Contoh Formulir II

HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR MINUM INTERNAL

Penyelenggara Air Minum : Jumlah pelanggan :

Lokasi titik sampel : Bulan :
Kabupaten/Kota*) : Tahun :
Provinsi :

No. Parameter Satuan Hasil Pengujian Keterangan

1 2 3 4 6

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

..
Penyelenggara Air Minum

()

*) Coret yang tidak perlu

1. Kolom 2 SAB yang termasuk lain-lain (poin 5) adalah perpipaan non PDAM, hidran umum, dan kran umum
2. Kolom 3 Jumlah sampel kualitas kimia air yang diperiksa berdasarkan jenis sarana air minum/bersih dalam kurun waktu 1 tahun
3. Kolom 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16,18,20,22,24 : Jml. MS (memenuhi syarat) adalah jumlah sampel yang diperiksa dan memnuhi syarat
dalam kurun waktu 1 tahun berdasarkan jenis sarana
4. Kolom 5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25 :% sampel yang diperiksa berdasarkan jenis sarana air minum/bersih memenuhi syarat dalam kurun
waktu 1 tahun
= (Jml Sampel memenuhi syarat (MS) dalam kurun waktu 1 tahun) X 100%
Jumlah sampel yang diperiksa seluruhnya dalam kurun waktu 1 tahun
5. Air minum adalah air yang melalui proses pengolahan atau tanpa proses pengolahan yang memenuhi syarat kesehatan dan dapat
langsung diminum (Kepmenkes 907/2002)
6. Air bersih adalah air yang digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitanya memenuhi syarat kesehatan dan dapat diminum
apabila telah dimasak (Permenkes 416/1990)