Nomor : 2 / RS.

MP / II / 2015
Perihal : Permohonan Izin

Kepada Yth,
Dekan Fakultas Keperawatan UNPAD
Bandung - Jawa Barat

Dalam rangka akan diadakannya seminar Keperawatan dengan tema Patient Safety di Rumah Sakit
Umum Mitra Plumbon Cirebon. Kami bermaksud memohon kepada Dekan Fakultas Keperawatan
UNPAD untuk dapat memberikan izin kepada Ibu Dr. F. Sri Susilaningsih, MN untuk dapat menjadi
pembicara dalam acara seminar kami tersebut.

Adapun pelaksanaan acara tersebut di adakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 24 Oktober 2015

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Ruang Auditorium Iskarno Lt. 2 RS Mitra Plumbon Cirebon
Pembicara : 1. Prof. Dr. JB. Suparyatmo, dr., SpPK(K)
2. Dr. F. Sri Susilaningsih, MN
Materi Acara : Interprofessional Teamwork to Improve Patient Safety

Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami permohonan ini dapat terealisasi
sehingga acara kami dapat berjalan dengan lancer. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Cirebon, 16 Oktober 2015
Rumah Sakit Umum Mitra Plumbon

dr. Herry Septijanto, M.kes

Direktur