LAPORAN BIMBINGAN KHUSUS

STEMCELL (SEL PUNCA EMBRIONIK)

1. Ilhamuddin
2. M. Iskandar
3. Iskandar
4. Maizal Nudin
5. Mukhlis
6. M. Reza
7. Junaidi Putra
8. Said Muzahar
9. Laura Vasha Zulkalidar
10. Yunika Hidayatul Mastura
11. Suci Widiastuti
12. Ira Anggraini
13. Andri gustina
14. Ika Mauliana
15. Kusuma Rezeky Rumahorbo

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ABULYATAMA
2012
PENDAHULUAN

Pada dekade terakhir perhatian dan penelitian dalam bidang sel punca (stem cells) mengalami
kemajuan yang amat pesat. Para peneliti menggunakan sel punca untuk mengetahui dan
mempelajari proses pertumbuhan dan perkembangan jaringan tubuh manusia serta patogenesis
penyakit-penyakit yang diderita. Disamping itu penggunaan sel punca dalam perngobatan
penyakit-penyakit yang sudah tidak mungkin untuk diobati lagi baik secara konservatif maupun
operatif khususnya penyakit degeneratif maupun kelainan lainnya seperti trauma, keganasan dan
sebagainya juga meningkat pesat. Dalam bidang farmakologi para peneliti juga menggunakan sel
punca untuk menguji obat-obat baru. Tentu saja penggunaan sel punca dalam bidang penelitian
dan pengobatan penyakit ini tidak terlepas dari potensi nilai bisnis yang akan diraih manakala
sel punca ini sudah dapat digunakan untuk mengobati penyakit-penyakit atau kelainan-kelainan
pada manusia.
Penggunaan dan pengembangan sel punca dalam bidang penelitian dan aplikasinya diklinik
dalam rangka mengobati penyakit tidak terlepas dari masalah etik yang mungkin
membayanginya, khususnya penggunaan dan pemanfaatan sel punca yang berasal dari embrio
(embryonic stem cells). Tanggal 12 Pebruari 2004 sejumlah peneliti di Korea telah
mengumumkan pembuatan stem cell manusia pertama dengan cara transplantasi sel somatik.
Walaupun pernyataan ini kemudian ditarik kembali dengan alasan manipulasi data atau perilaku
tidak etis para penelitinya, hal ini telah mendorong para peneliti untuk menggiatkan penelitian
sel punca dan pengkolnan embrio guna pemakaian dalam pengobatan penyakit-penyakit
degeneratif.
Uraian dibawah ini akan membahas tentang pengertian, aspek biomedik dan potensi
penggunaannya di klinik serta masalah etik yang membayanginya

A. DEFINISI
Sel Punca atau stem cell adalah sel yang tidak/belum terspesialisasi dan mempunyai
kemampuan/potensi untuk berkembang menjadi berbagai jenis sel-sel yang spesifik yang
membentuk berbagai jaringan tubuh.
 Gambar-1 Sifat/karakter sel punca yaitu differentiate dan self regenerate/renew

Sel Punca mempunyai 2 sifat yang khas yaitu

1. Differentiate yaitu kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi sel lain. Sel Punca mampu
berkembang menjadi berbagai jenis sel yang khas (spesifik) misalnya sel saraf, sel otot
jantung, sel otot rangka, sel pankreas dan lain-lain
2. Self regenerate/self renew yaitu kemampuan untuk memperbaharui atau meregenerasi
dirinya sendiri. Stem cells mampu membuat salinan sel yang persis sama dengan dirinya
melalui pembelahan sel.
Pada hari ke 3 sampai 5 embrio, yang disebut suatu blastocyst, stem cell pada perkembangan
jaringan memberi peningkatan untuk tipe-tipe sel terspesialisasi yang multipel yang membentuk
jantung, paru, kulit, dan jaringan-jaringan lain.
Stem cell tidak dapat bekerja terhadap jaringan sekitarnya untuk memompa darah melalui tubuh
(seperti sel otot jantung), tidak dapat membawa molekul-molekul oksigen melalui aliran darah
(seperti sel darah merah); dan tidak dapat melepaskan sinyal-sinyal elektrokimia ke sel-sel
lain yang mentolerir tubuh untuk bergerak atau berbicara (seperti sel saraf). Stem cell tidak
di khususkan untuk membentuk sel-sel terspesialisasi, termasuk sel otot jantung, sel darah, atau
sel saraf.
Stem cell mempunyai kemampuan untuk membelah dan memperbaharui diri mereka sendiri
untuk periode yang panjang. Berbeda dengan sel otot, sel darah, atau sel saraf dimana tidak
secara normal mereplikasi diri mereka sendiri, stem cell dapat berreplikasi berulang kali yang
disebut sebagai proliferasi.
Stem cell dapat membentuk sel-sel matang tertentu, dan proses ini disebut diferensiasi. Sinyal-
sinyal dari dalam dan luar sel dapat memicu diferensiasi stem cell. Sinyal intenal dikendalikan
oleh gen-gen , dan membawa instruksi-instruksi yang mengkode semua struktur-struktur dan
fungsi-fungsi dari sel . Sinyal eksternal untuk diferensiasi sel mencakup bahan-bahan kimia yang
disekresikan oleh sel-sel lain, kontak fisik dengan sel-sel berdekatan, dan molekul-molekul
tertentu pada lingkungan mikro.
Stem cell dewasa secara tipikal menimbulkan tipe-tipe sel dari jaringan dimana mereka berada.
Suatu stem cell dewasa pembentuk darah pada sumsum tulang, secara normal membentuk
banyak tipe dari sel-sel darah seperti misalnya sel darah merah, sel darah putih dan platelet. 4
Berdasarkan pada kemampuannya untuk berdifferensiasi sel punca dikelompokkan menjadi :

1.Totipoten yaitu sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi semua jenis sel. Yang termasuk
dalam sel punca totipoten adalah zigot dan morula. Sel-sel ini merupakan sel embrionik awal
yang mempunyai kemampuan untuk membentuk berbagai jenis sel termasuk sel-sel yang
menyusun plasenta dan tali pusat. Karenanya sel punca kelompok ini mempunyai kemampuan
untuk membentuk satu individu yang utuh.

2.Pluripoten yaitu sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi 3 lapisan germinal (ektoderm,
mesoderm, dan endoderm) tetapi tidak dapat menjadi jaringan ekstraembrionik seperti plasenta
dan tali pusat. Yang termasuk sel punca pluripoten adalah sel punca embrionik (embryonic stem
cells).
Gambar-2 Sel Punca totipoten dan pluripoten

3 Multipoten yaitu sel punca yang dapat berdifferensiasi menjadi berbagai jenis sel
misalnya sel punca hemopoetik (hemopoetic stem cells) yang terdapat pada sumsum
tulang yang mempunyai kemampuan untuk berdifferensiasi menjadi berbagai jenis sel
yang terdapat di dalam darah seperti eritrosit, lekosit dan trombosit. Contoh lainnya
adalah sel punca saraf (neural stem cells) yang mempunyai kemampuan berdifferensiasi
menjadi sel saraf dan sel glia.
4. Unipotent yaitu sel punca yang hanya dapat berdifferensiasi menjadi 1 jenis sel. Berbeda
dengan non sel punca, sel punca mempunyai sifat masih dapat memperbaharui atau
meregenerasi diri (self-regenerate/self renew) Contohnya erythroid progenitor cells
hanya mampu berdifferensiasi menjadi sel darah merah.
 Gambar-3 Multipotent dan unipotent stem cells pada sumsum tulang

B. Karakteristik Stem Cell

Stem cell mempunyai tiga karakteristik penting yang membedakan mereka dari tipe sel-sel lain.
a. Pertama, stem cell adalah sel-sel terspesialisasi yang memperbaharui diri mereka sendiri untuk
periode waktu yang panjang melalui pembelahan sel.
b. Kedua, dapat berproliferasi
c. Ketiga, berdiferensiasi.
Di bawah kondisi-kondisi eksperimental atau fisiologik tertentu, mereka dapat diinduksi menjadi
sel-sel dengan fungsi-fungsi spesial misalnya mengkontraksikan sel-sel dari otot jantung atau
sel-sel penghasil insulin dari pankreas.4
Ketika stem cell membelah dengan proses mitosis, beberapa sel turunannya berdiferensiasi
menjadi tipe sel spesifik. Turunan yang lain tetap sebagai stem cell. Epitel intestinal, epidermis
kulit, sistem hematopoietik dan sel-sel spermatogenik dari epitel seminiferous mempunyai
karakteristik ini.
C. ASPEK BIOMEDIK SEL PUNCA EMBRIONIK (EMBRYONIC STEM CELLS)

Sel punca embrionik (embryonic stem cells) adalah sel yang diambil dari inner cell mass (suatu
kumpulan sel yang terletak di satu sisi blastokista) embrio berumur 5 hari dan terdiri dari 100 sel.
Sel ini mempunyai sifat dapat berkembang biak secara terus menerus dalam media kultur
optimal dan dalam keadaan tertentu dapat diarahkan untuk berdifferensiasi menjadi berbagai sel
yang terdifferensiasi seperti sel jantung, sel kulit, neuron, hepatosit dan sebagainya, sehingga
dapat dipakai untuk transplantasi jaringan yang rusak.

Gambar -4 Embryonic Stem Cells

Inner cell mass ini mempunyai kemampuan untuk menjadi berbagai jaringan embrio dan tubuh
kecuali membentuk plasenta. Inner cell mass ini disebut sel pluripotent karena dapat berkembang
lebih lanjut menjadi berbagai jaringan dan organ tubuh. Secara alami sel pluripotent yang telah
berkembang dan melakukan spesialisasi dikenal sebagai sel multipoten dan merupakan sel punca
dewasa. Sel punca dewasa ini dapat berkembang menjadi berbagai sel dan jaringan. Tantangan
bagi peneliti sebenarnya adalah cara memanipulasi sel punca dewasa ini sehingga berkembang
menjadi sel atau produk yang diinginkan yang dapat digunakan untuk pengobatan.
Sel punca embrionik (Embryonic Stem Cell) mempunyai sifat sebagai berikut :
1. pluripoten, artinya sel punca ini mempunyai kemampuan berdifferensiasi menjadi sel-sel
yang merupakan turunan dari 3 lapis germinal, tetapi tidak dapat membentuk membran
embrio (tali pusat dan plasenta)
2. immortal artinya dapat berumur panjang sehingga dapat memperbanyak diri ratusan kali
pada media kultur. Mereka merupakan sumber sel-sel yang belum berdifferensiasi. Sel
punca embrionik dulu dipikirkan dapat memperbanyak diri sendiri secara tak terbatas,
tetapi kini diketahui bahwa usia dan perbanyakan diri sendiri sel-sel stem juga ada
batasnya. Hal ini disebabkan karena terjadinya mutasi pada gen-gen pada sel stem yang
diakibatkan karena pengaruh nutrisi dalam medium kultur.
3. mempunyai karyotipe yang normal
4. dapat bersifat tumorigenik artinya setiap kontaminasi dengan sel yang tak berdifferensiasi
dapat menimbulkan kanker
5. selalu bersifat allogenik sehingga berpotensi menimbulkan terjadinya rejeksi imunitas.
Untuk mencegah terjadinya reaksi penolakan jaringan dapat digunakan metoda somatic
cell nuclear transfer atau terapi kloning.
 Gambar-5 Metoda Somatic Cell Nuclear Transfer

Therapeutic cloning atau disebut Somatic Cell Nuclear Transfer (SCNT) adalah suatu teknik
yang bertujuan untuk menghindari resiko penolakan atau rejeksi. Pada teknik ini inti sel telur
donor dikeluarkan dan diganti dengan inti sel resipien. Sel yang telah dimanipulasi ini kemudian
akan membelah diri dan setelah menjadi blastokista maka inner cell massnya akan diambil
sebagai embryonic stem cells. Stem cells ini kemudian akan dimasukkan kembali kedalam tubuh
resipien dan stem cells ini kemudian akan berdifferensiasi menjadi sel organ (sel beta pankreas,
sel otot jantung dan lain-lain). Tanpa reaksi penolakan karena sel tersebut mengandung materi
genetik resipien.
 Gambar-6 Terapi Kloning (Therapeutic Cloning)

D. APLIKASI / PENGGUNAAN KULTUR STEM CELLS

Stem cells dapat digunakan untuk keperluan baik dalam bidang riset maupun pengobatan.
Adapun penggunaan kultur stem cells adalah sebagai berikut :
1. Terapi gen
Stem cells khususnya hematopoetic stem cells digunakan sebagai pembawa transgen
kedalam tubuh pasien dan selanjutnya dilacak apakah jejaknya apakah stem cells ini
berhasil mengekspresikan gen tertentu dalam tubuh pasien. Adanya sifat self renewing
pada stem cell menyebabkan pemberian stem cells yang mengandung transgen tidak
perlu dilakukan berulang-ulang. Selain itu hematopoetic stem cells juga dapat
berdifferensiasi menjadi bermacam-macam sel sehingga transgen tersebut dapat menetap
diberbagai macam sel.
2. Penelitian untuk mempelajari proses-proses biologis yang terjadi pada organisma
termasuk perkembangan organisma dan perkembangan kanker
 3. Penelitian untuk menemukan dan mengembangkan obat-obat baru terutama untuk
mengetahui efek obat terhadap berbagai jaringan
4. Terapi sel (cell based therapy)
Stem cell dapat hidup diluar tubuh manusia, misalnya di cawan Petri. Sifat ini dapat
digunakan untuk melakukan manipulasi pada stem cells yang akan ditransplantasikan ke
dalam organ tubuh untuk menangani penyakit-penyakit tertentu tanpa mengganggu organ
tubuh.

Gambar-7 Berbagai peran Stem Cells

E. PENGGUNAAN STEM CELLS DALAM PENGOBATAN PENYAKIT

Para ahli saat ini sedang giat melakukan berbagai penelitian untuk menggunakan stem cell dalam
mengobati berbagai penyakit. Penggunaan stem cells untuk mengobati penyakit dikenal sebagai
Cell Based Therapy. Prinsip terapi adalah dengan melakukan transplantasi stem cells pada
organ yang rusak. Tujuan dari transplantasi stem cells ini adalah :
1. Mendapatkan pertumbuhan dan perkembangan sel-sel baru yang sehat pada jaringan atau
organ tubuh pasien
2. Menggantikan sel-sel spesifik yang rusak akibat penyakit atau cidera tertentu dengan sel-sel
baru yang ditranspalantasikan.
Sel stem embryonic sangat plastik dan mempunyai kemampuan untuk dikembangkan menjadi
berbagai macam jaringan sel seperti neuron, kardiomiosit, osteoblast, fibroblast, sel-sel darah
dan sebagainya, sehingga dapat dipakai untuk menggantikan jaringan yang rusak. Sel stem
dewasa juga dapat digunakan untuk mengobati berbagai penyakit degeneratif, tetapi kemampuan
plastisitasnya sudah berkurang. Keuntungan dari penggunaan sel stem dewasa yaitu tidak atau
kurang menimbulkan masalah dan kontroversi etika.

E.1 Penggunaan sel punca embrionik untuk mengobati cidera pada medula spinalis (spinal
cord)
Cidera pada medula spinalis disertai demielinisasi menyebabkan hilangnya fungsi neuron. Sel
punca dapat mengembalikan fungsi yang hilang dengan cara melakukan remielinisasi .
Percobaan dengan sel punca embrionik tikus dapat menghasilkan oligodendrosit yang kemudian
dapat menyebabkan remielinisasi akson yang rusak

E.2 Penggunaan sel punca pada penyakit stroke

Pada penyakit stroke dicoba untuk menggunakan sel punca mesenkim (mesenchymal stem cells
(MSC) dari sumsum tulang autolog. Penelitian ini didasarkan pada hasil penelitian yang telah
dilakukan sebelumnya. Mesenchymal stem cells diperoleh dari aspirasi sumsum tulang. Setelah
disuntikkan perifer MSC akan melintas sawar darah otak pada daerah otak yang rusak.
Pemberian MSC intravenous akan mengurangi terjadinya apoptosis dan menyebabkan proliferasi
sel endogen setelah terjadinya stroke

E.3 Penggunaan sel punca pada infark miokardium

Bartinek telah melakukan intracoronary infusion bone marrow stem cells otolog pada 22 pasien
dengan AMI dan mendapatkan hasil yang baik. Penelitian terkini menunjukkan bukti awal
bahwa adult stem cells dan embryonic stem cells dapat menggantikan sel otot jantung yang rusak
dan memberikan pembuluh darah baru. Strauer et al. mencangkok mononuclear bone marrow
cell autolog ke dalam arteri yang menimbulkan infark pada saat PTCA 6 hari setelah infark
miokard. Sepuluh pasien yang diberi stem cells area infarkya menjadi lebih kecil dan indeks
volume stoke, left ventricular end systolic volume, kontraktilitas area infark dan perfusi miokard
menunjukkan perbaikan dibandingkan dengan kelompok kontrol.

F. BIOETIKA PADA PENELITIAN STEM CELLS

Manfaat yang diperoleh dari penggunaan sel punca embrionik (embryonic stem cell) dalam
bidang kedokteran amat besar, namun sumber sel punca embrionik ini merupakan masalah etika
yang perlu mendapat perhatian.
Berkembangnya penelitian stem cell dan penggunaan stem cell dalam upaya untuk mengobati
penyakit pada manusia akan mengakibatkan timbulnya masalah dalam hal etik. Hal utama terkait
dengan masalah etik adalah sumber stem cell tersebut. Berbagai masalah etika yang perlu
dipikirkan adalah
1. Apakah penelitian embrio manusia secara moral dapat dipertanggung jawabkan?
2. Apakah penelitian embrio yang menyebabkan kematian embrio merupakan pelanggaran
terhadap hak azasi manusia (HAM) dan berkurangnya penghormatan terhadap mahluk
hidup?
3. Apakah penyalah gunaan dapat diketahui dan dikendalikan?
4. Apakah penggunaan embrio sisa proses bayi tabung pada penelitian diperbolehkan?
5. Apakah penelitian khusus membuat embrio untk digunakan diperbolehkan?
Isu bioetika utama dalam penelitian dan penggunaan stem cell adalah penggunaan stem cell
embrio terutama tentang sumber sel tersebut yaitu embrio. Sumber embrio adalah hasil abortus,
zigot sisa IVF dan hasil pengklonan. Pengklonan embrio manusia untuk memperoleh stem cell
merupakan isu yang sangat menimbulkan kontroversi. Hal ini terkait dengan isu awal
kehidupan dan penghormatan terhadap kehidupan. Pengklonan embrio manusia untuk
memperoleh stem cell menimbulkan kontroversi karena berhubungan dengan pengklonan
manusia yang ditentang oleh semua agama.
Dalam proses pemanenan stem cell embrio terjadi kerusakan pada embrio dan menyebabkan
embrio tersebut mati. Adanya anggapan bahwa embrio berstatus sama dengan manusia
menyebabkan hal tersebut tidak dapat diterima
Perdebatan yang cukup ramai adalah mengenai status moral embrio, apakah embrio harus
diperlakukan sebagai manusia atau sebagai sesuatu yang berpotensi untuk menjadi manusia atau
sebagai jaringan hidup tubuh lainnya. Lebih jauh lagi apakah embrio yang berkembang dianggap
sebagai mahluk hidup.
Penggunaan stem cell yang berasal dari surplus zigot pembuatan bayi tabung sendiri. juga
menimbulkan kontroversi. Pendapat yang moderat mengatakan ketimbang surplus zigot itu
dibuang, sebaiknya dipakai saja untuk penelitian. Sebaliknya ada juga yang berpendapat bahwa
sisa itu harus dipelihara hingga zigot itu mati.
 Kesimpulan
1. Stem cell adalah sel pembangun setiap organ dan jaringan tubuh kita; merupakan sel yang

2. belum berdiferensiasi dan dengan kondisi tertentu dapat berproliferasi serta

berdiferensiasi menjadi berbagai tipe sel dengan fungsi khusus.

3. Stem cell mempunyai tiga karakteristik : memperbaharui diri sendiri (self-renewal),

proliferasi dan diferensiasi.

4. Stem cell merupakan suatu sumber yang dapat menjadi sel dan jaringan pengganti untuk
menangani penyakit-penyakit seperti penyakit Parkinson dan Alzheimer, cedera medula
spinalis, stroke, luka bakar, penyakit jantung, diabetes, osteoartritis dan artritis reumatoid.

5. Stem cell dapat dikembangkan dari berbagai sumber seperti sumsum tulang, jaringan
embrionik, cairan amniotik atau darah tali pusat.

6. Terdapat dua macam stem cell dari hewan dan manusia yaitu : embrionik stem cell dan
stem cell dewasa, dimana keduanya mempunyai karakteristik dan fungsi berbeda.

7. Tiga tipe utama dari stem cell, yaitu : totipoten, pluripoten dan multipoten.

8. Klassifikasi stem cell : somatic stem cell (adult stem cell), embryonic stem cell dan
embryonic (or fetal) germ cells.

9. Studi-studi terbaru telah mengindikasikan kemungkinan untuk mengarahkan diferensiasi

stem cell ke dalam sel-sel otot jantung atau sel-sel pankreatik penghasil insulin.
 KEPUSTAKAAN

1. McNeish, J. (2004) Embryonic Stem Cells in Drug Discovery Nat. Rev. Drug Discov. 3,
70-80
2. Davila, J.C., Cezar, G.G., Thiede, M., Strom, S., Miki, T., Trosko J. (2004) Use and
Application of Stem Cells in Toxicology. Toxicol. Sci. 79, 214-223
3. The stem Cell- Stem cell information- The Official national Institute of Health Resource
for Stem Cell Research .
4. Anatomy 101: Stem cell-Reeve Irvine Research Center- http/
www.reeve.uci.edu/anatomy/stem cells.php.
5. Sell, S. (2004) Stem cells. Stem Cell Handbook ed. by Sell, S. 1-18.
6. FOXNews.com - New Stem-Cell Procedure Doesn't Harm Embryos, Company Claims -
Biology | Astronomy | Chemistry | Physics
7. Therapeutic use of cell nuclear replacement: Therapeutic cloning-Research in focus-
MRC (Medical Research Council)
8. For review: Floss,T., Wurst, W. (2002) Functional Genomics by Gene-trapping in ES
cells. Embryonic Stem Cells Methods and Protocols ed. by Turksen, K. 347-379
9. What are stem eclls? CSA guide to discovery http://www.csa.com/discovery
guide/stem cell//overview.php
10. Liu S, Qu Y, Stewart TJ et al. Embryonic stem cells differentiate into oligodendrocyts
and myelinated in culture and after spinal cord transplantation. PNAS 2000: 97(11):6126-
6131
11. Li Y, Chen J, Chen XG, et al. Human marrow stromal cell therapy for stroke in rat:
neurotrophins and functional recovery Neurology 2002;59:514 523
12. Zhao LR, Duan WM, Reyes M, et al. Human bone marrow stem cells exhibit neural
phenotypes and ameliorate neurological deficits after grafting into the ischemic brain of
rats. ExpNeurol 2002;174:1120)
13. Bartinek J, Vanderheyden M, Vandekerchove B et al., Intracoronary injection of CD133-
positive enriched bone marrow progenitor cells promotes cardiac recovery after recent
myocardial infarction. Circulation 2005; 112 (9 suppl): 78-83
14. Stem cells transplantation in myocard infarction: A status report- Ann Intern. Med. 2004
May: 140(9): 729-737
15. Setiawan B, Aplikasi teraupetik sel stem embrionik pada berbagai penyakit degeneratif.
Cermin Dunia Kedokteran 2006; 153: 5-8
16. Tadjudin MK, Aspek bioetika penelitin stem cell. Cermin Dunia Kedokteran 2006; 153:
9-12.
17. Kaligis RWM, Aplikasi terapi stem cell pada infark miokard akut. Cermin Dunia
Kedokteran 2006; 153: 13
18. Reksodiputro AH, Stem cell therapy in hematologic malignancies. Cermin Dunia
Kedoketran 2006; 153: 14-15
19. Setyopranoto I, Application of stem cell therapy in Parkinson Disease. Cermin Dunia
Kedokteran 2006; 153: 16
20. Islam MS, Terapi sel stem pada cedera medulla spinalis. Cermin Dunia Kedokteran
2006; 153: 17-19
21. Ibrahim N, Aplikasi terapi stem cell pada luka bakar. Cermin Dunia Kedoketran 2006;
153: 20
22. Saputra V, Dasar-dasar stem cell dan potensi apilkasinya dalam ilmu kedokteran. Cermin
Dunia Kedoketran 2006; 153: 21-25
23. Prayogo R, Wijaya MT, Kultur dan potensi stem cells dari darah tali pusat. Cermin Dunia
Kedoketran 2006; 153: 26-28