1. Pasien bernama Tn.

A berusia 75 tahun, masuk ke rumah sakit dengan diagnose medis cedera otak sedang suspek trauma tumpul
abdomen. Keluarga mengatakan pasien belum sadar penuh. Pasien menyebrang di jalan lalu lintas ramai, sudah di klakson, tetapi tidak
mendengar. Akhirnya pasien di tabrak sepeda motor. Pasien tidak sadar dan kemudian di bawa ke puskesmas, dari puskesmas di rujuk ke
rumah sakit. Sampai di rumah sakit dalam keadaan muntah, pusing, hematom di kepala dengan diameter 6 cm, luka di kaki kanan sudah
di jahit, bahu kanan hematom, pergelanagan tangan kiri hematom, GCS 12, TD 130/80 mmHg, N 88x/menit, RR 20x/menit, T 36,5C.
pasien punya riwayat hipertensi tetapi sudah lama tidak di control.
Pasien selalu berjalan-jalan, perokok berat, minum kopi 2 gelas/hari, tidak pernah membeli obat bebas atau minum tidak pernah sakit.

Sebelum sakit makan 2 kali sehari nasi, lauk ikan, sayuran, minum 1000cc/hari. Saat sakit diet bubur halus, tetapi tidak dimakan sama
sekali. Reflex menelan (+), tetapi setiap makan di semburkan.

Selama sakit pasien hanya bedrest total, skala ketergantungan 4 sebelum sakit BAB dan BAK tidak diketahui karena pasien selalu
berjalan-jalan, saat ini pasien masih belum BAB. BAK melalui kateter produksi urine 250cc kemerahan. Hasil pemeriksaaan fisik
didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran menurun, GCS 12, kurang kooperatif.

Bentuk dada elips, gerakan dada simetris, kurang adekuat, suara nafas vesikuler, jejas tidak ada .
abdomen : soepel, agak kembung, tidak ada jejas, bising usus 5x/m nada rendah, tipertimpani, distensi vesika urinaria tidak ada.

Tulang belakang tidak ada jejas , luka lecet pada bokong kanan diameter 2 cm,
ektremitas : atas kanan : jejas(+), hematom pada bahu , edema pada siku, jari-jari lengkap dan utuh. Atas kiri : pergelangan tangan
hematom, tidak ada edema, jari-jari lengkap dan utuh. Bawah kanan: terdapat jahitan 2, luka bersih dan kering . bawah kiri terpasang
infus, jejas tidak ada, kekuatan otot 5, refleks platella(+), CRT 3 detik.
1.Pengkajian
a) Identitas klien/pasien
Nama : Tn. A
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa Medis : Cedera otak sedang suspek trauma tumpul abdomen.

b) Status kesehatan saat ini

- Keluhan utama: keluarga pasien mengatakan pasien belum sadar penuh.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke rumah sakit dengan diagnose medis cedera otak sedang suspek trauma tumpul abdomen. Keluarga
mengatakan pasien belum sadar penuh. Pasien menyebrang di jalan lalu lintas ramai, sudah di klakson, tetapi tidak mendengar.
Akhirnya pasien di tabrak sepeda motor. Pasien tidak sadar dan kemudian di bawa ke puskesmas, dari puskesmas di rujuk ke
rumah sakit. Sampai di rumah sakit dalam keadaan muntah, pusing, hematom di kepala dengan diameter 6 cm, luka di kaki kanan
sudah di jahit, bahu kanan hematom, pergelanagan tangan kiri hematom, GCS 12, TD 130/80 mmHg, N 88x/menit, RR 20x/menit,
T 36,5C.

d) Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien punya riwayat hipertensi tapi sudah lama tidak dikontrol

e) Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada

f) Pemeriksaan fisik
- Ttv :
TD :130/80 mmHg
N : 88 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,5 C
- Hematom di kepala dengan diameter 6 cm
 - Luka dikaki kanan sudah dijahit
- Bahu kanan, pergelangan tangan kiri hematom
- Keadaan Umum pasien sedang
- Kesadaran menurun dengan GCS 12
- Kurang kooperatif
- Bentuk dada elips, gerakan dada simetris, kurang adekuat, suara nafas vesikuler, jejas tidak ada .
- abdomen : soepel, agak kembung, tidak ada jejas, bising usus 5x/m nada rendah, tipertimpani, distensi vesika urinaria tidak ada.
- Tulang belakang tidak ada jejas , luka lecet pada bokong kanan diameter 2 cm,
- ektremitas : atas kanan : jejas(+), hematom pada bahu , edema pada siku, jari-jari lengkap dan utuh. Atas kiri : pergelangan
tangan hematom, tidak ada edema, jari-jari lengkap dan utuh. Bawah kanan: terdapat jahitan 2, luka bersih dan kering . bawah
kiri terpasang infus, jejas tidak ada, kekuatan otot 5, refleks platella(+), CRT 3 detik.
- Skala ketergantungan 4

g) Pola kebiasaan (Nutrisi, eliminsi ,hygiene, istirahat tidur, aktivitas ,dan latihan)
- Pola nutrisi : sebelum sakit (Sebelum sakit makan 2 kali sehari nasi, lauk ikan,
sayuran, minum 1000cc/hari
Saat sakit (Saat sakit diet bubur halus, tetapi tidak dimakan sama sekali. Reflex menelan (+), tetapi setiap makan di semburkan)

- Pola eliminasi : sebelum sakit (BAB dan BAK tidak diketahui karena pasien selalu
berjalan-jalan),
saat ini pasien masih belum BAB. BAK melalui kateter produksi urine 250cc kemerahan

- Pola aktivitas : Sebelum sakit(Pasien selalu berjalan-jalan, perokok berat, minum kopi 2 gelas/hari, tidak pernah membeli obat
bebas atau minum tidakpernah sakit.
Selama sakit(pasien hanya bedrest total).
Analisa Data

NO Symtom Etiologi Promblem

1 DS : Edema serebral Perubahan perfusi
Keluarga pasien mengatakan pasien jaringan serebral
belum sadar penuh.

DO :
- Keadaan umum sedang
- Pasien pusing
- Hematom di kepala 6 cm
- GCS 12
TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 20X/menit
- T : 36,5C
- CRT: 3 detik
- Pergelangan tangan hematom

2 DS : Intake yang tidak adekuat Resiko perubahan

Sebelum sakit makan 2x sehari nasi, nutrisi kurang dari
lauk ikan sayuran minum kebutuhan tubuh
1000cc/hari

DO :
- Paien diet bubur halus tapi tidak
di makan sama sekali
- Reflek makan (+)
- Selalu di semburkan di setiap
makan
3 DS : penurunan perfusi Gangguan integritas
Selama sakit pasien hanya bedrest jaringan Edema kulit
total

DO :
- Keadaan umum sedang
- Luka lecet pada bokong
kanan diameter 2 cm
- Jejas (+)
- Edema siku kanan
- Terdapat 2 jahitan bawah
kanan

Intervensi

NO Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubugan
dengan edema serebral.
Setelah dilakukan 1) Pantau atau catat status 1. Mengetahui kecendrungan
perawatan 2x24 jam neurologi sesering mungkin tingkat kesadaran dan
menunjukkan status dan bandingkan dengan potensial peningkatan TIK
sirkulasi dan perfusi keadaan normalnya atau dan mengetahui lokasi , luas,
cerebral membaik. standar dan kemajuan atau resolusi
kerusakan SSP. Dapat
KH: 2) Adanya hipertensi atau menunjukkan TIA yang
- Keadaan umum baik hipotensi, bandingkan tekanan merupakan tanda terjadi
- Pasien rileks darah yang terbaca pada kedua trombosi CVS baru.
- Hematom di kepala lengan
teratasi
- GCS 12-15 3) Frekuensi dan Iram jantung :
auskultasi adanya mur-mur .
4) Evaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk,kesamaan,dan
reaksinya terhadap cahaya.
2. Hipertensi atau hipotensi
postural dapat menjadi factor
pencetus. Hipotensi dapat
terjadi karena syok( kolpas
sirkulasi vaskuler).
Peningkatan TIK dapat
terjadi(karena edema adanya
formasi bekuan darah).
Tersumbatnya arteri subklavia
dapat di nyatakan dengan
adanya perbedaan pada
kedua lengan.
3. Ketidak teraturan pernafasan
dapat memberikan gambaran
lokasi kerusakanserebral atau
peningkatan TIK dan
kebutuhan untuk intervensi
selanjutnya termaksuk
kemungkinan perlunya
dukungan terhadap
pernafasan .
4. Reaksi pupil di atur oleh saraf
karnia okulomotor(III)
berguna dalam dalam
menentukan apakah batang
otak tersebut masih baik
.ukuran dan kesamaan pupil
di tentukan oleh
keseimbangan antara
persarafan simpatis dan

2 Resiko perubahan nutrisi Resiko perubahan nutrisi 1. Kaji status nutrisi secara
kurang dari kebutuhan kurang dari kebutuhan kontinu, selama perawatan
tubuh berhubungan dengan tubuh setiap hari
Intake yang tidak adekuat 2. Dokumentasi masukan oral
selama 24 jam, riwayat penyakit
makanan dan jumlah kalori
dengan tepat.
3. Beri waktu mengunyah,
menelan, melembutkan
makanan; beri sosialisasi dan
bantuan makan
sesuaimindikasi.
4. Berikan makanan sedikitb tapi
sering
3 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Ubah posisi sering di tempat
berhubungan dengan keperawatan 2x 24 jam tidur atau kursi, bantu latihan
penurunan perfusi jaringan diharapkan gangguan rentang gerak pasif atau aktif
integritas kulit teratasi. 2. Berikan perawatan kulit sering
edema
meminimalkan dengan
KH: kelembaban atau ekresi.
- Keadaan umum baik 3. Hindari obat intramuskuler
- Luka lecet pada 4. Berikan tekanan alternative
bokong kanan atau kasur atau kulit domba,
sembuh perlindungan siku atau tumit
- Jejas (-)
parasimpatis yang
mempersarafiny. Respon
terhadap reflek cahaya
mengkombinasikan fungsi
dari saraf kralnial optikus (II)
dan saraf karnial okulomotor
(III).
1. Memberika kesempatan
untuk mengobservasi
penyimpangan dari normal .
2. Mengindentifikasi
ketidakseimbangan antara
perkiraan kebutuhan nutrisi
dan kebutuhan aktual.
3. Pasien perlu dorongan atau
bantuan untuk menghadapi
masalah dasar seperti
anoreksia, kelelahan,
kelelahan otot.
4. Meningkatkan hasrat pada
makanan dan jumlah
masukan
1. Memperbaki sirkulasi atau
menurunkan waktu satu area
yang mengganggu aliran
darah
2. Terlalu sering atau lembab
merusak kulit dan
mempercepat kerusakan
3. Edema interstisial dan
gangguan sirkulasi
memperlembab absorpsi obat
dan predisposisi untuk
- Tidak terjadi lagi kerusakan kulit atau
Edema siku kanan terjadinya infeksi.
- Tidak hematom di 4. Menurunkan tekanan pada
Pergelangan tangan kulit, dapat memperbaiki,
sirkulasi.
 Implementasi dan evaluasi
No Diagnosa
1 Perubahan perfusi jaringan
serebral berhubugan dengan
edema serebral.
2 Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
Waktu/tanggal Implementasi
1. memantau atau catat status
neurologi sesering mungkin
dan bandingkan dengan
keadaan normalnya atau
standar
2. Memantau adanya hipertensi
atau hipotensi, bandingkan
tekanan darah yang terbaca
pada kedua lengan
3. menentukan Frekuensi dan
Iram jantung : auskultasi
adanya mur-mur .
4. mengevaluasi pupil, catat
ukuran, bentuk,kesamaan,dan
reaksinya terhadap cahaya.
1. mengkaji status nutrisi secara
kontinu, selama perawatan
setiap hari
2. mendokumentasi masukan oral
selama 24 jam, riwayat
penyakit makanan dan jumlah
kalori dengan tepat.
3. menberi waktu mengunyah,
menelan, melembutkan
makanan; beri sosialisasi dan
bantuan makan
Evaluasi
S: Keluarga pasien mengatakan pasien
sudah sadarkan diri
O:
status neurologis sudah mulai
normal
pasien tidak mengalami hipertensi
irama jantung normal
pupil normal(isokor)
GCS : 12
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi di lanjutkan
S:
Pasien mengatakan sudah mau makan
sedikit
O: pasien menghabiskan porsi
Pasien tanpak saat makan mengunyah
makanan lama
Pasien tanpak makannya sering
walaupun sedikit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
 sesuaimindikasi.
4. memberikan makanan sedikit
tapi sering
3 Gangguan integritas kulit 1. mengubah posisi sering di
berhubungan dengan tempat tidur, membantu latihan
penurunan perfusi jaringan rentang gerak pasif atau aktif
edema 2. memberikan perawatan kulit
sering meminimalkan dengan
kelembaban atau ekresi.
3. menghindari obat intramuskuler
4. memberikan tekanan alternative
kasur, perlindungan siku atau
tumit
S: keluarga mengatakan pasien masih di
tempat tidur belum bisa melakukan
aktivitas di luar tempat tidur
O:
tanpak pasien selalu mengubah
posisis di tempat tidur kekanan dan
ke kiri
tanpak keluarga melakukan
perawatan kulit pada pasien
tanpak pasien tidur di atas kasur
yang lembut
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
 Emplementasi dan evaluasi

No Diagnose Waktu/tanggal Implementasi Evaluasi

1 Perubahan perfusi 1. memantau atau catat status
jaringan serebral neurologi sesering mungkin dan
berhubugan dengan bandingkan dengan keadaan
edema serebral. normalnya atau standar
2. Memantau adanya hipertensi atau
hipotensi, bandingkan tekanan
darah yang terbaca pada kedua
lengan
3. menentukan Frekuensi dan Iram
jantung : auskultasi adanya mur-
mur .
4. mengevaluasi pupil, catat ukuran,
bentuk,kesamaan,dan reaksinya
S: Keluarga pasien mengatakan pasien sudah
sadar penuh.
O:
- Keadaan umum baik
- pasien tidak mengalami hipertensi
- GCS 15
- irama jantung normal
- pupil mata normal
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi di hentikan
 terhadap cahaya.
2 Resiko perubahan 1. mengkaji status nutrisi secara
nutrisi kurang dari kontinu, selama perawatan setiap
kebutuhan tubuh hari
berhubungan dengan 2. mendokumentasi masukan oral
selama 24 jam, riwayat penyakit
intake yang tidak
adekuat makanan dan jumlah kalori dengan
tepat.
3. memberi waktu mengunyah,
menelan, melembutkan makanan;
beri sosialisasi dan bantuan makan
sesuaimindikasi.
4. memberikan makanan sedikit tapi
sering
3 Gangguan integritas 1. mengubah posisi sering di tempat
kulit berhubungan tidur,membantu latihan rentang
dengan perubahan gerak pasif atau aktif
perfusi jaringan edema 2. memberikan perawatan kulit sering
meminimalkan dengan kelembaban
atau ekresi.
3. menghindari obat intramuskuler
4. memberikan tekanan alternative
kasur, perlindungan siku atau tumit
S:
Pasien mengatakan sudah menghabiskan
makanan 1 porsi
O:
Tanpak pasien menghabiskan 1 porsi makanan
yang di berikan
Tidak ada riwayat penyakit makanan
Tanpak pasien mengunyah makanan dalam
waktu yang lama
Tanpak pasien makan sedikit tapi sering
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan
S: pasien mengatakan sudah bisa berpindah
dari tempat tidur
O:
tanpak pasien berpindah dari tempat
tidunya
tanpak luka pasien sudah sembuh
sebagian besar
pasien tidur di tempat tidur yang kasurnya
busa.
A: Masalah sudah teratasi
P: Intervensi dihentikan