisi yang tepat *
3. Memasukkan aktivitas fisik ke dalam gaya hidup
4. Menggunakan obat efektif
5. Pemantauan glukosa darah dan keton urin dan menggunakan hasil untuk
meningkatkan pengawasan
6. Mencegah, mendeteksi, dan mengobati komplikasi akut
7. Mencegah (melalui perilaku pengurangan risiko), mendeteksi, dan
mengobati komplikasi kronis
8. Penetapan tujuan untuk meningkatkan kesehatan dan pemecahan masalah
untuk hidup sehari-hari
9. Mengintegrasikan penyesuaian psikososial dalam kehidupan sehari-hari
10.Mempromosikan perawatan prasangka, manajemen selama kehamilan, dan
manajemen diabetes kehamilan
11.
Berdasarkan Standar Nasional American Diabetes Association Manajemen Diri
Pendidikan Program-Diabetes.

* Terapi nutrisi medis melibatkan penilaian dari gizi status pasien, termasuk
analisis medis, sosial, dan diet sejarah, nilai laboratorium, dan pengukuran
antropometri. Berdasarkan pada penilaian dan tujuan disepakati oleh pasien dan
pendidik, pendidik menentukan resep nutrisi dan pendidikan intervensi. Sedang
berlangsung tindak lanjut dan evaluasi klinis Pedoman hasil intervensi di masa
mendatang.

LAMPIRAN 6
Peningkatan Kualitas Indikator Perawatan Diabetes
Meningkatnya permintaan untuk perawatan berkualitas dari managed care
organisasi dan sistem kesehatan lain adalah penting pembangunan. Kualitas Proyek
Perbaikan Diabetes (DQIP) adalah upaya kolaborasi nasional untuk meningkatkan
diabetes perawatan dan kualitas hidup bagi penderita diabetes. DQIP telah
mengembangkan seperangkat delapan ukuran kinerja untuk diabetes perawatan
yang mencakup hemoglobin A1C dan pengujian lipid dan menilai- pemerintah
pada ginjal mata, dan kaki. Semakin, langkah-langkah DQIP sedang diadopsi oleh
kelompok-kelompok terlibat dalam upaya peningkatan kualitas nasional. Banyak
publik instansi (Departemen Pertahanan, Perawatan Kesehatan Pembiayaan
Administrasi, beberapa negara Medicaid program, Pelayanan Kesehatan India, dan
Rumah Sakit Veteran
Administrasi) dan kelompok swasta (Diabetes Amerika Asosiasi Penyedia
Pengakuan Program, dan Nasional Komite Quality Assurance, NCQA)
menggunakan beberapa
atau semua tindakan DQIP. Enam dari delapan langkah DQIP telah dimasukkan ke
Teman HEDIS * NCQA yang 2000 langkah-langkah yang dilaporkan publik
untuk Medicare, Medicaid, dan dikelola rencana perawatan yang melayani
penerima Medicare. Para pembuat kebijakan dapat menggunakan NCQA evaluasi
publik tersedia- tions dalam memilih rencana perawatan kesehatan.81
Fasilitas dengan tim yang alamat NCQA kriteria mungkin dalam posisi
menguntungkan tion untuk menegosiasikan kontrak dengan organisasi managed
care. 34
Untuk sinopsis tindakan DQIP saat mengunjungi situs Web www.diabetes.org /
dqip.asp. * Kesehatan Kerja Data Rencana dan Informasi Set

LAMPIRAN 7
Mempertahankan Tim Sukses
Terlepas dari struktur tim dan tujuan, beberapa impor- tant elemen perlu mendapat
perhatian untuk terus-menerus, perawatan tim sukses.
A. Promosikan kepuasan pasien dan self-manajemen
Perhatian terhadap masalah pasien seperti cakupan asuransi dan penagihan,
kerahasiaan, waktu yang dihabiskan menunggu, aksesibilitas penyedia, dan
kontinuitas pelayanan nyata dapat mempengaruhi kepuasan pasien. 82

Lampiran 7 lanjutan
Self-manajemen pendidikan menyediakan pasien dengan pengetahuan yang- tepi
dan keterampilan untuk berpartisipasi aktif dalam perawatan mereka, membuat
keputusan, menetapkan tujuan kolaboratif, melaksanakan harian manajemen,
evaluasi hasil pengobatan, dan berkomunikasi efektif dengan tim
penyedia. Manajemen yang sedang berlangsung memerlukan penilaian ulang dan
redefinisi tujuan kolaboratif, dan perawatan suportif untuk mempertahankan
pencapaian tujuan dari waktu ke waktu. 14

B. Mempromosikan dukungan masyarakat Jaringan dukungan

keluarga, teman, dan seluruh masyarakat dapat membantu orang dengan diabetes
mempertahankan-praktek manajemen diri dan positif pandangan dari waktu ke
waktu. Mendorong masyarakat untuk berpartisipasiaktivitas fisik rutin dan
mendukung konsep sehatmakanan untuk semua, menciptakan lingkungan yang
dapat berkontribusimeningkatkan hasil kesehatan dan kualitas hidup. Tim dapat
membantuorang dengan diabetes mengembangkan jaringan dukungan
masyarakatyang mencakup kelompok pendukung, komunitas iman, dan kebutuhan-
ed layanan seperti transportasi.

C. Mengkoordinasikan Tim kerja tim perlu prosedur yang jelas

untukmemfasilitasi koordinasi tepat waktu dari semua layanan yang
dibutuhkan. Untukmenjamin kelangsungan pelayanan dan kepuasan pasien,
koordinasi-tion perlu upaya penilaian ulang secara berkala.

D. Berkomunikasi Tim anggota harus berkomunikasi dengansatu sama lain dan

pasien. Tim pertemuan, putaran pasien,dan klub jurnal mempromosikan kohesi dan
pendekatan umumuntuk perawatan pasien. Menetapkan target untuk glukosa darah
dan nilai-nilai lipid,hemoglobin A1C, tekanan darah, berat badan, dan
aktivitasTingkat menyediakan landasan bersama untuk diskusi manajemen strategi,
tujuan kolaboratif, dan evaluasi pengobatanhasil. pesan yang konsisten dari seluruh
anggota tim meningkatkanpemahaman pasien dan meningkatkan efektif
pengelolaan diri perilaku.14
Penyedia dan pasien perlu mengembangkan dan menggunakan tertulisrencana
untuktujuan perawatan, manajemen penyakit, tujuan pribadi,dan sabar pendidikan
dan pengembangan keterampilan. multidiscipli A-nary perencanaan dan alat
dokumentasi untuk rekam medisdapat membantu anggota tim untuk memperjelas
tanggung jawab, mengkoordinasikanperawatan, dan mengkomunikasikan pasien
kemajuan secara tepat waktubahwa manfaat penyedia layanan kesehatan semua
pertemuan pasien.56
Mengacu dokter bisa tahu tentang kemajuan pasienmelalui-laporan yang dihasilkan
komputer, catatan rekam medis,dan pribadi dan telepon kontak.

E. Tindak lanjut pasien yang sedang berlangsung tindak lanjut dan rutin sched-
Kunjungan uled untuk perawatan pencegahan adalah kunci untuk keberhasilan tim.
Sebuah sistem untuk memantau dan mengingat individu untuk pengobatandan
janji, kunjungan terencana, dan berkelanjutan kolaboratifpenetapan tujuan akan
memfasilitasi penyediaan layanan tersebut.Tindak lanjut perawatan bisa dalam
bentuk kembali ke wajah-wajah-kunjungan atau interaksi dengan anggota tim lain
dan masyarakatmitra serta wawancara telepon dan fax atau e-
mailkorespondensi. Mengatur bagi pasien untuk mengirim diri dipantaudata dan
untuk menerima konseling telepon dan berkelanjutan terapeutikmanajemen oleh
perawat dan ahli gizi dapat mengurangi kebutuhanuntuk beberapa klinik atau
kunjungan kantor dan meningkatkan akses ke perawatanuntuk pasien dalam medis
terlayani lokasi.14,83,84
Essentiallayanan pencegahan meliputi pemeriksaan kaki, penyaringan
untukmikroalbuminuria, dan pemeriksaan mata retina. Pencegahperawatan gigi
jugapenting. Mengirim pengingat pasien dankuesioner yang dapat mendorong janji
menjaga.

G. Gunakan protokol dan alat-alat praktek lainnya Diabetes

pengelolaanalat pemerintah merupakan bagian integral dari sebuah tim
kolaboratifpendekatan dan mencakup standar pelayanan, pedoman
pengobatan,protokol dan algoritma, lembaran aliran, berdiri pesanan,
baganstiker, dan rekaman lainnya dan sistem pengingat.17,30

G. Komputerisasi sistem informasi jika memungkinkan Securekomputerisasi

sistem informasi klinis dapat mengidentifikasi pasiendengan diabetes, sentralisasi
data dan nilai-nilai laboratorium,menyarankan perubahan dalam dosis pengobatan,
dan memungkinkan tepat wakturujukan ke penyedia lain atau spesialis. Sistem ini
juga
secara otomatis dapat mengingatkan tim untuk melakukan manajemen
diripendidikan, menyediakan layanan preventif, dan jadwal
tindakkunjungan. Komputerisasi sistem informasi membantu memantaukualitas
pelayanan dengan menggabungkan temuan audit rekam medis
danmembandingkannya dengan langkah-langkah dasar atau nilai dicapai dalamlain
praktek pengaturan.
H. Evaluasi proses periodik dan evaluasi hasil dapatdigunakan untuk
menunjukkancara-cara untuk meningkatkan fungsi tim dan
pasienperawatan. Database dengan laporan analitik, mengumpulkan rekam
medistemuan audit, data penggunaan (seperti rumah sakit panjang-tetap-
,kunjungan ruang gawat darurat, dan jumlah dolar yang dihabiskan) yang
pentinguntuk mengevaluasi hasil perawatan tim, menentukan masa
depankemajuan, dan menunjukkan tim sukses dalam memenuhi kualitaslangkah-
langkah seperti yang di Diabetes Peningkatan MutuProyek.34
Pasien kepuasan dan-of-kehidupan wawancara berkualitasatau kuesioner untuk
pasien dapat memberikan umpan balik yang berhargauntuk tim dan dapat
mempengaruhi cakupan dan carapenjagaan yang diberikan.

REFERENSI

1. Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Nasional diabetes fact sheet:

estimasi nasional dan umum informasi tentang diabetes di Amerika
 Serikat. Atlanta, GA: US Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia,
CDC, 1997.
2. American Diabetes Association. Ekonomi konsekuensi diabetes mellitus di
Amerika Serikat pada tahun 1997. Diabetes Care 1998; 21:296-309.
3. Rubin JR, WM Altman, DN Mendelson. Perawatan kesehatan pengeluaran
untuk penderita diabetes mellitus, 1992. J Clin Endocrinol Metab 1994;
78:809 A-9f.
4. Glasgow RE, Wagner EH, RM Kaplan, Vinicor, Smith F L, Norman J. Jika
diabetes merupakan masalah kesehatan masyarakat, mengapa tidak
memperlakukan sebagai satu? Sebuah pendekatan berbasis masyarakat untuk
penyakit kronis. Parit Ann Med 1999; 21:159-70.
5. McCulloch DK, Harga MJ, M Hindmarsh, Wagner EH. A pendekatan
berdasarkan populasi untuk manajemen diabetes di pengaturan perawatan
primer: hasil awal dan pelajaran. Eff Clin Pract 1998; 1 (1) :12-22.
6. Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH. Kolaborasi
pengelolaan penyakit kronis. Ann Intern Med 1997; 127:1097-102.
7. Etzwiler DD. Perawatan kronis: kebutuhan untuk mencari suatu sistem.
Diabetes Educ 1997; 23:569-73.
8. Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Meningkatkan hasil pada penyakit
kronis. Q Manag Care 1996; 4 (2) :12-25.
9. Roman SH, MI Harris. Manajemen diabetes mellitus dari perspektif
kesehatan masyarakat. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:443-74.
10.Mendesis RG, S. Greenfield Forum tiga: perubahan di AS kesehatan sistem
yang akan memudahkan perawatan baik untuk insulin-dependent diabetes
mellitus-non. Ann Intern Med 1996; 124 (bagian 2) :180-6.
11.Quickel KE Jr Dikelola perawatan dan diabetes, dengan khusus perhatian
pada isu tentang siapa yang harus memberikan perawatan. Trans Am
Climatol Clin Assoc 1996; 108:184-95.
12.Ray MD. Shared berbatasan dengan: pencapaian tujuan interdisipliner
perawatan pasien. Am J Health Syst Pharm 1998; 55:1369-74.
13.Institut Nasional Diabetes dan Pencernaan dan Ginjal Penyakit. Metabolik
kontrol penting. Nasional terjemahan dari pengendalian diabetes dan
komplikasi percobaan: analisis dan rekomendasi. Bethesda, MD, AS Dept
HHS, 1994; NIH ada publikasi. 94-3773.
14.Komunikasi pribadi. UKPDS Administrator, Diabetes Laboratorium
Penelitian, Universitas Oxford, Oxford, Inggris. 9 Maret 2000.
15.Mensing C, Boucher J, M Cypress, et al. Nasional standar untuk diri-
manajemen pendidikan diabetes. Diabetes Care 2000; 23:682-9.
16.Quickel KE. Diabetes dalam sistem managed care. Ann Intern Med 1996;
124 (bagian 2) :160-3.
17.Solberg LI, Reger LA, Pearson TL, LM Cherney, et al. Menggunakan
perbaikan kualitas yang berkesinambungan untuk meningkatkan perawatan
diabetes pada populasi: model IDEAL. Meningkatkan merawat penderita
diabetes melalui Pemberdayaan Aksi kolaborasi dan Kepemimpinan. Comm
Jt J Qual Improv 1997; 23:581-92.
18.J Larsson, Apelqvist J Agardh CD,, Stenstrm A. Penurunan insiden
amputasi utama dalam diabetes pasien: konsekuensi dari perawatan kaki
multidisipliner Pendekatan tim? Diabet Med 1995; 12:770-6.
19.V Dargis, Pantelejeva O, Jonushaite A Vileikyte L,, Boulton AJ. Manfaat
dari pendekatan multidisipliner dalam pengelolaan ulkus kaki diabetes
berulang dalam Lithuania: suatu penelitian prospektif. Diabetes Care 1999;
22:1428-31.
20.Courtney L, Gordon M, Romer L. Sebuah jalur klinis untukdiabetes
dewasa. Diabetes Educ 1997; 23:664-71.
21.Bailey BK, MS Cardwell. Pendekatan tim untuk mengelola diabetes yang
sudah ada sebelumnya rumit oleh kehamilan. Diabetes Educ 1996; 22:111-5.
22.CS Levetan, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B. Dampak endokrin dan diabetes
tim konsultasi di rumah sakit lama tinggal untuk pasien dengan diabetes. Am
J Med 1995; 99:22-8.
23.Koproski J, Pretto Z, Poretsky L. Efek dari intervensi oleh tim diabetes pada
pasien rawat inap dengan diabetes. Diabetes Care 1997; 20:1553-5.
24.Humphry J, Jameson LM, Beckham S. Mengatasi sosial dan hambatan
budaya untuk merawat pasien diabetes. West J Med 1997; 167:138-44.
25.Tim Terpadu Evaluasi Diabetes Care. Terpaduperawatan untuk diabetes:
klinis, psikososial, dan ekonomi evaluasi. Br Med J 1994; 308:1208-12.
26.Bowyer NK. Sebuah tim pendekatan utama perawatan ke pencegahan
komplikasi okular diabetes: a program pemeriksaan. J Am Assoc 1997
Optom; 68:233-42.
27.Chicoye L, CR Roethel, MH Hatch, Wesolowski W.Diabetes perawatan
manajemen: pendekatan managed care.West J Med 1998; 97:32-4.
28.DCCT Research Group. Pengaruh perawatan intensifdiabetes pada
pengembangan dan perkembanganjangka panjang komplikasi pada diabetes
tergantung insulinmellitus. N ENGL J Med 1993; 329:977-86.
29.United Kingdom Kelompok Studi Calon Diabetes.Intensif kontrol glukosa
darah dengan sulfonilurea atau insulin dibandingkan dengan perlakuan
konvensional dan risikokomplikasi pada pasien dengan diabetes tipe
2(UKPDS 33). Lancet 1998; 352:837-53
30.Litzelman DK, CW Slemenda, Langefeld CD, et al.Penurunan klinis
kelainan ekstremitas lebih rendah dipasien dengan insulin-dependent
 diabetes mellitus-non.Sebuah uji coba terkontrol secara acak. Ann Intern
Med1993; 119:36-41.
31.DeBusk RF. MULTIFIT: suatu pendekatan baru terhadap faktor risiko
modifikasi. Cardiol Clin 1996; 14:143-57.
32.Bogden PE, LM Koontz, P Williamson, Abbott RD. Thedokter dan tim
apoteker. Sebuah pendekatan yang efektifuntuk pengurangankolesterol. J
Gen Intern Med1997; 12:158-64.
33.Hill MN, DM Becker. Peran perawat dan kesehatanpekerja di promosi
kesehatan jantung. Am J MedSci 1995; 310 (suppl 1): S123-6.
34.J. Gerber Pelaksana program jaminan mutumultigroup praktek untuk
mengobati hiperkolesterolemiapada pasien dengan penyakit arteri
koroner. AmJ Cardiol1997; 80 (8B): 57H-61H.
35.Carter BL, Barnette DJ, Chrischilles E, Mazzotti GJ,Asali zj. Evaluasi
pasien hipertensi setelah perawatandisediakan oleh apoteker komunitas di
lokasi pedesaan.Farmakoterapi 1997; 17:1274-85.
36.Shaffer Wexler J LF,. Mengurangi-density lowkadar kolesterol dalam
sebuah sistem perawatan rawat jalan. LengkungIntern Med 1995; 155:2330-
5.
37.Harris DE, Rekam NB, GW Gipson, TA Pearson. Lipidmenurunkan di
klinik multidisiplin dibandingkan dengandokter utama manajemen. Am J
Cardiol1998; 81:929-33.
38.MK Davis. Sebuah program penurunan berat badan yang komprehensif
untuktentara. Mil Med 1996; 161:84-8.
39.Greineder DK, Loane KC, Taman P. Pengurangan sumber dayapemanfaatan
oleh program outreach asma. Arch PediatrAdolesc Med 1995; 149:415-20.
40.Stout JW, LC Putih, Rogers LT, et al. The AsmaOutreach Proyek:
pendekatan yang menjanjikan untuk komprehensifasma manajemen. J Asma
1998; 35:119-27.
41.Wilson SR, Scamagas P, Grado J, et al. The FresnoAsma Proyek: sebuah
model intervensi untuk mengontrol asmadi multietnis, berpenghasilan
rendah, dalam masyarakat kota.Kesehatan Parit Educ 1998; 25:79-98.
42.Betz CL, Raynor O, Turman J. Penggunaan suatu interdisiplinertim untuk
instruksi klinis. Perawat 1998 Educ; 23:32-7.
43.Peters AL, MB Davidson. Penerapan suatu diabetesdikelola program
perawatan: kelayakan dari penggunaan perawatdan sistem komputer untuk
menyediakan perawatan yang efektif.Diabetes Care 1998; 21:1037-43.
44.Ginsberg BH, MH Tan, R Mazze, Bergelson A. Bertahapmanajemen
diabetes: komputerisasi keadaan penyakitpengelolaan program. Med J Syst
1998; 22:77-87.
45.Herman WH, RC Eastman. Efek pengobatanmengenai biaya langsung
diabetes. Diabetes Care 1998; 21(Suppl 3): C19-24.
46.Frykberg RG. Tim pendekatan terhadap ekstremitas bawahpencegahan
amputasi pada diabetes. J Am Med PodiatrAssoc 1997; 87:305-12.
47.Levin ME. Kaki lesi pada pasien dengan diabetes mellitus.Clin Metab
Endocrinol Utara Am 1996; 25:447-62.
48.Testa MA, DC Simonson. Kesehatan manfaat ekonomidan kualitas hidup
selama kontrol glikemik ditingkatkan dalampasien dengan diabetes mellitus
tipe 2. JAMA1998; 280:1490-6.
49.DCCT Research Group. Kontrol Diabetes danKomplikasi Trial: perspektif
koordinator sidang.Diabetes Educ 1989; 15:236-41.
50.DCCT Research Group. Peran koordinator sidangdi Control Trial Diabetes
dan Komplikasi.Diabetes Educ 1993; 19:509-12.
51.DCCT Research Group. Peran diperluas dariahli diet di Control Diabetes
dan KomplikasiTrial. J Am Diet Assoc 1993; 93:758-67.
52.DCCT Research Group. Pelaksanaan pengobatanprotokol DCCT. Diabetes
Care 1995; 18:361-75.
53.Kontrol Diabetes dan Komplikasi Trial / Epidemiologi Diabetes dan
IntervensiKomplikasi Research Group. Retinopati dannefropati pada pasien
dengan diabetes tipe 1 empattahun setelah percobaan terapi intensif. N Eng J
Med2000; 342:381-9.
54.United Kingdom Kelompok Studi Calon Diabetes. United Kingdom
penelitian diabetes prospektif (UKPDS13). Relatif keberhasilan diet
dialokasikan secara acak,sulfonilurea, insulin atau metformin pada pasien
denganbaru didiagnosis-insulin dependent diabetes nondiikuti selama tiga
tahun. Br Med J 1995; 310:83-8.
55.Gilmer TP, O'Connor PJ, WG Manning, WA Rush. Thebiaya untuk rencana
kesehatan kontrol glikemik miskin. DiabetesCare 1997; 20:1847-62.
56.Hastings C. Perubahan tim multidisiplin.Perawatan Econ 1997; 15:105-8.
57.Engelgau MM, LS Geiss, DL Manninen, et al. Penggunaan layanan oleh
pasiendiabetes dalam organisasi managed care.Pengembangan sistem
surveilans diabetes. CDCDiabetes di Kelompok Kerja Managed
Care. Diabetes Care1998; 21:2062-8.
58.American Diabetes Association. Laporan gugus tugas pada saat penyerahan
diri manajemen pendidikan diabetes dan terapi gizi medis. Diabetes
Spectrum 1999; 12:44-7.
59.American Diabetes Association. American DiabetesAsosiasi rekomendasi
praktik klinis 2000.Diabetes Care 2000; 23 (suppl 1): S32-S60.
60.American Asosiasi Pendidik Diabetes. Ruang lingkuppraktek untuk pendidik
diabetes dan standarlatihan untuk pendidik diabetes. 1999 anggota
 sumberdayapanduan. Chicago, IL: American Association of
DiabetesPendidik, 1999.
61.Federasi Diabetes Internasional Konsultatif BagianPendidikan
Diabetes. Konsensus internasional standarpraktek untuk pendidikan
diabetes. Jakarta: KelasPublishing, 1997.
62.American Diabetes Association. Legislatif fact sheet:dampak dari inisiatif
legislatif diabetes. Alexandria, VA:American Diabetes Association, 1999.
63.Balanced Budget Act of 1997, S 4105.
64.Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, KesehatanAdministrasi
Pembiayaan. 42 CFR Parts 410, 414, 424,476, dan 498 (HCFA-3002-
p). Medicare program: memperluas-ed cakupan untuk diabetes rawat jalan
manajemen diripelatihan jasa. Federal Register 1999; 64:6827-52.
65.Harris KM, Cowie CC, Eastman R. Asuransi Kesehatancakupan untuk orang
dewasa dengan diabetes pada penduduk AS.Diabetes Care 1994; 17:585-91
66.Rubin RJ Dietrich KA,, AD Hawk. Klinis dan ekonomidampak
mengimplementasikan diabetes komprehensifmanajemen program dalam
perawatan dikelola. J Clin EndocrinMetab 1998; 83:2635-42.
67.Marshall CL, M Bluestein, Briere E, et al. Meningkatkanmanajemen
diabetes rawat jalan melalui kolaborasidari enam bersaing, capitated
Medicare dikelola perawatanrencana. Am J Med 2000 Qual; 15:65-71.
68.Knapp KK, FG Paavola, LL Maine, B Sorofman, PolitzerRM. Ketersediaan
penyedia perawatan primer dan apotekerdi Amerika Serikat. J Am Pharm
Assoc (Cuci)1999; 39:127-35.
69.Droza PF. Dokter Extenders meningkatkan akses layanan
kesehatan.kesehatan Prog 1992; 73 (4) :46-8.
70.Mundinger MO, RL Kane, Lenz ER, et al. Perawatan primerhasil pada
pasien yang diobati oleh para praktisi perawat ataudokter: uji coba secara
acak. JAMA 2000; 283:59-68.
71.Aubert RE, Herman WH, Waters J, et al. Perawat kasus manajemen untuk
meningkatkan kontrol glikemik pada diabetes pasien dalam sebuah
organisasi pemeliharaan kesehatan. A acak terkontrol sidang,. Ann Intern
Med 1998; 129:605-12.
72.Sikka R, Waters J, W Moore, DR Sutton, WH Herman,Aubert RE. Ginjal
penilaian praktik dan efek pengelolaan kasus perawat pemeliharaan
kesehatan organisasi pasien dengan diabetes. Diabetes Care 1999; 22:1-6.
73.Franz MJ, PL Splett, Monk A, et al. Efektivitas biaya terapi gizi medis yang
diberikan oleh ahli gizi untuk orang dengan insulin-dependent diabetes
mellitus-non. J Am Diet Assoc. 1995; 95:1018-24.
 74.Sikand G, Kashyap ML, Yang I. Kedokteran gizi terapi menurunkan
kolesterol serum dan menyimpan obat biaya pada pria dengan
hiperkolesterolemia. J Am Diet Assoc 1998; 98:889-94.
75.Pantai-senior EA, BA Kroner, CL Kelly, Trilli LE.Manajemen pasien
dengan diabetes tipe 2 apoteker di klinik perawatan primer. Ann
Pharmacother1998; 32:636-41.
76.Corkery E, C Palmer, Foley ME, CB Schechter, FrisherL, SH
Romawi. Pengaruh kesehatan masyarakat Dwibudayapekerja pada saat
penyelesaian pendidikan diabetes dalamHispanik penduduk. Diabetes Care
1997; 20:254-7.
77.KM Newton, Wagner EH, Ramsey SD, et al. gunakan itudata otomatis untuk
mengidentifikasi komplikasi dankomorbiditas diabetes: studi validasi. J
ClinEpidemiol 1999; 52:199-207.
78.Galvin LC, Baudendistel D. Manajemen kasus: sebuah
timpendekatan. Mengelola Nurs 1998; 29:28-31.
79.Bloomgarden ZT. Lebih lanjut tentang dikelola peduli. Diabetes Care1997;
20:227-31.
80.Program Pendidikan Diabetes Nasional. Prinsip panduanuntuk perawatan
diabetes untuk penyedia perawatan kesehatan dan orang-orang dengan
diabetes. Bethesda, MD: NIDDK, 1998; NIH publikasi No.98-4343.
81.Davidson JA. Pengobatan diabetes tipe 2 di Texas. Diabetes Care 1997;
20:446-451
82.Glasgow RE. Sebuah model praktis dari manajemen diabetesdan
pendidikan. Diabetes Care 1995; 18:117-26.
83.Piette JD, McPhee SJ, M Weinberger, CA Mah, Kraemer FB. Penggunaan
manajemen penyakit telepon otomatis panggilan dalam sampel beragam
etnis berpenghasilan rendah pasien dengan diabetes. Diabetes Care 1999;
22:1302-9.
84.Wasson J, C Gaudette, Whaley F, Sauvigne A Baribeau P,, Welch
HG. Telepon perawatan sebagai pengganti rutin klinik tindak lanjut. JAMA
1992; 267:1788-93.

Saran Kutipan:
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. Tim Perawatan: Seumur Hidup
Komprehensif Manajemen untuk Diabetes. Atlanta, Georgia: US Departemen
Kesehatan dan Human Services, Pelayanan Kesehatan Masyarakat, Pusat
Pengendalian Penyakit dan Pencegahan,
Pusat Nasional untuk Pencegahan Penyakit Kronis dan Promosi Kesehatan, 2001.
NDEP-36
Untuk informasi lebih lanjut hubungi: 1-800-438-5383 atau mengunjungi situs
web kami: http://ndep.nih.gov www.cdc.gov / diabetes